心房顫動(dòng)的診療策略課件

1、心房顫動(dòng)的診療策略華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科劉啟功房顫的流行病學(xué)最常見的心律失常成人發(fā)生率0.4-1.0%60歲以上老年人發(fā)生率2-4%80歲以上老年人發(fā)生率約8%國(guó)內(nèi)房顫發(fā)生率0.77%房顫的原因器質(zhì)性心臟病：瓣膜病、心肌病、COPD、慢-快綜合征、心包疾病、冠心病、高血壓、先天性心臟病心臟以外的疾病：甲亢特發(fā)性：孤立性房顫的病理生理和危害房顫導(dǎo)致心力衰竭、中風(fēng)及全因死亡率增加室律（率）異常心悸心房功能喪失心衰和血壓下降心室充盈受損心衰和血壓下降附壁血栓腦栓塞房 顫 的 分 類 持 續(xù) 時(shí) 間新發(fā)現(xiàn)的房顫: 房顫首次發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性(paroxysmal): 1y，難以復(fù)律或維持房顫的臨床評(píng)估基本

2、檢查1）病史及體格檢查 Af的原因和類型 Af發(fā)生的時(shí)間、頻率、誘因等 對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng) 并存的心臟病或可逆性因素2）ECG檢查，可發(fā)現(xiàn)： 左室肥厚 Af波形態(tài) 預(yù)激綜合征 束支阻滯、MI圖形 其他房性心律失常 測(cè)定各種參數(shù)3）經(jīng)胸UCG，可發(fā)現(xiàn)： 瓣膜性心臟病 LA及RA大小 LV大小及功能 RV壓力峰值（肺動(dòng)脈高壓） LV肥厚 LA血栓 心包病變4）血液檢測(cè) 對(duì)首次發(fā)生的Af，應(yīng)檢查甲狀腺功能和肝腎功能5）Holter檢查陣發(fā)性Af，原因不清楚時(shí)應(yīng)行Holter檢查，了解有無慢-快Af 心室率不快時(shí)房顫的治療原則Af 治療的目的節(jié)律控制（復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)）頻率控制預(yù)防血栓栓塞藥物及非藥

3、物治療的選擇對(duì)控制頻率和控制節(jié)律，藥物和導(dǎo)管消融均有效，藥物是第一選擇。特別是有癥狀的孤立性Af，仍應(yīng)首選藥物。對(duì)癥狀很重的年青患者特別需要維持竇性心律者則適合消融治療。手術(shù)治療Af 僅用于個(gè)別病人，多與其他心臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。不論是采取室率控制或節(jié)律控制的措施都必須重視預(yù)防血栓栓塞的抗凝治療。頻率控制和節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡頻率控制節(jié)律控制頻率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（2002）5227/25616/26618/25618/266PIAF（2002）2520/1252/1272/1252/127STA

4、F（2002）2002/1005/1008/1004/100HOT CAF（2004）2051/1013/1041/1013/104AFFIRM、RACE患者：持續(xù)性房顫有血栓高危因素者AFFIRM研究：4060例，平均3.5年RACE研究：522例，平均2.3年抗凝：華法林節(jié)律控制：心律平、胺碘酮、電復(fù)律頻率控制：洋地黃、類、類觀 察 終 點(diǎn)主要終點(diǎn)：死亡率（生存率）次要終點(diǎn)：腦栓塞、住院率、出血并發(fā)癥、抗心律失常藥物副作用AFFIRM試驗(yàn)平均隨訪 3.5年4060例房顫患者（至少合并一項(xiàng)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素） 維持竇律組 控制心室率組 竇律維持率 60 心室率成功控制率 80 23.8 全因

