抗生素的合理應用(北海)課件

1、2022/10/131 抗生素的合理應用 賴永榕 廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科2022/10/132內(nèi)容抗菌藥物臨床應用指導原則細菌耐藥趨勢及治療對策PK/PD相互關(guān)系重癥感染的治療原則真菌感染的治療原則2022/10/133病原體尚未明確時選藥不當所選抗菌藥物未能廣譜覆蓋常見病原體，導致治療失敗過度使用抗菌藥物細菌耐藥率逐年增加，導致治療失敗、病死率上升選用對病原體感染無效或療效不強的抗菌藥無效/臨床療效不佳未充分重視藥物的毒副作用及不良反應不良反應嚴重時可致殘或致死，使患者承受極大痛苦臨床不合理應用抗菌藥物現(xiàn)狀不合理應用抗菌藥物的危害不合理應用抗菌藥物導致眾多危害，同時也使當前治療策略面

2、臨巨大挑戰(zhàn)我國抗菌藥物臨床不合理應用表現(xiàn)與危害2022/10/134第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 2022/10/1351、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物 敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇 用藥 抗菌藥物治療性應用的基本原則2022/10/137 3) 給藥途徑： a).輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸 收完全的抗菌藥物 b).重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜 脈給藥，以確保藥效

3、；病情好轉(zhuǎn)能口服時應 及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 c).抗菌藥物的局部應用宜盡量避免 4). 給藥次數(shù):應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合 5). 療程:一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小 時，特殊情況，妥善處理。 6). 抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征 2022/10/138抗菌藥物預防性應用的基本原則 1、內(nèi)科及兒科預防用藥 1）. 預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染， 可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。 2）預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用 藥，常不能達到目的。 3）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。 2022/10/1310抗菌藥物在特殊病

4、理、生理狀況患者中應用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用基本原則： 1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 2. 根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用抗菌藥物。 3. 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2022/10/1311抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整： 1. 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 2 . 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥

5、物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能2022/10/1312二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應用 1. 主要由肝臟清除的藥物， 2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝 3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除 4. 藥物主要由腎排泄2022/10/1314四、 新生兒患者抗菌藥物的應用 避免應用毒性大的抗菌藥物避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物 主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應用抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案2022/10/1315五、小兒患者抗菌藥物的應用1.

6、氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。2. 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。3. 四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。4. 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。2022/10/1317（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用： 1、藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應. 2、哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。2022/10/1318第二部分抗菌藥物臨床應用的管理一、抗菌藥物實行分級管

7、理 （一）分級原則 1非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐 藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2限制使用：這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、 藥品價格等某方面存在局限性 2022/10/1319二、病原微生物檢測1、各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果2、三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查。3、二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應建立臨床微生物實驗室，2022/10/1320三、管理與督查1各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根

8、據(jù)指導原則結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”2建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)指導原則和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查3加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。2022/10/1321第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項青霉素類頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類其他內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物 2022/10/1322抗菌藥作用機制2022/10/1324青霉素類耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉

9、素： 無抗甲單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗甲單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林2022/10/1325青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+2022/10/1327頭孢菌素具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴2022/10/1328頭孢菌素分類一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥三代：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌

10、活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強2022/10/1329GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢2022/10/1330第二代頭孢對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向2022/10/1331腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定

11、+耐腎免疫缺陷者感染第三代頭孢2022/10/1332廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染四代頭孢 頭孢吡肟2022/10/1333革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代一代二代三代G-： 一代二代三代四代2022/10/1334第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟+頭孢匹羅+20

12、22/10/1335其他-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安美汀 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥2022/10/1336b 內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導酶的產(chǎn)生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+2022/10/1337 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷 + + + +不動

13、桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 +中樞感染 + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦2022/10/1338亞胺培南特廣譜G、G、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴重的G菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者2022/10/1339其他碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的

14、腎毒性無明顯中樞毒性可以靜推！2022/10/1340抗葡萄球菌、腸球菌等活性： 帕尼培南亞胺培南 美羅培南抗腸科桿菌活性 美羅培南 帕尼培南亞胺培南 抗銅綠假單胞菌活性 美羅培南 亞胺培南=帕尼培南2022/10/1341氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強體外活性要客觀評價2022/10/1342不適用于治療社區(qū)肺炎 組織濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對肺炎鏈球菌活性差，不良反應多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)

