房顫治療的十大誤區(qū)課件

1、房顫治療的十大誤區(qū)溫宿縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 侯淑萍昔日我工作過的地方新 病 區(qū)門急診醫(yī)技樓120急救指揮中心行政培訓(xùn)樓 16排螺旋CT 四維彩超遠(yuǎn)程會診中心自動叫號系統(tǒng)國家標(biāo)準(zhǔn)化層流手術(shù)室內(nèi)窺鏡洗消室科技興縣項目無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用硬件更新 內(nèi)涵提升 擁有優(yōu)秀的專家醫(yī)院有正高職稱專家4名副高職稱22名主治醫(yī)師40名援疆專家10名房顫目前現(xiàn)狀心房顫動是臨床最常見的心律失常之一。Framingham的研究報告提示，心房顫動人群發(fā)病率為0.5%左右，且隨年齡增長其發(fā)病率增高。60歲以上的人群中，其發(fā)病率可高達6%以上 。房顫目前現(xiàn)狀保守估計，我們大約有800萬房顫患者，而且隨著工業(yè)化和老齡化進程的加快，這個數(shù)

2、字將會不斷上升。雖然射頻消融治療心房顫動發(fā)展很快，但藥物仍是心房顫動最主要的治療手段，但遺憾的是，在心房顫動藥物治療方面仍存在很多誤區(qū)。誤區(qū)一 治療理念滯后2010年ESC房顫指南，開創(chuàng)了以降低死亡率為直接治療目標(biāo)的新時代，即從根本上逆轉(zhuǎn)房顫危害，達到“三降三升”：降低死亡率、住院率、腦卒中率；提高生活質(zhì)量、心功能及活動耐量。 誤區(qū)一 治療理念滯后房顫治療策略調(diào)整為抗凝治療、控制心室率或節(jié)律治療以及上游基質(zhì)治療 誤區(qū)一 治療理念滯后抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。由于房顫最主要的危害是血栓栓塞，特別是腦栓塞，這是房顫病人最直接的死亡原因。由于能有效降低腦卒中發(fā)生率，進而降低死亡率。誤區(qū)二

3、抗凝強度不足，華法林使用低房顫治療過程中未根據(jù)CHA2DS2評分進行危險分層，過度擔(dān)心華法林出血風(fēng)險，對于中危和高危栓塞病人，華法林使用率極低，即使使用，INR達標(biāo)率很低 。誤區(qū)二 抗凝強度不足，華法林使用低華法林可安全 用于包括90歲以上的各年齡段房顫患者，與應(yīng)用阿司匹林比其輕微出血風(fēng)險無明顯差異，顱內(nèi)出血等致命性高風(fēng)險更是相對較低。誤區(qū)三 不重視房顫的類型、心臟結(jié)構(gòu)及有無器質(zhì)性心臟病ESC2010版更新指南將房顫分為五類，即首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性和永久性房顫。在治療前要重視房顫分型，了解心臟結(jié)構(gòu)，特別是有無心臟瓣膜病、左房大小，是否合并甲狀腺功能亢進切忌未全面評

4、估前盲目進行復(fù)律或控制心室率。應(yīng)該在了解患者房顫類型和發(fā)作特點的情況下以及伴隨心臟情況，再采取不同干預(yù)措施。誤區(qū)三 不重視房顫的類型、心臟結(jié)構(gòu)及有無器質(zhì)性心臟病部分醫(yī)生在沒了解病情，沒弄清分類的情況下就盲目的復(fù)律或控制心律都是不妥的。弄清歸類，依分類,發(fā)作特點的不同，采取不同的干預(yù)措施。 誤區(qū)三 不重視房顫的類型、心臟結(jié)構(gòu)及有無器質(zhì)性心臟病誤區(qū)四 不同病人轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的獲益等同？ 心房顫動的危害已得到共識，多數(shù)情況下，這些危害只能在房顫轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時才能得到最佳的控制和糾正。證實心房顫動控制心室率的治療等于或優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)竇律的治療，但實際上，這中間存在著一定的誤區(qū)。但AFFIRM研究亞組分析表

5、明，維持竇律可能有更好的生活質(zhì)量，但目前由于抗心律失常藥物在房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律有效性不足，以及各種不良反應(yīng)，所以選擇轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的策略時應(yīng)慎重考慮 。誤區(qū)四 不同病人轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的獲益等同？ 對于陣發(fā)性房顫、不伴器質(zhì)性心臟病的房顫、對于年齡較輕患者的房顫，都應(yīng)給予積極的治療，應(yīng)當(dāng)積極用藥將之轉(zhuǎn)為竇律，并積極維持竇律。 誤區(qū)四 不同病人轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的獲益等同？ 而房顫持續(xù)時間較長、伴有明顯器質(zhì)性心臟病、年齡偏高的病人，當(dāng)其心臟已明顯存在解剖學(xué)及電學(xué)重構(gòu)時，可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強為之。誤區(qū)四 不同病人轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律的獲益等同？ 誤區(qū)五 伴或不伴心衰時房顫治

