塵肺病的診治演示課件

1、塵肺病的診治1塵肺病歷史我國(guó)大約4000多年前就有采礦業(yè)，我國(guó)最早醫(yī)書黃帝內(nèi)經(jīng)素問中曾記載：金石之物，其燥有毒；北宋孔平仲的談宛提到：賈谷山，采石人，石末傷肺，肺焦多死。1867年，Zenker首先提出由粉塵引起的礦工肺病是塵肺的觀點(diǎn)1870年，Visconte正式提出把采礦粉塵引起的肺病命名為矽肺 1930年，召開首次國(guó)際塵肺會(huì)議（南非）2塵肺的種類概念塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性進(jìn)行性纖維化為主的全身性疾病。也是最常見的職業(yè)性肺部疾病。塵肺以矽肺、煤工塵肺和石棉肺最為多見。職業(yè)病名單列舉了1種塵肺：矽肺、煤工塵肺、石墨肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑

2、石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺、其他。3發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要學(xué)說有粉塵顆粒的機(jī)械作業(yè)粉塵顆粒的表面活性肺泡巨噬細(xì)胞的作用人體的免疫反應(yīng)4塵肺病病理改變5678910影響因素粉塵濃度粉塵性質(zhì)顆粒大小粉塵形態(tài)接觸時(shí)間機(jī)體狀況防塵措施11臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，伴有全身癥狀。多無特異性。癥狀出現(xiàn)的早晚和程度與塵肺病的種類、病變范圍、有無并發(fā)癥有關(guān)。矽肺、煤矽肺、石棉肺呼吸系統(tǒng)癥狀如氣短、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度較其他塵肺明顯。癥狀的輕重程度與X線表現(xiàn)不一定平行，但與肺功能大致平行。體征主要來自并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有支氣管和肺部感染、肺結(jié)核、自

3、發(fā)性氣胸、肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕塵肺（Caplan綜合征）等12X線表現(xiàn)胸片的基本要求 1.包括兩側(cè)肺尖和肋膈角，胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱，肩胛骨在肺野外。 2.片號(hào)、日期及其他標(biāo)志置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見。 3.無偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物投影。肺區(qū): 肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野分為上、中、下三個(gè)肺區(qū)。1314 X線表現(xiàn)小陰影: 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾炔怀^10mm的陰影。大陰影: 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾却笥?0mm的陰影。小陰影聚集: 指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影。15小陰影形態(tài)與大小 以標(biāo)準(zhǔn)片所示為準(zhǔn)，分為圓形和不規(guī)則形兩類圓形：圓形: p：直徑最

4、大不超過1.5mm q：直徑大于1.5mm，不超過3mm r：直徑大于3mm，不超過10mm不規(guī)則形： s：寬度最大不超過1.5mm t：寬度大于1.5mm，不超過3mm u：寬度大于3mm，不超過10mm16觀察對(duì)象粉塵作業(yè)人員檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能肯定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行觀察者。根據(jù)GBZ188，觀察期為5年。17塵肺分期 X射線胸片表現(xiàn)分期 壹期塵肺 有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。 貳期塵肺 有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。18塵肺分期 叁期塵肺 有下列三種表現(xiàn)之一者

5、：a) 有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm；b) 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影； c) 有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集。19關(guān)于動(dòng)態(tài)觀察胸片 塵肺X線影像學(xué)改變是一個(gè)漸變過程，有動(dòng)態(tài)系列胸片可為診斷提供更為可靠的依據(jù)，因此規(guī)定只有一張胸片不宜做出診斷。但特殊情況下，如確有把握能夠排除其他疾病，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出診斷。2021222324252627壹 期28貳 期29叁 期30診斷原則 1.可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史 2.現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料 3.合格的后前位X線胸片 4.對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片 5.集體診斷3

6、1鑒別診斷血行播散型肺結(jié)核肺癌特發(fā)性肺纖維化結(jié)節(jié)病肺含鐵血黃素沉著癥肺泡微石癥32治療方法目前尚無特效療法基礎(chǔ)治療 營(yíng)養(yǎng) 運(yùn)動(dòng)西藥中藥肺灌洗康復(fù)33基礎(chǔ)治療營(yíng)養(yǎng)飲食 對(duì)延緩矽肺進(jìn)展,延長(zhǎng)壽命,提高生存質(zhì)量有著其積極意義。微量元素：Sc、Zn、Mn、Cu、Fe具有保護(hù)細(xì)胞生物膜、清除自由基、阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等作用。（螺旋藻）維生素：胡蘿卜素、維生素E、維生素C扶正祛邪34基礎(chǔ)治療運(yùn)動(dòng)療法依病情進(jìn)行 太極拳、 氣功、 呼吸體操、 呼吸功能鍛煉等 提高機(jī)體免疫力,增加肺活量,增強(qiáng)呼吸肌肌力。35西藥治療克矽平（P204）聚2 -乙烯吡啶氮氧化物作用機(jī)制:克矽平的NO優(yōu)先與-OH結(jié)合, 使石英不與巨

