臨床常用分析量化評(píng)估課件

1、臨床常用分析量化評(píng)估表李松林2019年9月臨床常用分析量化評(píng)估表李松林目錄 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 二、COPD評(píng)估（全球策略2019年修訂版） 三、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí) 四、高血壓管理（2019歐洲高血壓指南） 五、 2型糖尿病管理（2019中國(guó)2型糖尿病防治指南 六、慢性腎臟病的分期（2019年國(guó)際腎臟病組織“腎 臟 ?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO ） 七、內(nèi)痔分級(jí) 八、疼痛評(píng)分 目錄 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 推薦類別等級(jí)分類定 義建議所用的措詞 I類 特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見是有益、有用的、有效的 給予推薦/是適應(yīng)癥 I

2、I類 對(duì)關(guān)于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見不一致 IIa類 證據(jù)/意見的權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)當(dāng)考慮 IIb類 有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見充分明確 可以考慮 III類 特定治療或操作的證據(jù)或一般意見是無用/ 無效的，而在某些情況可能是有害的不推薦一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 推薦類別等級(jí)定 一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 證據(jù)水平A級(jí)證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析B級(jí)證據(jù) 數(shù)據(jù)來源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究 C級(jí)證據(jù) 專家意見共識(shí)和/或小型研究，回顧性分析和記錄一、循證醫(yī)學(xué)推薦類別和證據(jù)水平 證據(jù)水平A級(jí)證據(jù)二、COPD評(píng)估 改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（

3、mMRC）二、COPD評(píng)估 改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mM二、COPD的評(píng)估（CAT）問卷 呼吸困難評(píng)分（mMRC評(píng)分） COPD評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分） 其中：GOLD推薦CAT（與SGRQ相關(guān)性好，較準(zhǔn)確的臨床癥狀評(píng)估）沒必要同時(shí)使用兩種評(píng)估方法， CAT不是診斷工具，其必須與其他臨床評(píng)價(jià)方法聯(lián)合進(jìn)行。二、COPD的評(píng)估（CAT）問卷 二、COPD的評(píng)估 氣流受限分級(jí)（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1） GOLD分級(jí) 患者肺功能COPD:FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 30%FEV1

4、%pred50% GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 二、COPD的評(píng)估 氣流受限分級(jí)（吸入支氣管擴(kuò)張劑后的二、COPD的評(píng)估綜合評(píng)估患者 特征 肺功能分級(jí) 每年急性加重次數(shù) mMRC CAT A組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD 12 1 01 10 B組 低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD 12 1 2 10 C組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少 GOLD 34 2 01 10 D組 高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多 GOLD 34 2 2 10 二、COPD的評(píng)估綜合評(píng)估患者 特征 肺功能分級(jí) 每年急性三、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)I 級(jí) 體力活動(dòng)不受限。平常體力活動(dòng)不引起過度氣促、疲乏或心悸II 級(jí)體力活動(dòng)輕度受限

5、。靜息時(shí)舒適，但平常體力活動(dòng)引起過度氣促、疲乏或心悸III 級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但比平常輕的體力活動(dòng)引起過度氣促、疲乏或心悸IV 級(jí)不能沒有不適地進(jìn)行任何體力活動(dòng)。靜息時(shí)也存在癥狀。如進(jìn)行任何體力活動(dòng)便增加不適三、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)I 級(jí) 體力活動(dòng)不受限四、高血壓管理 診室血壓水平的定義和分類 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg）理想血壓120 和80正常血壓120-129 和/或 80-84正常高值130-139 和/或 85-89高血壓：140 和/或90 1級(jí)高血壓（輕度）140-159 和/或90-99 2級(jí)高血壓（中度）160-179

6、和/或100-109 3級(jí)高血壓（重度）180 和/或 110單純收縮期高血壓140 和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。四、高血壓管理 診室血壓水平的定義和分類 分類收縮壓四、高血壓管理 不同血壓測(cè)量方法高血壓的定義 分類收縮壓 SBP（mmHg）舒張壓 DBP（mmHg）診室血壓140 和 或90動(dòng)態(tài)血壓： 白晝血壓135 和 或85 夜間血壓120 和 或70 全天血壓130 和 或80家測(cè)血壓：135 和 或85四、高血壓管理 不同血壓測(cè)量方法高血壓的定義 分類收四、高血壓管理 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和疾病血壓（mmHg）正常高值S

7、BP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中-高危高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素低-中危中-高危高危高危靶器官損害、慢性腎臟病三級(jí)或糖尿病中-高危高危高危高危-很高危癥狀性心血管疾病、慢性腎病四級(jí)或糖尿病伴器官損害或其他危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危注：隱性高血壓與高血壓患者有同樣的心血管風(fēng)險(xiǎn)，白大衣高血壓，特別是不合并糖尿病、靶器官損害、心血管疾病或慢性腎病的患者比同樣診室血壓水平的持續(xù)高血壓患者風(fēng)險(xiǎn)低。四、高血壓管理 高血壓患者