6、療未區(qū)別對待面對陣發(fā)性房顫患者無論是否合并心衰，只要心室率偏快需要藥物控制心室率時，總是首選靜推西地蘭，因為西地蘭能明顯抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)，使心室率明顯下降；而轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律時，大部分使用胺碘酮。但近年來，國際房顫的治療指南中，對于不伴心衰的陣發(fā)性房顫心室率控制的藥物治療并非這樣推薦。對不伴心衰的房顫存在快速心室率的藥物治療，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或持久性房顫，均類推薦口服受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制患者靜息或活動后的心率。對伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時可應(yīng)用這些藥物的靜脈制劑。 誤區(qū)五 伴或不伴心衰時房顫治療未區(qū)別對待對于不伴心衰的陣發(fā)性房顫，這類患者心室率控制的藥物治療洋地黃和胺碘酮僅為類

7、推薦 。誤區(qū)五 伴或不伴心衰時房顫治療未區(qū)別對待對于無器質(zhì)性心臟病，心功能正常病人，轉(zhuǎn)復(fù)房顫普羅帕酮比胺碘酮更有效。誤區(qū)五 伴或不伴心衰時房顫治療未區(qū)別對待誤區(qū)六 要心房內(nèi)無血栓且無心功能不全均行房顫復(fù)律治療一般來講持續(xù)性房顫如時間超過1年,就不適于復(fù)律治療。在臨床治療過程中,我們都有這樣的體會,隨著陣發(fā)性房顫發(fā)作時間的延長,其隨后發(fā)作時間延長,而且頻率更加速,此為房顫的“連綴現(xiàn)象”。 研究還發(fā)現(xiàn),長期房顫還可使竇房結(jié)功能受損,部分患者可發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合征,如對這類病人行房顫復(fù)律治療,可發(fā)生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。對房顫發(fā)生時間的判斷是十分重要的。 誤區(qū)六 要心房內(nèi)無血栓且無心功

8、能不全均行房顫復(fù)律治療一般認(rèn)為有下列情況之一者不宜進行房顫復(fù)律治療:左房直徑50mm；房顫心室率慢,60次/分左右心功能于級以上房顫的f波普遍導(dǎo)聯(lián)都小有血栓及甲狀腺功能亢進征象；風(fēng)濕性心臟瓣膜病史半年或有風(fēng)濕活動史,其他原因房顫病史1年；懷疑有病竇綜合征或傳導(dǎo)障礙者；有急性感染及電解質(zhì)紊亂。誤區(qū)六 要心房內(nèi)無血栓且無心功能不全均行房顫復(fù)律治療誤區(qū)七 偶發(fā)房顫長期AAD維持竇律對于發(fā)作不頻繁的房顫患者，發(fā)作后癥狀可能較重，需要短時間控制病情。長期規(guī)律地服藥預(yù)防其復(fù)發(fā)的必要性不大，長期口服類或類藥物來控制可能一年只發(fā)作幾次的房顫，得不償失，大可以犯了再治。因而可采用房顫復(fù)發(fā)后頓服藥物或靜脈給藥進行

9、轉(zhuǎn)復(fù)治療。誤區(qū)八 要重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用AAD組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無絕對禁忌。兩類不同的AAD聯(lián)合應(yīng)用時，抗心律失常的作用可疊加，且由于聯(lián)用時劑量的減少，副作用發(fā)生風(fēng)險也隨之減少， 如小劑量的洋地黃與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時可能發(fā)生的不良反應(yīng)。此外，應(yīng)用AAD治療房顫時，還要注意聯(lián)用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時，應(yīng)根據(jù)INR的測定結(jié)果，適當(dāng)減少華法林劑量。同理，地高辛與胺碘酮。誤區(qū)八 要重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用誤區(qū)九缺乏整體觀，忽略原發(fā)病房顫是一種心律失常，而非一種獨立的疾病。不同

10、的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評估患者的病情，對不同的病人，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對因和對癥的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。 治療房顫時不僅應(yīng)當(dāng)針對房顫給予治療，同時對引發(fā)房顫的可能病因也要兼治。臨床醫(yī)生治療房顫時應(yīng)注意對這些病因的兼治。臨床常見的房顫合并感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大AAD用量，副作用反而增大。 誤區(qū)九缺乏整體觀，忽略原發(fā)病誤區(qū)十 上游基質(zhì)治療未把握ESC2010房顫上游基質(zhì)治療寫入指南，對于冠心病合并房顫，應(yīng)使用他汀類藥物；合并有高血壓、心力衰竭房顫應(yīng)使用ACEI或ARB。但若無心血管病本身的適應(yīng)證，為無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性房顫，而單為預(yù)防房顫而應(yīng)用上述藥物，則起不到應(yīng)有的治療作用（c） 。在房顫的二級預(yù)防中，臨床試驗也并未證實上述藥物并能預(yù)防房顫發(fā)作，且也不必增加無謂的經(jīng)濟