呼吸系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估技術(shù)及癥狀護(hù)理詳解演示文稿

1、呼吸系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估技術(shù)及癥狀護(hù)理詳解演示文稿第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。（優(yōu)選）呼吸系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估技術(shù)及癥狀護(hù)理第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)理解 如何全面評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病患者（病史評(píng)估、身體評(píng)估、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及措施、心理評(píng)估，）及患者臨床表現(xiàn)和處理原則第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)評(píng)估要點(diǎn)，抓住重點(diǎn)體征及時(shí)做出正確評(píng)估及措施明確護(hù)士需關(guān)注的內(nèi)容及可能發(fā)生的潛在危險(xiǎn)第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。12呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀的評(píng)估要點(diǎn)3主 要 內(nèi) 容呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)常見(jiàn)癥狀的護(hù)理診斷及措施4第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。組成：呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈功能：進(jìn)行氣體交換

2、、并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能病因：以感染最常見(jiàn)，其他致病因素有大氣污染、吸煙、創(chuàng)傷及腫瘤常見(jiàn)癥狀：咳嗽與咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛呼吸系統(tǒng)知識(shí)回顧第六頁(yè)，共三十九頁(yè)?！竞粑到y(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀】咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛第七頁(yè)，共三十九頁(yè)?！疽?、咳嗽與咳痰護(hù)理評(píng)估】（一）病史1.有無(wú)氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜疾病？2.有無(wú)受涼、氣候變化、粉塵吸入？3.有無(wú)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑？4.有無(wú)食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎？第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。 【咳嗽護(hù)理評(píng)估】干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎癥、氣管異物、胸膜炎慢性連續(xù)性咳嗽 慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張夜間咳嗽明顯 左心衰竭、肺結(jié)核 犬吠樣咳嗽

3、會(huì)厭、喉部疾患、氣管受壓或異物 金屬音調(diào)咳嗽 縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管 嘶啞性咳嗽 聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹 1、咳嗽的性質(zhì) 疾病第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。2、痰的顏色及性狀 可能提示的疾病 大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染） 粉紅色泡沫痰 肺水腫 大量白色粘痰 COPD急性加重期 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染 果醬樣痰 肺吸蟲(chóng)病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長(zhǎng)期吸煙痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感 染加重的客觀指標(biāo)?！究忍底o(hù)理評(píng)估】第十頁(yè)，共三十九頁(yè)?！咀o(hù)理評(píng)估】3、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難 喉水腫、COPD、重癥肺炎

4、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血 支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。 咳嗽伴大量膿性痰 常見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)等。 咳嗽伴胸痛 肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊〉谑豁?yè)，共三十九頁(yè)?！究人?、咳痰患者身體評(píng)估】（二）身體評(píng)估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識(shí)障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強(qiáng)迫體位3、胸部：呼吸音第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。【咳嗽、咳痰護(hù)理診斷】清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效等有關(guān) 有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙等有關(guān)第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。【咳嗽、咳痰護(hù)理措施】1環(huán)境及體位空氣新鮮、安靜，溫濕度適宜。

5、取高枕臥位或采取舒適坐位充分休息。2飲食護(hù)理避免甜、膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。3. 密切觀察：咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無(wú)痰液黏稠不易咳出及窒息等。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)?！究人浴⒖忍底o(hù)理措施】4.促進(jìn)排痰的護(hù)理（1）咳嗽功能鍛煉：先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出（2）拍背排痰：每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次（3）濕化氣道：霧化吸入、飲水第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。【咳嗽、咳痰患者護(hù)理措施】中醫(yī)護(hù)理：針刺或指導(dǎo)患者按壓：肺俞、內(nèi)關(guān)

6、、列缺、天突等穴。耳穴壓豆：支氣管、脾、肺、神門(mén)、腎、腎上腺等穴。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)?！究人?、咳痰患者心理評(píng)估】（三）心理-社會(huì)狀況 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。 【二、呼吸困難的護(hù)理評(píng)估】 呼吸困難:表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、端坐呼吸、發(fā)紺,伴有胸悶、氣短，氣促 肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。 第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。性質(zhì)：急性、慢性誘因：詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。有無(wú)喉、氣