7、噬細(xì)胞發(fā)生氫鍵反應(yīng),從而保護(hù)巨噬細(xì)胞,提高巨噬細(xì)胞對(duì)矽塵毒性的抵抗力;間接增強(qiáng)肺對(duì)矽塵的廓清能力;阻斷和延緩膠原的形成。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。給藥途徑:高分子霧化吸入 低分子靜脈滴注 用法： 4%克矽平4ml，肌內(nèi)注射，每周13次，3個(gè)月為一療程；或4%克矽平48ml，霧化吸入，每日1次，每周46次，6個(gè)月為一療程。療程間隔為13月。36西藥治療磷酸哌喹（抗矽14號(hào)）作用機(jī)制:磷酸哌喹能降低肺泡巨噬細(xì)胞吞噬矽塵的能力,抑制肺泡巨噬細(xì)胞膜脂類過氧化反應(yīng),防止生物膜受損害;抑制膠原蛋白合成和膠原聚集成纖維,抑制免疫反應(yīng)。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。用法：每次0.5g，每周1次，口服。可連續(xù)用藥4

8、8個(gè)療程。主要副作用:胃腸道癥狀、竇性心動(dòng)過緩、一過性肝功能異常、皮膚色素沉著及瘙癢。結(jié)核病人慎用。37西藥治療磷酸羥基哌喹（抗矽1號(hào)）作用機(jī)制: 磷酸羥基哌喹可穩(wěn)定和保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞溶酶體膜;阻止膠原的交聯(lián)反應(yīng),抑制膠原纖維的形成。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。 用法：每次0.25g，每周12次，69個(gè)月為一療程。 主要副作用與磷酸哌喹相似。38西藥治療檸檬酸鋁作用機(jī)制: 檸檬酸鋁與矽塵表面有較強(qiáng)的親合力。能降低矽塵的細(xì)胞毒性反應(yīng),維持肺泡巨噬細(xì)胞膜的穩(wěn)定性;抑制肺泡巨噬細(xì)胞膜脂類過氧化反應(yīng)。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用用法： 40mg肌肉注射，每周2次，36個(gè)月為一療程。間隔12個(gè)月，可用藥48療

9、程。主要副作用：是肌肉注射引起硬結(jié)、局部疼痛難以耐受。39西藥治療矽寧(鹽酸替絡(luò)龍)矽寧是梯絡(luò)龍的衍生物,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明矽寧具有明顯抑制矽肺病變作用。臨床研究:臨床不良反應(yīng)較輕,對(duì)矽肺患者有阻止延緩病變進(jìn)展的作用。40西藥治療咽泰為復(fù)方色甘酸二鈉,為過敏反應(yīng)介質(zhì)阻滯劑。作用機(jī)制: 穩(wěn)定肥大細(xì)胞的細(xì)胞膜,阻止肥大細(xì)胞脫顆粒,從而抑制組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)的釋放,避免或減輕支氣管非特異性炎性反應(yīng),減輕癥狀。41西藥治療抗氧化劑能夠降低SiO2對(duì)巨噬細(xì)胞的損傷;抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng);拮抗石英細(xì)胞毒性;增強(qiáng)肺泡巨噬細(xì)胞膜、亞細(xì)胞膜的穩(wěn)定性等作用。如維生素E、維生素C等。42西藥治療N-乙酰

10、半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)可提高肺組織GSA含量,降低丙二醛(MDA)生成,使肺泡炎和肺纖維化病變減輕。NAC通過抗氧自由基,減少TGF-B產(chǎn)生,是其治療肺纖維化的機(jī)制之一。抗氧化劑是對(duì)塵肺的肺纖維化治療可供選擇的一種藥物。用法：(600mg/次,3次/d,口服)進(jìn)行6個(gè)月觀察治療。觀察其臨床癥狀減輕,活動(dòng)力增強(qiáng),血?dú)夥治?、肺功能PaO2、VC%、DLCO%等指標(biāo)均改善。43中藥治療中醫(yī)認(rèn)為塵肺的發(fā)生發(fā)展是以燥傷肺津?yàn)橄?由肺及脾,由脾及腎的慢性演變過程,形成肺、脾、腎三臟俱損,而后導(dǎo)致五臟俱虛。故燥熱、痰瘀、正虛三者為塵肺的病機(jī)關(guān)鍵,以清肺潤(rùn)燥,化痰活血,益氣養(yǎng)陰為治療原則。