8、心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 其他四、高血壓管理高血壓血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素 危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀器官損害糖尿病心血管疾病或腎病性別：男性脈壓（老年人） 60 mm Hg兩次重復(fù)測(cè)定 :GLU 7.0mmol/L腦血管疾?。喝毖宰渲心X出血、短暫腦缺血發(fā)作年齡：男性 55 歲； 女性 65 歲心電圖左室肥厚和/或HbA1c 7%冠心?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、心臟再血管化吸煙超聲心動(dòng)圖左室肥厚：和/或餐后血糖11.0 mmol/L心力衰竭，包括射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭血脂異常：頸動(dòng)脈壁增厚IMT 0.9 mm或斑塊癥狀性下肢動(dòng)脈疾病糖耐量實(shí)驗(yàn)異常：空腹血糖受損和/或糖耐量減低頸- 股動(dòng)脈脈搏波速度 10m

9、/s；踝臂指數(shù) 0.9肥胖：（BMI30kg/m2 國(guó)內(nèi)28慢性腎病eGFR 30 60 ml/min/1.73 m2慢性腎病eGFR 30 ml（min1.73m2）腹型肥胖：（腰圍)：男性102 國(guó)內(nèi)90cm 女性88 國(guó)內(nèi)85cm微量白蛋白尿（30 300mg/24h）或蛋白尿（ 300 mg/24h）早發(fā)心血管疾病家族史：男性55歲；女性65歲白蛋白肌酐比3.4 34mg/mmol）進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫四、高血壓管理高血壓血壓水平以外用于危險(xiǎn)分層的其他因素 危四、高血壓管理 高血壓患者的降壓目標(biāo)建議建議推薦強(qiáng)度證據(jù)水平SBP 目標(biāo) 140 mm Hg a）低到中危患

10、者IB b）合并糖尿病IA c）既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作 a B d）合并冠心病 a B e）合并糖尿病或非糖尿病慢性腎病 a B 老年人(按照國(guó)際規(guī)定，65周歲以上的人確定為老年) 80歲，SBP160mmHG, SBP 目標(biāo)140-150mmHG I A 80歲健康老年人可以考慮將血壓降至140mmHG以下，但身體虛弱者目標(biāo)血壓以患者能夠耐受為宜。 b C 80歲，SBP160mmHg,如果身體和精神健康狀態(tài)良好，推薦目標(biāo)SBP140-150mmHG I B 所有降壓藥物均可應(yīng)用于老年人，但單純收縮期高血壓首選利尿劑或CCB I A DBP的靶目標(biāo)通常90mmHG，糖尿病患者為85mmH

11、G I A四、高血壓管理 高血壓患者的降壓目標(biāo)建議建議推薦證五、 2型糖尿病管理 糖代謝狀態(tài)分類（WHO2019）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2h血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病7.0 或11.1 或 有癥狀加上隨機(jī)血糖11.1注：IFG和IGT統(tǒng)稱糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）五、 2型糖尿病管理 糖代謝狀態(tài)分類（WHO2019五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期（IFG、IGT）(最重要的危險(xiǎn)因素)家族史或遺傳傾向

12、代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食攝入過高、體力活動(dòng)減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的五、 2型糖尿病管理 中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空腹4.4-7.0 非空腹10.0HbAIc(%)7.0血壓（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L） 男性1.0 女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8體制指數(shù)（BMI，Kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值

13、（mg/mmol） 男性2.5(22mg/g) 女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20.0ug/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150五、 2型糖尿病管理 中國(guó)2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指五、 2型糖尿病管理 內(nèi)科學(xué)第6版中提到的控制目標(biāo)：理想尚可差空腹血糖4.4-6.17.07.0餐后血糖4.4-8.010.010.0血壓140/90五、 2型糖尿病管理 內(nèi)科學(xué)第6版中提到的控制目標(biāo)五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （一）重度者極重型病例FPG 7.8FPG 7.8-11.1FPG 11.113.9-16.7不需胰島素可用中長(zhǎng)效胰島素。多種胰島素治療，血

14、糖穩(wěn)定后劑量至0.3U/Kg.d時(shí)提示可改口服藥物治療。按TDM類似方案進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療。第6教材中提及的相關(guān)T2DM選用胰島素治療的血糖參考 五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表 （二）糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征低血糖一般：16.7-33.3mmol/L一般：33.3-66.8mmol/L 2.8mmol/L注：6、7、8三版教材、中國(guó)2型糖尿病防治指南2019中均提及 ，其中第6版教材中低血糖治3.0mmol/L五、 2型糖尿病管理 糖尿病血糖高低臨床常見情況表五、 2型糖尿病管理 糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷鑒別要點(diǎn)