5、死亡率（P=NS) 21.3 7.1 缺血性腦卒中率（P=NS) 5.5 兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無顯著性結(jié) 論AFFIRM研究、RACE試驗(yàn)證實(shí) 持續(xù)性房顫患者頻率控制和節(jié)律控制的療效相當(dāng)房顫的復(fù)律復(fù)律益處復(fù)律的可行性：主要取決于房顫持續(xù)時(shí)間、有無器質(zhì)性心臟病、心功能和左房大小。復(fù)律禁忌：左房血栓復(fù)律前注意有無病竇房顫的復(fù)律藥物復(fù)律：心律平（iv、頓服） 胺碘酮（drop、po） 使用何種藥物取決于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常程度，如何給藥取決于臨床緊急情況電復(fù)律：先應(yīng)用預(yù)防藥物復(fù)律前控制心室率直流電復(fù)律直流電轉(zhuǎn)復(fù)Af 是在麻醉狀態(tài)下實(shí)行的同步復(fù)律方式；推薦以單相波200J為起始能量，雙相

6、波也同樣推薦200J。電轉(zhuǎn)復(fù)Af 的即刻成功率在7099（與患者Af 持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)）。植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律；放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變，因此應(yīng)重新檢測(cè)起搏器，根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。電復(fù)律的風(fēng)險(xiǎn)：主要是血栓栓塞（發(fā)生率約為17）和心律失常。電復(fù)律治療建議I類推薦1. 存在心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的房顫病人，快速心室率對(duì)于藥物治療沒有適時(shí)的反應(yīng)，推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律。(C)2.合并預(yù)激綜合征的房顫病人存在快速心動(dòng)過速或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦立即給與直流電復(fù)律。(B)3. 無血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時(shí)，推薦電復(fù)律。復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫，可

7、以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療。(C)電復(fù)律治療建議IIa類推薦1.直流電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長(zhǎng)期治療策略的一部分。(B)2.選擇重復(fù)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)治療有癥狀或復(fù)發(fā)性房顫時(shí)，可考慮患者的意愿。III類推薦1.盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，電復(fù)律后仍頻發(fā)房顫者，不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律。(C)2.有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌證。(C)預(yù)防電復(fù)律所致血栓栓塞病例對(duì)照研究證實(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)Af 血栓栓塞的發(fā)生率約為15；轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周給予抗凝（INR 2.03.0）可使其危險(xiǎn)性降低至1左右。經(jīng)食道超聲（TEE）對(duì)于判斷LAA有無血栓的作用并不十分可靠；TEE指導(dǎo)下的房

8、顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療與常規(guī)治療相比，沒有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于Af 持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或時(shí)間不清者，推薦常規(guī)抗凝治療；如果Af 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、伴發(fā)心絞痛、心肌梗死、肺水腫或休克而需急診轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素。控制心室率藥物：洋地黃、類、類、類-取決于左室大小和心功能狀態(tài)導(dǎo)管消融：改良房室結(jié)，消融房室結(jié) + 起搏器目標(biāo)：靜息HR 6080bpm 運(yùn)動(dòng)HR 90115bpm預(yù)防血栓栓塞房顫者腦卒中增加5倍，病死率增加2倍。AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA、EAFT 華法林抗凝使腦卒中發(fā)生率下降 2/3，病死率下降1/3抗凝：華法林、阿司匹林、X

9、imelagatan經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)、 左心耳切除術(shù)、 左心房折疊華 法 林適應(yīng)證：房顫48h準(zhǔn)備復(fù)律者；控制心室率且有缺血性腦卒中高危因素者機(jī)理：抑制VitK環(huán)氧化物還原酶活性，影響凝血因子VII、IX、X和凝血酶活化目標(biāo)：INR 23INR控制的最佳強(qiáng)度非瓣膜性房顫患者抗凝治療的出血并發(fā)癥Ann Intern Med 1999;131:492501華法林使用方案控制心室率者：終生服用準(zhǔn)備復(fù)律者：前3周后4周食道超聲排除左房血栓，應(yīng)用肝素后復(fù)律，同時(shí)應(yīng)用華法林至INR 2.0后單用華法林到復(fù)律后4周。應(yīng)用華法林注意事項(xiàng)個(gè)體差異較大，密切監(jiān)測(cè)INR及出血副作用飲食對(duì)華法林的影響藥物的相互作用降

