心內(nèi)科三大無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)

1、心內(nèi)科三大無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)內(nèi)容提要?jiǎng)討B(tài)血壓監(jiān)測(cè)2015中國(guó)專家共識(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的解讀運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的臨床應(yīng)用2020/11/32回 顧正常血壓范圍、血壓波動(dòng)特點(diǎn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)、危險(xiǎn)分層（雙峰一谷？）2020/11/33國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀根據(jù)2002年第四次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查，我國(guó)18歲的成年人高血壓患病率為18.8%，其中 60歲的老年人患病率高達(dá)49.1%。據(jù)2014年最新數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)目前 18歲的成年人 11億，高血壓患者約2.7億，加上正常高值血壓的患者，總?cè)藬?shù)達(dá)3億。血壓增高的患者，其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加56%，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加44%，總的心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加52%。2020/11/34檢測(cè)意義2

2、4小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)可彌補(bǔ)隨機(jī)血壓（CBP）的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來(lái)隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價(jià)值信息，在疾病診斷、藥物療效評(píng)價(jià)、疾病預(yù)測(cè)等方面有重要價(jià)值。2020/11/35歷史過(guò)程ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無(wú)創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問(wèn)世，但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得到推廣。20世紀(jì)70年代無(wú)創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并普遍

3、應(yīng)用于高血壓診斷與治療。2020/11/36主要指標(biāo)24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等。既往所說(shuō)的血壓平穩(wěn)性指標(biāo)（夜間血壓下降的幅度、清晨血壓升高的坡度等）、血壓變異性（相鄰血壓變化程度）、動(dòng)脈硬化指數(shù)、血壓與心率的關(guān)系等多項(xiàng)指標(biāo)目前仍在研究中，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。血壓負(fù)荷性指標(biāo)（即異常血壓次數(shù)占總次數(shù)的比率）不再提倡。2020/11/37監(jiān)測(cè)方案共識(shí)中明確提出：應(yīng)盡可能確保監(jiān)測(cè)時(shí)間24小時(shí)而且每小時(shí)都有1個(gè)以上血壓讀數(shù)；通常白天每30分鐘測(cè)量1次，晚上睡眠期間每20分鐘測(cè)量1次；有效讀數(shù)在設(shè)定讀數(shù)的70%以上；白天血壓的讀數(shù)在20個(gè)以上，夜間血壓的讀數(shù)在7

4、個(gè)以上；如不滿足上述條件則應(yīng)重復(fù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)注意：白天：10時(shí)22時(shí)，共12小時(shí) 夜間：1時(shí)至7時(shí)，共6小時(shí)（新疆區(qū)）清晨起床后2小時(shí)內(nèi)所有測(cè)量值的平均值所定義的清晨血壓的重要性受到特別關(guān)注2020/11/38適應(yīng)癥共識(shí)中明確提出：1、可疑高血壓，待確診2、確診高血壓并已接受降壓治療者，若2種藥足量治療，但血壓仍未達(dá)標(biāo)3、確診高血壓并已接受降壓治療，血壓已達(dá)標(biāo)但仍出現(xiàn)靶器官損害/心腦血管并發(fā)癥4、未服藥，隨機(jī)血壓140/90，無(wú)明顯危險(xiǎn)因素，但仍然出現(xiàn)靶器官損害者2020/11/39結(jié)果判定共識(shí)中明確提出：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓130/80；或白天平均血壓135/85；或夜間平均血壓12

5、0/70；血壓負(fù)荷性指標(biāo)已被淘汰（即異常血壓的次數(shù)20%總次數(shù)）不論是否治療，清晨平均血壓135/85，可獨(dú)立診斷為清晨高血壓（個(gè)人理解）2020/11/310結(jié)果判定動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)類型（不限于高血壓患者！）1、夜間低下型，即杓型2、晝夜節(jié)律異常型，即非杓型（夜間有下降但10%，全天血壓較平穩(wěn)）3、夜間升高型，即反杓型4、全日型，即晝夜節(jié)律消失，見(jiàn)于重癥高血壓、嚴(yán)重失眠、睡眠呼吸暫停等5、夜間血壓上升型：白天血壓低下，夜間升高，見(jiàn)于嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙，亦稱反杓型6、嗜鉻細(xì)胞瘤型：突升突降2020/11/311發(fā)展方向網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)始興起，動(dòng)態(tài)血壓支持系統(tǒng)即云平臺(tái)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用，將減低工作人員的負(fù)荷，

