基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概要三第十三章細(xì)菌學(xué)各論第二節(jié)腸道桿菌

1、（優(yōu)選）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概要三第十三章細(xì)菌學(xué)各論第二節(jié)腸道桿菌第一頁，共四十三頁。 腸桿菌科的細(xì)菌與醫(yī)學(xué)的關(guān)系可分為三種情況： 致病菌：有少數(shù)細(xì)菌總是引起人類疾病，如傷寒沙門菌、志賀菌、鼠疫耶爾森菌等； 機(jī)會致病菌：一部分細(xì)菌屬于正常菌群，但當(dāng)宿主免疫力降低或細(xì)菌移位至腸道以外部位時，即可引起機(jī)會性感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等； 由正常菌群轉(zhuǎn)變而來的致病菌：如引起胃腸炎的大腸埃希菌，即是由于獲得位于質(zhì)粒、噬菌體或毒力島上的毒力因子基因后而成為致病菌。 第二頁，共四十三頁。腸桿菌科細(xì)菌共同生物學(xué)特性：1.形態(tài)與結(jié)構(gòu) 中等大小G桿菌。大多有菌毛，多數(shù)有周鞭毛，少數(shù)有莢膜，不產(chǎn)生芽胞。從

2、形態(tài)上無法區(qū)別2.培養(yǎng) 營養(yǎng)要求不高3.生化反應(yīng) 活潑常以此作為鑒別手段。 乳糖發(fā)酵試驗(yàn)可初步鑒別志賀菌、沙門菌等致病菌和其他大部分非致病腸道桿菌，前二者不發(fā)酵乳糖。4.抗原結(jié)構(gòu) 主要有菌體O抗原、鞭毛H抗原和莢膜抗原。 5.抵抗力 對理化因素抵抗力不強(qiáng)。膽鹽、煌綠等染料對大腸桿菌等非致病菌有選擇性的抑制作用。借選擇培養(yǎng)基來分離致病性腸道菌。6.變異 腸桿菌科細(xì)菌易出現(xiàn)變異菌株，其中最常見的是耐藥性變異。普通平板：灰白色、光滑、濕潤、中等大小的菌落。血平板：有些菌可產(chǎn)生溶血液體培養(yǎng)基：均勻混濁生長第三頁，共四十三頁。腸桿菌科細(xì)菌革蘭染色第四頁，共四十三頁。一. 埃希菌屬 埃希菌屬（Escher

3、ichia）有6個種，只有大腸埃希菌（E.coli）是臨床最常見、最重要的一個菌種。 大腸埃希菌是腸道中重要的正常菌群； 在宿主免疫力下降或細(xì)菌侵入腸外組織器官后即可成為機(jī)會致病菌，引起腸道外感染； 一些血清型的大腸埃希菌具有致病性，能導(dǎo)致人類胃腸炎； 在環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生學(xué)中常被用作糞便污染的衛(wèi)生學(xué)檢測指標(biāo)。第五頁，共四十三頁。 一、生物學(xué)性狀第六頁，共四十三頁。形態(tài)染色 G桿菌。多數(shù)菌株有周身鞭毛，有菌毛，無芽胞。 第七頁，共四十三頁。生化反應(yīng) 能發(fā)酵葡萄糖等多種糖類，產(chǎn)酸產(chǎn)氣。大部分菌株迅速發(fā)酵乳糖。IMViC試驗(yàn)為+ + - -。培養(yǎng)特性 兼性厭氧。大腸桿菌抗原主要有O、H、K三種抵抗

4、力： 弱。對慶大霉素、丁胺卡那霉素敏感第八頁，共四十三頁。（一）致病物質(zhì) 1.黏附素（adhesine） 包括定植因子抗原（CFA）、集聚黏附菌毛（AAF）、束形成菌毛（bundle forming pili, Bfp）、緊密粘附素（intimin）、P菌毛、I型菌毛和侵襲質(zhì)?？乖╥nvasion plasmid antigen, Ipa）蛋白等。 2.外毒素 志賀毒素（Stx）、耐熱腸毒素（ST）、不耐熱腸毒素（LT）；還有內(nèi)毒素、莢膜、載鐵蛋白和III型分泌系統(tǒng)（type III secretion systems）等。 二、致病性與免疫性第九頁，共四十三頁。（二）所致疾病在腸道內(nèi)一般不