10、低華法林作用：巴比妥類、利福平、避孕藥（肝酶誘導(dǎo)劑）、VitK增強(qiáng)華法林作用：大環(huán)內(nèi)酯類、胺碘酮、他汀類、抗真菌藥（競(jìng)爭(zhēng)CYP450）房顫發(fā)生缺血性腦卒中的高危因素心臟瓣膜病年齡75歲有過腦卒中或TIA左房血栓左房超聲密度增大糖尿病高血壓病冠心病左室擴(kuò)大左心功能不全非瓣膜病房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性既往中風(fēng)或TIA發(fā)作病史2.5糖尿病1.7高血壓1.6心力衰竭1.4高齡 (連續(xù),每十年)1.4阿司匹林指征華法林不能耐受或有禁忌者年齡60y無器質(zhì)性心臟病且無高危因素者劑量：0.1-0.3/天阿司匹林對(duì)腦卒中的預(yù)防Ann Intern Med 1999;131:492501僅適用于低

11、?；?qū)θA法令有禁忌者Ximelagatan機(jī)理直接凝血酶抑制劑優(yōu)點(diǎn)不受飲食影響、采用固定制劑口服，與其它藥物之間無相互作用、無需監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)機(jī)理90%以上的心房血栓位于左心耳適應(yīng)癥有抗凝治療禁忌或不能耐受抗凝治療缺點(diǎn)不能改變患者的高凝狀態(tài)，不能預(yù)防左心耳以外部位的血栓房顫藥物治療進(jìn)展非經(jīng)典抗心律失常藥物MIHF 基質(zhì) 電重構(gòu)肥厚 ARBACEI AAD （AAD） 電生理 房顫 房顫 ARBACEI (ACEI、ARB) RAS 誘因 結(jié)構(gòu)重構(gòu)功能重構(gòu)交感活性非經(jīng)典AAD對(duì)心律失常的影響經(jīng)典AAD 阻滯Na+、K+、Ca2+通道而改變電生理特性，達(dá)到抗心律失常的目的。對(duì)心律失

12、?；|(zhì)無影響，不能根治心律失常。 非經(jīng)典 AAD 指不直接改變電生理特征，能改 變基質(zhì)和干預(yù)誘發(fā)因素，減少心律失常發(fā)生。 LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛爾P 值新發(fā)房顫150人221人0.001繼發(fā)卒中19人38人0.01J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeFT 亞組分析 基線時(shí)無房顫的病人纈沙坦顯著降低新發(fā)房顫37%Maggioni A. Am Heart J 2005;149:548-57Val-HeF試驗(yàn)亞組分析 5010例心衰患者，隨訪2.5年 Valsartan（代文） 組房顫的發(fā)生率顯著下降，新發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性降低3

13、3。VALUE研究代文顯著降低新發(fā)和持續(xù)性房顫：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基線期治療期持續(xù)性房顫以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療方案Schmieder R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756) p= 0.044p= 0.005發(fā)生率纈沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛爾-氨氯地平在高血壓糖尿病病人中預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPDBPmm Hg治療前的血壓治療后的血壓纈沙坦-氨氯

14、地平 (n=112)阿替洛爾-氨氯地平(n=109)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)14%41%纈沙坦-氨氯地平阿替洛爾-氨氯地平房顫發(fā)作* 研究時(shí)間1年代文顯著降低房顫的復(fù)發(fā)房顫的非藥物治療導(dǎo)管消融：點(diǎn)、環(huán)狀、線性消融、房室結(jié)消融外科手術(shù)：迷宮術(shù)起搏器：AVN消融后、右心房單部位、 多部位、雙心房起搏I(xiàn)AD房顫的機(jī)制異位局灶自律性增高觸發(fā)多子波折返（基質(zhì)）維持迷走神經(jīng)興奮性增高預(yù)激合并房顫房顫的導(dǎo)管消融異位局灶自律性增高點(diǎn)、環(huán)狀消融多子波折返線性消融、心房復(fù)雜碎裂電位消融迷走神經(jīng)興奮性增高迷走神經(jīng)節(jié)消融、脂肪