11、44中藥治療漢防己甲素是從中藥漢防己中提煉的一種雙芐基異喹啉類生物堿,具有絡(luò)合銅離子,影響膠原的交聯(lián)反應(yīng),抑制膠原合成;對(duì)肺內(nèi)脂類有抑制作用,促使脂類消散;作用于肺血管平滑肌,解除血管痙攣,降低血管阻力,改善組織灌流,加速矽肺病變消散等作用。具有延緩纖維化進(jìn)展的作用。每次60mg，每日3 次。36個(gè)月為一療程。間隔12個(gè)月繼續(xù)下一療程。45中藥治療矽肺寧矽肺寧主要由虎杖、巖白菜素等合成的中成藥片劑,具有保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞膜,提高肺泡巨噬細(xì)胞ATP含量以及抗細(xì)胞毒性和抗炎作用。在延緩矽肺病變進(jìn)展上具有一定作用。用法 每次4片，每日3次，口服。46中藥治療矽復(fù)康以莨菪藥為主的中藥復(fù)方片劑,具有活血化

12、瘀、疏通微循環(huán)、松弛支氣管平滑肌、改善纖毛上皮運(yùn)動(dòng)功能、增強(qiáng)肺廓清能力、保護(hù)肺泡巨噬細(xì)胞、調(diào)整免疫功能等作用47中藥治療瓜芪合劑瓜芪合劑(瓜簍、黃芪為主)結(jié)果顯示:呼吸系統(tǒng)癥狀有較好的療效,上呼吸道感染率明顯下降,肺部異常呼吸音明顯減少或消失,矽肺小結(jié)節(jié)與纖維團(tuán)塊融合的高密度影較前降低,泡性肺氣腫有不同程度減輕。且無不良反應(yīng),該合劑對(duì)抑制或延緩矽肺有一定作用。48中藥治療桑葉桑葉主歸肺經(jīng),苦寒清熱、涼散,甘寒益陰,清潤(rùn)并舉,功能清肺潤(rùn)燥,兼有止血之功,經(jīng)霜之后更加清透涼潤(rùn)。桑葉內(nèi)含有多種生物學(xué)活性物質(zhì)如黃酮類、生物堿類、多糖類、植物甾醇類、揮發(fā)油類、氨基酸、維生素及鋅、銅、錳、鐵等微量元素,具

13、有降血糖、降血脂、抗炎、抗纖維化、抗衰老、抗腫瘤、抗病毒、抗絲蟲、抗?jié)?、抗凝等多方面藥理作用。水煎劑口服或霧化吸入治療塵肺病、肺間質(zhì)纖維化。49中藥治療千金藤素屬雙芐基異喹啉類藥物,對(duì)矽肺患者改善臨床癥狀、阻抑或延緩病情進(jìn)展有一定的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有抑制矽肺纖維化作用。千金藤素治療塵肺協(xié)作組曾對(duì)142例塵肺病人進(jìn)行13年的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)臨床癥狀有效率66.7%82.4%。不良反應(yīng)輕微,主要為皮膚瘙癢及色素沉著,停藥后可自行消退。50中藥治療復(fù)方白芪片 具有改善矽肺患者的臨床癥狀、提高機(jī)體免疫力、增加肺通氣功能和延緩肺部纖維化進(jìn)展的作用。泡利芬（矽肺康膠囊） 是由茶多酚和黃芪、川貝、半夏、杏

14、仁等理氣化痰中草藥組成的復(fù)合膠囊制劑。在治療煤工塵肺病人的抗氧化功能、炎性反應(yīng)、改善肺功能等取得較好療效。51藥物的聯(lián)合治療八五”科技攻關(guān)項(xiàng)目中采用聯(lián)合用藥方案“漢防已甲素+羥基磷酸哌喹”、“漢防已甲素+克矽平”、“檸檬酸鋁+羥基磷酸哌喹” 3種方案呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組;胸片結(jié)果好轉(zhuǎn)率分別是:11.8%、9.4%和5.5%,而對(duì)照組無好轉(zhuǎn)病例。聯(lián)合用藥減少了較大劑量單一用藥時(shí)的副作用。系列研究發(fā)現(xiàn):上述病例在停藥2年后病情多有進(jìn)展,但有相當(dāng)部分病歷胸片病變形態(tài)仍可保持穩(wěn)定。說明經(jīng)過2年的治療,停藥2年仍可在一定程度上保持療效。52肺灌洗治療小容量肺葉灌洗是在纖支鏡下小容量肺葉灌洗治療