15、要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病高滲綜合征（HHS）1、癥狀代酸、脫水、休克脫水、休克。2、血糖多為16.7-33.3，可達(dá)55.5mmol/L以上。一般為33.3-66.6 3、尿尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，尿酮不明顯。 4、血鈉降低正?；蛏撸ǘ嗌呖蛇_(dá)155mmol/L以上）5、血象白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。6、預(yù)后病死率為DKA的10倍以上，可達(dá)40。五、 2型糖尿病管理 糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病高血糖治療路徑22一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥

16、物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病高血糖治療路徑22五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新藥介紹藥品藥理優(yōu)缺點(diǎn)二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑 西格列汀抑制二肽基肽酶4對(duì)腸促胰島激素(包括胰高糖素樣多肽-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽)的降解。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；

17、對(duì)體重的增加為中性；有可能抑制細(xì)胞凋亡；有引起急性胰腺炎的報(bào)告。胰高血糖素樣多肽1類似物（GLP-1類似物）利拉魯肽GLP-1是一種內(nèi)源性腸促胰島素激素，能夠促進(jìn)胰腺細(xì)胞葡萄糖濃度依賴性地分泌胰島素。同時(shí)以葡萄糖濃度依賴的模式降低過高的胰高糖素的分泌。其他機(jī)理還包括輕微延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，通過減輕饑餓感和能量攝入降低體重和體脂量。智能降血糖；保護(hù)細(xì)胞；每天僅需用靈活藥一次；常見胃腸道不良反應(yīng)；有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病新藥介紹藥品藥理優(yōu)五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素起始治療1、1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2、2型

18、糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbAIc仍大于7%時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療。3、對(duì)新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。4、在糖尿病病程中包括新診斷的2型糖尿病患者，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。5、根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素起始治療1五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素治療路徑五、 2型糖尿病管理 2型糖尿病的胰島素治療路

19、徑五、 2型糖尿病管理 新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或26注：短期強(qiáng)化治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，在高血糖得到控制和癥狀緩解后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。五、 2型糖尿病管理 新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化六、慢性腎臟病的分期 慢性腎臟病(CKD)的GFR分期GFR 分期GFR mL/ (min.1.73 m2)表述G1 90正?；蛟龈逩260-89輕度下降G3a45 -59輕到中度下降G3b30 - 44中到重度下降G415

20、 -29重度下降G515腎功能衰竭注：在缺少腎損傷證據(jù)時(shí)，G1和G2期均不能診斷為CKD。 2019年國(guó)際腎臟病組織“腎臟 ?。焊纳迫蝾A(yù)后”KDIGO六、慢性腎臟病的分期 慢性腎臟病(CKD)的GFR六、慢性腎臟病的分期 GFR內(nèi)生肌酐清除率估算GFR (eGFR) 試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）。測(cè)尿肌酐（U）和血肌酐（P），將以上V，U和P三個(gè)參數(shù)代入公式計(jì)算。V：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ml）（2460）minU：尿肌酐，umol/LP：血肌酐，umol/LCcr= UV/P正常值成人

21、 80120ml/minA：受試者實(shí)測(cè)體表面積（m2）=1+(身高+體重)-160/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。矯正Ccr= UV/P1.73/A1、簡(jiǎn)化MDRD方程：GFR(ml/min1.73m2)=186(Scr)-1.154(年齡)-0.203(0.742女性)2、Cockcroft-Cault方程： Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按計(jì)算結(jié)果0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐）；肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L3、矯正 0.8

22、4 Ccr 1.73GFR(ml/min /1.73 m2 ) =- BSA（體表面積m2）BSA 為體表面積=1+(身高+體重)-160/100；身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。正常值成人 80120mlmin六、慢性腎臟病的分期 GFR內(nèi)生肌酐清除率估算GF六、慢性腎臟病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似換算 分期 AER (mg/24h) ACR PER (mg/24 h)PCR 試紙條法測(cè)定尿蛋白表述A1 3030 150 300 300 500 500 +或以上重度升高2)注：白蛋白尿指標(biāo)AER:尿白蛋白排泄率，ACR:尿白蛋白肌酐比值（mg/g);蛋白尿指標(biāo)（PER尿蛋白排泄率，PCR尿蛋白肌酐比值,試紙條法測(cè)定尿蛋白）。1)相對(duì)于年輕成人水平。2)如腎病綜合征AER常2200 mg/24 h,ACR(mg/mmol) 220 ACR單位換算：1mg/mmol8.8mg/g六、慢性腎臟病的分期 CKD白蛋白尿分期及其近似換六、慢性腎臟病的分期 基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 GFR分期白蛋白尿A1級(jí)白蛋白尿A2級(jí)白蛋白尿A3級(jí)G1低 +中 +高 +G2低 +中 +高 + G3a中 +高 +極高 + G3b高 +極高 +極高 +G4極高