15、墊消融預(yù)激合并房顫旁路消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融 + 起搏器房顫導(dǎo)管消融的策略針對(duì)肺靜脈在房顫發(fā)生中的重要作用肺靜脈節(jié)段性隔離法國(guó)HaissaguerreICE指導(dǎo)的肺靜脈前庭消融美國(guó)Natale環(huán)肺靜脈線性消融電隔離德國(guó)針對(duì)房顫發(fā)生的基質(zhì)環(huán)肺靜脈線性消融意大利米蘭Pappone心房復(fù)雜碎裂電位消融美國(guó)Nademanee迷走神經(jīng)節(jié)和脂肪墊消融房顫導(dǎo)管消融的治療措施陣發(fā)性房顫肺靜脈節(jié)段性隔離持續(xù)性房顫、永久性房顫 環(huán)肺靜脈線性消融電隔離+其它心房線+心房復(fù)雜碎裂電位消融房顫導(dǎo)管消融的步驟（1）肺靜脈和左心房CTA放置食道電極或胃管放置冠狀竇導(dǎo)管和His束導(dǎo)管房間隔穿刺和鞘管的放置肺靜脈造影消融和L

16、asso導(dǎo)管的放置左心房和肺靜脈的三維重建、標(biāo)記食管房顫導(dǎo)管消融的步驟（2）環(huán)肺靜脈線性消融、肺靜脈隔離其它心房線消融心房復(fù)雜碎裂電位消融肺靜脈造影電復(fù)律胺碘酮+電復(fù)律影像融合技術(shù)環(huán)肺靜脈線性消融+左房頂部線肺靜脈隔離 肺靜脈電活動(dòng)完全消失或振幅明顯減低或肺靜脈電活動(dòng)與左心房電活動(dòng)完全無關(guān)肺靜脈隔離前（LSPV）肺靜脈隔離后（LSPV）肺靜脈隔離前（LIPV）肺靜脈隔離后（LIPV）其它心房線的消融左房頂部線左房峽部線右房峽部線上腔靜脈和冠狀竇電隔離左房前線、后線心房復(fù)雜碎裂電位 心房波的碎裂電圖，由2個(gè)或2個(gè)以上的波折組成，或心房波連續(xù)10秒以上無恒定基線，或連續(xù)10秒心房激動(dòng)平均周長(zhǎng)120

17、ms心房復(fù)雜碎裂電位房顫導(dǎo)管消融的重要并發(fā)癥心包填塞肺靜脈狹窄食管心房瘺嚴(yán)重的迷走反射栓塞血栓栓塞和空氣栓塞Universitaetsklinikum Tuebingen房顫導(dǎo)管消融的療效 總例數(shù) 復(fù)發(fā) 2 次 3 次 復(fù)發(fā) 總成 術(shù)后 消融 消融 率 功率 房速陣發(fā)性房顫 195 45 32 8 23.1 88.7 3慢 性 房 顫 93 33 24 6 35.5 73.1 2 Universitaetsklinikum Tuebingen房顫導(dǎo)管消融的并發(fā)癥 肺靜脈 心包 嚴(yán)重迷 腦栓塞 冠脈 食 管 主動(dòng)脈 二漏 狹 窄 填塞 走反射 栓塞 心房瘺 損 傷 （50%)陣發(fā)性房顫 15/6

18、 3 3 1 3 0 1 1 (195例) (7.7/3.1%)慢 性 房 顫 4/1 1 3 1 1 0 0 0 (93例) (4.3/1.1%)新型標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto-MergeEnSite-NavXLassoICEMNS新型消融導(dǎo)管冷鹽水灌注導(dǎo)管8mm大頭導(dǎo)管冷凝球囊導(dǎo)管超聲球囊導(dǎo)管消融能量射頻能量冷凍超聲激光房顫導(dǎo)管消融存在的問題房顫?rùn)C(jī)制仍不明確，導(dǎo)管消融有一定的盲目性。房顫消融術(shù)式的多樣化和復(fù)雜化難以重復(fù)。成功標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。成功率差別較大，高成功率難以重復(fù)。且近期療效并不代表遠(yuǎn)期結(jié)果。盡管總體并發(fā)癥的發(fā)生率不高，但遠(yuǎn)高于室上速導(dǎo)管消融，且某些并發(fā)癥是致死性的。此外，心房大范圍損傷的長(zhǎng)