15、,經(jīng)纖支鏡注射生理鹽水、氨茶堿、氧氟沙星、地塞米松等藥物,有抗炎、解痙、抗過敏、直接機(jī)械清洗作用,將滯留于肺內(nèi)的部分粉塵、巨噬細(xì)胞、炎性因子、致纖維因子等排出,同時(shí)能增強(qiáng)肺廓清功能,從而達(dá)到治療塵肺的目的。小容量肺葉灌洗治療的副作用少,據(jù)報(bào)道有一過性低氧血癥、支氣管痙攣、寒戰(zhàn)、低熱等,但發(fā)生率低于5%。認(rèn)為小容量肺葉灌洗治療是一種實(shí)用有效安全的臨床治療方法。53肺灌洗治療大容量肺灌洗術(shù)基本方法是病人在靜脈復(fù)合麻醉下,用雙腔導(dǎo)管置于病人氣管與支氣管內(nèi),一側(cè)肺純氧通氣,一側(cè)肺用灌洗液反復(fù)灌洗。一般每次1 0002 000ml,共灌洗1014次,每側(cè)肺需1.52.0L不等,歷時(shí)約1小時(shí),直到灌洗回收

16、液由黑色混濁變?yōu)闊o色澄清為止。治療塵肺病,因其可清除肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)的粉塵、吞塵巨噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的致炎癥、致纖維化因子,具有去除病因、改善呼吸功能、緩解癥狀等效果。54康復(fù)治療康復(fù)診療規(guī)范康復(fù)診療介入時(shí)機(jī) 在合并癥急性發(fā)作基本控制，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但仍有較為明確的需要住院治療的指征或并發(fā)癥，影響生活自理及回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件者：肺結(jié)核發(fā)熱控制，不排菌；呼吸道急性感染得到控制，尚未痊愈。大咯血控制，仍需恢復(fù)治療。急性呼吸衰竭控制，仍需恢復(fù)治療。急性心功能不全控制，仍需恢復(fù)治療。55康復(fù)治療方法藥物治療：塵肺患者應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙、抗生素等。呼吸練習(xí)：腹式呼吸鍛

17、煉：患者取仰臥位、半臥位或坐位，一手置于腹部，另一手置于胸部，經(jīng)鼻腔做深呼吸，同時(shí)向上隆起腹部，使置于腹部的手感到腹壁向上運(yùn)動(dòng)，而置于胸部的手使胸廓運(yùn)動(dòng)保持最小。呼氣時(shí)腹肌和手同時(shí)向下壓腹腔，通過縮唇緩慢呼出氣體。開始每日2次，每次1015分鐘。以后逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。縮唇呼吸：患者經(jīng)鼻吸氣，縮唇呈吹口哨樣緩慢呼氣，通常吸氣2秒呼氣46秒。呼氣流量以可將距離口唇1520cm處的蠟燭火焰傾斜而把熄滅為度。56康復(fù)治療方法氣道分泌物排出體位引流：通過適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使病變部位的支氣管盡可能地垂直于地面，病變部位在高處，引流支氣管開口在低處，配合咳嗽或拍叩使分泌物排出。每日23次，每次510分鐘。禁

18、忌癥為年老體弱、嚴(yán)重心臟病、明顯呼吸困難和發(fā)紺者。咳嗽練習(xí)：配合用力呼氣進(jìn)行有效咳嗽，在深吸氣后呼氣咳嗽可提高咳嗽咳痰的有效性。胸部叩拍、振動(dòng)：體位引流時(shí)配合胸部叩拍，提高分泌物引流的效果。全身鍛煉：進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，改善呼吸功能。可選用戶外行走、游泳、登山、太極拳、呼吸操等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以臨床運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)參數(shù)作為指導(dǎo)，并及時(shí)調(diào)整。57康復(fù)治療方法氧療：塵肺的病理改變導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙，機(jī)體缺氧，使用各種方法給氧，可以起到良好的治療與康復(fù)效果。氧療應(yīng)使血氧飽和度90%和/或動(dòng)脈血氧分壓60mmHg(8.0kPa)。營(yíng)養(yǎng)支持：以膳食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主，改善代謝功能，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。宣傳教育：教育患者戒煙限酒，防止過勞、受涼感冒，預(yù)防各種并發(fā)癥，掌握呼