7、管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺梗、氣胸及大量胸腔積液等病史【呼吸困難護(hù)理評(píng)估】第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)?！竞粑щy按性質(zhì)分：】按性質(zhì)分 吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，吸氣時(shí)高調(diào)哮鳴音及三凹征；因喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞導(dǎo)致呼氣性呼吸困難：下呼吸道支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；因肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。見(jiàn)于重癥肺炎、大量胸腔積液等；第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。病人呼吸困難時(shí)的表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)?！竞粑щy按程度分級(jí)】按程度分 輕度：能與相同年齡的健康人

8、同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺(tái)階； 中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息； 重度：說(shuō)話(huà)、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷 見(jiàn)于肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、口唇發(fā)紺 呼吸困難、缺氧胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度肺功能測(cè)定：了解肺功能障礙程度和類(lèi)型?！竞粑щy護(hù)理評(píng)估】第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)?！緞?dòng)脈血?dú)夥治觥孔o(hù)士需要注意的是： 1.合理的采血部位，病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血2.嚴(yán)密隔絕空氣，抽血后20分鐘內(nèi)立即送

9、檢3.計(jì)算氧濃度：吸氧濃度（%）=21+4氧流量(l/min) 4.送檢前，測(cè)量體溫，與氧濃度一同記錄著檢驗(yàn)單上“血?dú)夥治鲋校粋€(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒(méi)有結(jié)果更糟糕！”第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。 選橈動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)先做Alle試驗(yàn)。目的：觀察手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況 方法：護(hù)士用雙手同時(shí)壓迫病人的尺橈動(dòng)脈后,囑病人交替握拳和放松動(dòng)作5-7次,至手掌部變蒼白.然后松開(kāi)對(duì)病人尺動(dòng)脈的壓迫,觀察手掌若10秒內(nèi)手掌顏色變正常，則是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證.第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。溫度會(huì)影響pH、PaCO2(二氧化碳分壓） 、PaO 2（動(dòng)脈學(xué)氧分壓） 的測(cè)定值?；颊唧w溫37，每增加1，Pa

10、O 2 將增加7.2%，PaCO 2 增加4.4%，pH降低0.015體溫37時(shí)，對(duì)pH和PaCO2 影響不明顯，而對(duì)PaO 2 影響較顯著。 體溫每降低1，PaO2 將降低7.2% 。因此，必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫！第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。 心理狀況：呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理【呼吸困難患者心理評(píng)估】第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。1氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)?！竞粑щy護(hù)理診斷】第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。1氣體交換受損：（1）環(huán)

11、境與體位（2）病情觀察：呼吸困難的特點(diǎn)、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（3） 氧療護(hù)理缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。（4）用藥護(hù)理 注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2活動(dòng)無(wú)耐力休息與活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練【呼吸困難護(hù)理措施】第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。呼吸困難突然發(fā)生急性肺栓塞、急性左心衰、氣胸三凹征大氣道狹窄呼吸的評(píng)估：呼吸頻率關(guān)注臥位，當(dāng)床頭抬高超過(guò)30時(shí)，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷【護(hù)士需關(guān)注】第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)?！救⒖┭?喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱(chēng)為咯血。以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌最常見(jiàn)。 第三十一頁(yè)，

12、共三十九頁(yè)。致病因素： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 肺癌、肺梗死咯血顏色、量、咯血程度 痰中帶血。小量咯血：出血量100ml /d中等量咯血：在100500ml /d大量咯血：一次出血量300ml或500ml/d鑒別咯血與嘔血【咯血護(hù)理評(píng)估】第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)?？┭日装Y狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽(tīng)診水泡音。 咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安。咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，嚴(yán)重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識(shí)喪失。如不及時(shí)搶救，則很快窒息死亡?！究┭o(hù)理評(píng)估】第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。1恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)

13、。2有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)?！究┭o(hù)理診斷】第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)?！究┭o(hù)理措施】（一）恐懼：大咯血病人異常緊張，囑病人大咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。 （二）有窒息的危險(xiǎn)：（1）取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)（2）飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，保持大便通暢。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)?！究┭o(hù)理措施】（3）病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救。（4）用藥：使用垂體后葉素時(shí)要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。劇烈咳嗽者，而肺功能不全者慎用止咳劑，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)?？┭?、性質(zhì)、速度的評(píng)