5、致病，但當(dāng)宿主抵抗力下降或寄居部位改變時可致腸外感染，以化膿性炎癥最常見，如泌尿系感染、腹膜炎、膽囊炎等。是醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。 某些血清型的大腸桿菌可致人類腹瀉。 第十頁，共四十三頁。1.腸道外感染 腸道外感染以化膿性感染和泌尿道感染最為常見。 2.胃腸炎 某些血清型可引起人類胃腸炎，與食入污染的食品和飲水有關(guān)，為外源性感染。 第十一頁，共四十三頁。致人類腹瀉五類大腸埃希菌 腸出血性大腸桿菌 EHEC (enterohemorrhagic E.coli)腸產(chǎn)毒性大腸桿菌 ETEC (enterotoxigenic E.coli)腸侵襲性大腸桿菌 EIEC (enteroinvasive E

6、.coli)腸致病性大腸桿菌 EPEC (enteropathogenic E.coli )腸集聚型大腸桿菌EAEC (enteroaggregative E.coli)第十二頁，共四十三頁。引起胃腸炎的大腸埃希菌 菌株作用部位疾病與癥狀致病機(jī)制ETEC小腸旅行者腹瀉；嬰幼兒腹瀉；水樣便，惡心，嘔吐，腹痛，低熱質(zhì)粒介導(dǎo)LT和ST腸毒素，大量分泌液體和電解質(zhì)；黏附素EIEC大腸水樣便，繼以少量血便，腹痛，發(fā)熱質(zhì)粒介導(dǎo)侵襲和破壞結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞EPEC小腸嬰兒腹瀉；水樣便，惡心，嘔吐，發(fā)熱質(zhì)粒介導(dǎo)A/E組織病理變化，伴上皮細(xì)胞絨毛結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致吸收受損和腹瀉EHEC大腸水樣便，繼以大量出血，劇烈腹

7、痛，低熱或無，可并發(fā)HUS、血小板減少性紫癜溶原性噬菌體編碼Stx-I或Stx-II，中斷蛋白質(zhì)合成; A/E損傷，伴小腸絨毛結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致吸收受損EAEC小腸嬰兒腹瀉；持續(xù)性水樣便，嘔吐，脫水，低熱質(zhì)粒介導(dǎo)集聚性粘附上皮細(xì)胞，伴絨毛變短，單核細(xì)胞浸潤和出血，液體吸收下降第十三頁，共四十三頁。（一）標(biāo)本 腸外感染采取中段尿、血液、膿液、腦脊液等；胃腸炎則取糞便。（二）分離培養(yǎng)與鑒定（三）衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查 我國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，大腸菌群在每升飲水中不得超過3個；每100ml瓶裝汽水，果汁中不得超過5個三、微生物學(xué)檢查法第十四頁，共四十三頁。 疫苗接種預(yù)防已在畜牧業(yè)領(lǐng)域中開展了廣泛研究。 預(yù)防人類ETE

8、C感染、O157感染的疫苗正在研究中?？股刂委煈?yīng)在藥物敏感試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行。 尿道插管和膀胱鏡檢查應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。對腹瀉病人應(yīng)進(jìn)行隔離治療。 污染的水和食品是ETEC最重要的傳染媒介，EHEC則常由污染的肉類和未消毒的牛奶引起，充分的烹飪可減少感染的危險。四、防治原則第十五頁，共四十三頁。二. 志賀菌屬第十六頁，共四十三頁。 志賀菌屬是細(xì)菌性痢疾最常見的病原體，通稱痢疾桿菌（dysentery bacteria）。 主要致病特點(diǎn)是能侵襲結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞，引起自限性化膿性感染病灶。第十七頁，共四十三頁。 G短小桿菌。無芽胞，無鞭毛，無莢膜，有菌毛。一、生物學(xué)性狀第十八頁，共四十三頁。 分解葡萄

9、糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。除宋內(nèi)志賀菌個別菌株外，均不發(fā)酵乳糖。動力陰性。 志賀菌屬細(xì)菌有O和K兩種抗原。O抗原是分類的依據(jù)，藉以將志賀菌屬分為4群和40余血清型（包括亞型）： A群即痢疾志賀菌（S. dysenteriae） B群即福氏志賀菌（S. flexneri） C群即鮑氏志賀菌（S. boydii） D群即宋內(nèi)志賀菌（S. sonnei） 志賀菌的抵抗力比其它腸道桿菌弱。第十九頁，共四十三頁。（一）致病物質(zhì) 侵襲力和內(nèi)毒素，有的菌株能產(chǎn)生外毒素。（二）所致疾病 細(xì)菌性痢疾。我國主要為B群和D群。 傳染源：病人和帶菌者 傳播途徑：糞-口途徑 感染幾乎只局限于腸道，一般不侵入血液。 典型的急性細(xì)菌