15、院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥2022/10/1343氨基糖甙類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染2022/10/1344大環(huán)內(nèi)酯類 不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素2022/10/1345新大環(huán)內(nèi)酯類特點： 抗菌譜強，增強對

16、某些病原體的作用 具有良好的抗生素后效應 吸收好、對胃酸穩(wěn)定 高細胞內(nèi)濃度 半衰期延長 副反應少 2022/10/1346氟喹諾酮類廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥2022/10/1347新氟喹諾酮類藥物品種： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星優(yōu)點突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應 一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物 2022/10/1348林可類抗G+ + 抗厭氧

17、菌克林優(yōu)于林可 * 抗菌作用強 * 血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 * 偽膜性腸炎發(fā)生率低 * 潛在致畸作用 2022/10/1349甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌2022/10/1350糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明

18、顯耐藥菌噁唑烷酮類抗生素斯沃(ZYVOX)(利奈唑胺注射液/片)MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus全球第一個被批準用于臨床的噁唑烷酮類抗菌藥1獨特的抗菌作用機制，與其他類抗菌藥物之間幾乎沒有交叉耐藥性2對大多數(shù)臨床重要的革蘭陽性菌有效適用于治療下列確診或疑診敏感革蘭陽性菌所致感染2耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染院內(nèi)獲得性肺炎復雜性的皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染)非復雜性的皮膚和皮膚軟組織感染社區(qū)獲得性肺炎及伴發(fā)的菌血癥推薦療程為10-14天；最長療程為28天； French G. Int J Clin P

19、ract. 2001;55:59-63.斯沃(利奈唑胺)產(chǎn)品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.第一個全新噁唑烷酮類合成抗菌藥物(2)Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.體外抗菌譜*病原菌MIC90(g/mL)MIC范圍(g/mL)敏感率(% )金黃色葡萄球菌 20.12-4100.0凝固酶陰性葡萄球菌10.25-2100.0腸球菌2 0.5 - 2 100.0肺炎鏈球菌1 0.12 - 2100.0-溶血性鏈球菌10.25 - 2100.0草綠色鏈球菌1 0.12 -

20、 2100.0* 體外抗菌活性與臨床療效之間無必然聯(lián)系MIC:最低抑菌濃度與替考拉寧比較，治療ICU中革蘭陽性菌感染Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-55. P = NSP = NSP = 0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.P = NS臨床治愈率 (%)P = NSP MSSA仍有75，67菌株對SMZ/TMP、磷霉素敏感MS

21、SA對內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、 SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐藥率MSCNSMRCNS耐藥率MRSA，但仍有約90、65菌株對利福平、磷霉素敏感。無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株2008年12家醫(yī)院糞腸球菌(1495株)和屎腸球菌(1311株)的耐藥率（%）耐藥率：屎腸球菌糞腸球菌糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素耐藥率低，但對氯霉素耐藥率大于屎腸球菌少數(shù)菌株對萬古霉素、替考拉寧耐藥，無利奈唑胺耐藥株2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌肺桿和產(chǎn)酸奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院400/635

22、63.0 344/59058.3 32/7542.7 瑞金醫(yī)院538/97455.2 159/44635.7 13/7617.1 協(xié)和醫(yī)院384/73752.1 110/35730.8 11/4623.9 同濟醫(yī)院496/63877.7 224/40056.0 7/3420.6 浙醫(yī)一附院447/75859.0 142/39436.0 6/698.7 廣州一附院119/30339.3 53/17530.3 4/586.9 北京醫(yī)院175/33352.6 51/20225.2 2/219.5 上海兒科醫(yī)院523/110847.2 172/30556.4 3/674.5 上海兒童醫(yī)院287/475

23、60.4 195/30264.6 4/2119.0 重慶醫(yī)大一附院109/21750.2 46/16527.9 0/180.0 甘肅省人民醫(yī)院96/16956.8 30/14420.8 1/714.3 新疆醫(yī)大一附院47/16528.5 33/11528.7 0/80.0 合計3621/651255.61559/359543.483/50016.628.5-63.025.2-64.60.0-42.79/12家醫(yī)院的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL株克雷伯菌屬2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)