10、性痢疾：潛伏期13天，突然發(fā)病，常有發(fā)熱、腹痛、膿血黏液便，伴有里急后重（tenesmus）。二、致病性與免疫性第二十頁，共四十三頁。致病物質(zhì)菌毛、侵襲蛋白毒素內(nèi)毒素：LPS外毒素：志賀毒素，A群1型菌株產(chǎn)生 第二十一頁，共四十三頁。急性菌痢 發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血粘液便急性中毒性菌痢休克為主要表現(xiàn)的全身中毒癥狀小兒多見，為內(nèi)毒素在特殊情況下的反應(yīng)慢性菌痢 病程超過2個月，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病 型第二十二頁，共四十三頁。 （三）免疫性 抗感染免疫主要是消化道粘膜表面的分泌型IgA（sIgA）。病后免疫期短暫，也不鞏固。二、致病性與免疫性第二十三頁，共四十三頁。（一）標(biāo)本 取糞便膿血或黏液部

11、分，避免與尿混合；在使用抗生素前采樣；標(biāo)本應(yīng)新鮮；若不能及時送檢，宜將標(biāo)本保存于30甘油緩沖鹽水或?qū)ｉT送檢的培養(yǎng)基內(nèi)。中毒性痢疾者可取肛拭。（二）分離培養(yǎng)與鑒定選擇培養(yǎng)基 可疑菌落 生化反應(yīng) 血清學(xué)鑒定（三）毒力試驗(yàn)（四）快速診斷法 免疫染色法；免疫熒光菌球法；協(xié)同凝集試驗(yàn)；膠乳凝集試驗(yàn)；分子生物學(xué)方法 三、微生物學(xué)檢查法第二十四頁，共四十三頁。 （1）控制傳染源、切斷傳播途徑、增進(jìn)機(jī)免疫力（2）菌苗預(yù)防：減毒突變株、雜交株、營養(yǎng)缺陷減毒株。 非特異性預(yù)防：水、食物和牛奶的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，垃圾處理和滅蠅；隔離病人和消毒排泄物；發(fā)現(xiàn)亞臨床病例和帶菌者；抗生素治療感染個體。 此菌很易出現(xiàn)多重耐藥（mu

12、ltiple drug resistance）菌株。治療中應(yīng)注意。四、防治原則第二十五頁，共四十三頁。三. 沙門菌屬第二十六頁，共四十三頁。生物學(xué)性狀 大都周身鞭毛。 不分解乳糖，在腸道桿菌選擇培養(yǎng)基上形成無色菌落。 IMViC：- + - + 生化反應(yīng)對沙門菌屬中各菌種的鑒定有重要意義。第二十七頁，共四十三頁。抗原構(gòu)造與分類O抗原：脂多糖，群特異性 O抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM型抗體H抗原：蛋白質(zhì)，分第1、2相 第1相（特異相）：a, b, c 第2項(xiàng)( 非特異性）：1，2，3 H抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG型抗體Vi抗原：多糖，與毒力（Virulence）有關(guān)。存在于菌體表面，可阻止O抗原與相應(yīng)抗體

13、反應(yīng)。測定Vi抗體有助于檢出傷寒帶菌者.第二十八頁，共四十三頁。抵抗力 不強(qiáng)，膽鹽、煌綠等對本屬細(xì)菌的抑制作用較其他腸道桿菌為小，可用來制備腸道桿菌選擇培養(yǎng)基，利于分離糞便中的沙門氏菌。第二十九頁，共四十三頁。3、外毒素：類似于ETEC產(chǎn)生的腸毒素ST、志賀毒素，并有部分抗原交叉。致 病 物 質(zhì)1、侵襲力：若干個染色體基因位點(diǎn)與入侵有關(guān) Vi 抗原對O抗原的保護(hù)作用， LPS具有較長的 O抗原側(cè)鏈，能阻止外膜與補(bǔ)體接觸，同時能直接抑制C3旁路途徑。2、內(nèi)毒素第三十頁，共四十三頁。（二）所致疾病 傳染源為病人和帶菌者，其次為帶菌動物及其動物產(chǎn)品。人類沙門菌感染有4種類型： 1.腸熱癥(enter

14、ic fever, typhoid fever) 包括傷寒沙門菌引起的傷寒，甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌（原稱乙型副傷寒沙門菌）和希氏沙門菌引起的副傷寒。典型病程：分三個階段 二、致病性與免疫性第三十一頁，共四十三頁。第一階段為臨床上的潛伏期階段傷寒桿菌經(jīng)口到小腸，穿過粘膜上皮進(jìn)入下層的淋巴小結(jié)繁殖，被巨噬細(xì)胞吞噬后在細(xì)胞內(nèi)繁殖。部分細(xì)菌通過淋巴液到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)大量繁殖。細(xì)菌經(jīng)胸導(dǎo)管入血。第三十二頁，共四十三頁。細(xì)菌隨淋巴液經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液（第一次菌血癥），并擴(kuò)散到肝、脾、腎、膽、骨髓等到部位。此階段為臨床上的發(fā)病第一周，出現(xiàn)發(fā)熱、不適、全身疼痛等前驅(qū)期癥狀。第一周取什么樣品為標(biāo)本？抗體的水