24、ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復方磺胺甲噁唑67.224.9產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星2008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐

25、藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復方磺胺甲噁唑73.554.0產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（60）對碳青霉烯類耐藥率低于1%2

26、008年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.899.0美羅培南0.999.0阿米卡星11.485.0頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1頭孢他啶2173.5頭孢吡肟17.373.4慶大霉素42.555.92008年12家醫(yī)院4034株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在1532，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25、30，較2007年略低。2008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)細菌的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥

27、率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均48%，高于2007年。2008年12家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1274株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（ 236株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦18.057.3哌拉西林/他唑巴坦22.768.8左氧氟沙星11.985.3頭孢他啶14.779.3復方磺胺甲噁唑11.886.5美羅培南13.684.3米諾環(huán)素2.096.3復方磺胺甲噁唑11.180.8米諾環(huán)素4.492.22008年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星4

28、0.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.12022/10/1381常用抗菌藥物的臨床療效逐年降低青霉素類、磺胺類、紅霉素等抗菌活性不足過去的20。頭孢菌素：不同種類頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，已降低了2080%;三代頭孢降低了40以上，在世界范圍頗為罕見。喹諾酮類藥物：臨床應用極為廣泛，耐藥現(xiàn)狀非常突出，其療效僅為上市初的3040%。2022/10/1382動物濫用抗菌藥物導致細菌耐藥進一步加重每年有7501000噸的金霉素、50007000噸的土霉素用于食用動物。1997年諾氟

29、沙星生產(chǎn)總量1100噸（獸用400噸）；環(huán)丙沙星200噸(獸用85噸)；氧氟沙星50噸(獸用量占15噸)。部分飲水、糧食、蔬菜、肉類、乳品等抗菌藥物含量超標；2022/10/1383常見耐藥菌的藥物選擇2022/10/1384MRSA首選:利奈唑烷（斯沃）萬古霉素或聯(lián)合利福平或聯(lián)合新氨基糖苷類替換:替考拉寧, TMP/SMZ？頭孢菌素？新氨基糖苷類?新氟喹諾酮?壁霉素？碳青酶烯？（體外敏感）2022/10/1385表皮葡萄球菌首選:萬古霉素替換:萬古霉素+利福平,斯沃，氟喹諾酮2022/10/1386耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）首選：萬古霉素或氟喹諾酮其它：斯沃，碳青酶烯2022/10/1

30、387銅綠假單胞菌 可供選用的藥物有：碳青酶烯、第四代頭孢菌素、氨曲南、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、頭孢拉定、哌拉西林（哌拉西林+他唑巴坦） 、替卡西林（替卡西林+克拉維酸）、美洛西林、羧芐西林、氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙）2022/10/1388嗜麥芽窄食單胞菌 可選用藥物有：替卡西林+克拉維酸、氟喹諾酮、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、 SMZ/TMP、強力霉素2022/10/1389不動桿菌 碳青酶烯、氟喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）2022/10/1390產(chǎn)ESBLs的G-菌（腸桿菌、克雷白） 碳青酶烯、頭霉素類、頭孢哌酮+舒巴坦 （舒普深）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類20

31、22/10/1391高產(chǎn)Amp C酶（腸桿菌、沙雷氏） 碳青酶烯、第四代頭孢、氟喹諾酮、氨基糖苷類2022/10/1392 加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管2022/10/1393醫(yī)療機構(gòu)要加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作；根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施；各級地方衛(wèi)生行政部門要逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測管理體系；開展對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用的評價和指導。2022/10/1394預警、干預措施 對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員；如頭

32、孢哌酮/舒巴坦（舒普深）衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測就低于30%對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用；對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。2022/10/1395促進抗菌藥物的合理應用 醫(yī)院管理者 臨床醫(yī)師 臨床藥師 臨床微生物實驗室 院感控制部門 藥事管理人員 全社會需要共同努力2022/10/1396PK/PD相互關(guān)系2022/10/1397PK/PD 相互關(guān)系劑量方案血清藥物濃度 vs. 時間吸收分布清除 - 代謝 - 排泄感染部