15、平如何？第三十三頁，共四十三頁。第二階段在肝、脾、腎、膽、骨髓等部位繁殖。由巨噬細(xì)胞帶入血液（第二次菌血癥），膽內(nèi)細(xì)菌排入小腸，部份隨糞便排出，部分進(jìn)入腸內(nèi)淋巴組織而激發(fā)變態(tài)反應(yīng)，可造成腸出血及腸穿孔。此階段為臨床上的第2、3周，出現(xiàn)持續(xù)高熱、相對緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞下降、皮膚玫瑰疹、全身中毒癥狀顯著。第三十四頁，共四十三頁。第三階段進(jìn)入恢復(fù)階段。病愈后部分患者可自糞便或尿液繼續(xù)排菌3周至3個月，甚至1年，稱恢復(fù)期帶菌者。約有3%的傷寒患者成為慢性帶菌者。第三十五頁，共四十三頁。為什么有肝、脾腫大？為什么會有腸穿孔發(fā)生？為什么有高熱、白細(xì)胞下降、全身中毒癥狀、玫瑰疹？抗體水平如何變化？應(yīng)如何

16、采集臨床標(biāo)本？請思考！第三十六頁，共四十三頁。（二）所致疾病 2.胃腸炎（食物中毒）常見食物主要為肉類食品、蛋類、奶和奶制品，系動物生前感染或加工處理過程污染所致。多見于老人、嬰兒和體弱者。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。為攝入污染的食物，細(xì)菌在腸內(nèi)繁殖所至。引起細(xì)菌：鼠傷寒沙門氏菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌 二、致病性與免疫性第三十七頁，共四十三頁。3.敗血癥 多見于兒童和免疫力低下成人。經(jīng)口感染后，病菌即侵入血循環(huán)。敗血癥癥狀嚴(yán)重，但腸道癥狀較少見。引起細(xì)菌：豬霍亂沙門菌、丙型副傷寒沙門菌、鼠傷寒沙門氏菌、腸炎沙門菌。血培養(yǎng)陽性率高第三十八頁，共四十三頁。4.無癥狀帶菌者 約15傷

17、寒或副傷寒患者，在癥狀消失后一年仍可在其糞便中檢出沙門菌，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o癥狀（健康）帶菌者。（三）免疫性 特異性細(xì)胞免疫是主要防御機(jī)制。胃腸炎的恢復(fù)與腸道局部生成sIgA有關(guān)。第三十九頁，共四十三頁。（一）標(biāo)本 腸熱癥根據(jù)病程不同采取不同的標(biāo)本第1周取外周血，第2周起取糞便，第3周起還可取尿液，從第1周至第3周均可取骨髓液；胃腸炎取糞便和可疑食物。敗血癥取血液。膽道帶菌者可取十二指腸引流液。（二）分離培養(yǎng)和鑒定 SS平板 可疑菌落 生化反應(yīng)（最簡單的是雙糖鐵培養(yǎng)基） 沙門菌多價抗血清。（三）血清學(xué)診斷 用于腸熱癥的血清學(xué)試驗(yàn)有肥達(dá)試驗(yàn)（Widal test）、間接血凝法、EIA法等，其中肥達(dá)試驗(yàn)在我

18、國仍較普及。（四）傷寒帶菌者的檢出 一般先用血清學(xué)方法檢測可疑者Vi抗體進(jìn)行篩選，若效價1：10時，再反復(fù)取糞便等標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，以確定是否為傷寒帶菌者。三、微生物學(xué)檢查法第四十頁，共四十三頁。 肥達(dá)試驗(yàn)（Widal test） 定義： 用已知傷寒沙門菌菌體O抗原和H鞭毛抗原、副傷寒的甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌和希氏沙門菌H鞭毛抗原的診斷菌液與受檢血清做試管或微孔板定量凝集試驗(yàn)，測定受檢血清中有無相應(yīng)抗體及其效價的試驗(yàn)。第四十一頁，共四十三頁。肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果的解釋： 1.正常值 一般是傷寒沙門菌O凝集效價1:80，H凝集效價1:160，引起副傷寒沙門菌H凝集效價1:80。 2.動態(tài)觀察 若效價逐次遞增或恢復(fù)期效價比初次效價4倍者即有診斷意義。 3.O與H抗體的診斷意義 O、H凝集效價均超過正常值，則腸熱癥的可能性大；如兩者均低