33、位的藥物濃度 vs. 時間組織和其他體液中的藥物濃度 vs. 時間藥物動力學 (PK) 抗微生物效應 vs. 時間藥理學或毒理學作用藥效學 (PD) Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.2022/10/1398這類抗生素的劑量方案目標是獲得藥物的最大濃度AUC和Cmax與MIC的比值是主要的PK/PD參數(shù)濃度越高，殺菌速度越快、殺菌效果越明顯允許大劑量用藥、延長給藥間隔，濃度依賴殺菌作用Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.舉例:氨基糖甙類氟喹喏酮類2022/10/1399關(guān)于抗生素劑量

34、 臨床療效的PK/PD標記物Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl. 1): S39-S46.Cmin (谷濃度)半衰期AUC高于MIC時間時間血清濃度Cmax (峰濃度)AUC24MICMIC2022/10/13100這類抗生素的劑量方案目標是延長病原體暴露于抗生素的時間在低倍MIC(4-5倍MIC)藥物濃度下就可達到最大殺菌率24小時內(nèi)藥物濃度大于MIC的時間應占50%以上時間依賴殺菌作用舉例:-內(nèi)酰胺(青霉素, 頭孢菌素, 氨曲南, 碳青霉烯)萬古霉素Craig WA.

35、 Clin Infect Dis 1998;26:1-12.2022/10/13101 重癥感染經(jīng)驗治療原則廣譜抗生素治療應在臨床診斷一旦建立后立即開始對于免疫力低下的發(fā)熱患者早期經(jīng)驗性應用 廣譜抗生素降低感染相關(guān)的死亡率重癥感染起始治療的基本原則 及時、足量、廣譜/聯(lián)合 猛擊(hitting hard) Step Down Method2022/10/13102 最初經(jīng)驗治療(Empiric Therapy)選用的抗生素應盡量覆蓋可能的病原體，如果延遲使用足量(廣譜、劑量)的抗生素治療，容易誘導細菌耐藥，增加治療難及病死率細菌培養(yǎng)目的主要是為了確認臨床診斷和其后改用窄譜抗生素(Target

36、Therapy)提供。2022/10/13103 高級抗生素應用時機 年齡60歲 腫瘤未緩解 留置導管時間15天 發(fā)熱39 絕對中性粒細胞5天 伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)病狀一般抗生素應用3天無改善者 (前三項中2項+后五項中任何一項 后五項中任何 二項)2022/10/13104 高級抗生素選擇頭孢吡肟： 初始治療選用 G(+)菌感染 G(-)菌感染不伴有各種嚴重病癥碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經(jīng)精神癥狀臨床明顯提示G(-)桿菌感染,頭孢吡肟應用療效不明顯2022/10/13105亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應用規(guī)范(1) FN的經(jīng)驗性治療

37、低危高危危險性評估單藥、靜脈給藥頭孢吡肟或碳青霉烯類（厄他培南除外）口服給藥治療成人：環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸如果腸桿菌科耐藥20而且不曾給予預防用藥如果考慮應用頭孢他啶，專家組推薦檢測該地區(qū)的耐藥模式，特別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和產(chǎn)生廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌屬如果出現(xiàn)嚴重的粘膜炎、血管插管部位感染體征、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌落、嚴重的敗血癥、敗血癥性休克和呼吸窘迫聯(lián)合治療、靜脈給藥氨基糖苷類頭孢吡肟或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙類頭孢吡肟或抗假單胞菌內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南除外)門診病人住院病人體內(nèi)細菌負荷低無耐藥可能如

38、果有感染灶/嚴重的敗血癥體征（低血壓、皮膚血液灌注不足和臟器功能障礙）2022/10/13106亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應用規(guī)范(2)如果發(fā)熱持續(xù)57天并且迫切需要治療中性粒細胞減少抗真菌藥物+/更換抗生素治療35天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱:無病原體如果患者狀態(tài)沒有變化（考慮停用萬古霉素）如果疾病進展如果符合應用萬古霉素的標準繼續(xù)應用初始時應用的抗生素更換抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌、耐萬古霉素的腸球菌增加抗真菌治療如果患者正在應用唑類藥物進行預防治療，經(jīng)驗性地給予兩性霉素B增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌,耐萬古霉素的腸球菌如果3個檢測部位念珠菌檢測呈陽性（移植？實體瘤？）考慮行CT掃描2022/10/13107亞太地區(qū)中性粒細胞減少伴不明原因發(fā)