6、有利于制定長(zhǎng)效可行的監(jiān)測(cè)及治療方案。2020/11/312具體指標(biāo)血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，有短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異，等于每小時(shí)血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)程度。SI為CV的倒數(shù)(1/ CV)，反映降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。2020/11/313具體指標(biāo)T/ P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/ P)達(dá)50%67

7、%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的平穩(wěn)程度。2020/11/314具體指標(biāo)血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平次數(shù)的比例。目前對(duì)于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg;夜間閾值定為收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。2020/11/315具體指標(biāo)曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)。2020/11/316具體指標(biāo)反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)包

8、括血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí)間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。2020/11/317具體指標(biāo)夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標(biāo)主要反映24小時(shí)血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈

9、夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。2020/11/318具體指標(biāo)其他動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI) 是最近發(fā)現(xiàn)的建立在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的反映動(dòng)脈血管硬化程度的新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率()，動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-(單位)。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV) 相關(guān)性良好，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓。可以作為獨(dú)立的穩(wěn)定的反映高血壓靶器官損害的指標(biāo)。2020/11/319具體指標(biāo)終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)新近研究顯

10、示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。2020/11/320具體指標(biāo)心臟疾病ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，夜間血壓升高是一個(gè)重要心血管危險(xiǎn)因素。學(xué)者對(duì)74名血壓正常者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)。回顧性對(duì)照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)。2020/11/321腦血管疾病血壓節(jié)律改變及收縮壓、24 h脈壓、平均壓升高是引

11、起腦中風(fēng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Inoue等通過(guò)對(duì)1271例患者動(dòng)態(tài)血壓研究后認(rèn)為，收縮壓、平均動(dòng)脈壓是中風(fēng)強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，脈壓相對(duì)于前者來(lái)說(shuō)，預(yù)測(cè)作用較弱。同時(shí)，血壓呈非杓型節(jié)律變化者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型變化組明顯升高。負(fù)荷指數(shù)也是預(yù)測(cè)腦卒中有效指標(biāo)。具體指標(biāo)2020/11/322具體指標(biāo)其他疾病杓型變化患者多合并有代謝綜合征。在對(duì)462名非高血壓糖尿病進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指征測(cè)定并校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高。非杓型組糖耐量下降及空腹血糖損害較杓型組明顯。提示血壓非杓型變化是空腹血糖損害及代謝綜合征的預(yù)測(cè)因素。2020/11/323具

12、體指標(biāo)SISI是新提出一個(gè)評(píng)價(jià)藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于T/P比值只反映峰值時(shí)段和谷值時(shí)段血壓變化，不能顯示24小時(shí)血壓變化情況。Parati等提出一個(gè)新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，包含了整個(gè)24小時(shí)血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時(shí)降壓效果越大越均衡。目前該指標(biāo)也已廣泛應(yīng)用于藥物評(píng)價(jià)。2020/11/324Lesson two第二部分：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）2020/11/325動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)展史1949年由美國(guó)人Holter首創(chuàng),故又稱Holter心電圖，當(dāng)時(shí)機(jī)器重30Kg1957年改

13、為晶體管，可隨時(shí)攜帶，重1.5Kg1961年應(yīng)用于臨床1976年中國(guó)引進(jìn)動(dòng)態(tài)心電圖目前為第五代產(chǎn)品2020/11/326四大功能心肌缺血分析2起搏信號(hào)分析4心率變異性分析33心律失常分析312020/11/327適應(yīng)癥1.一過(guò)性心悸、頭暈、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷。2.心律失常的定性和定量診斷。3.心肌缺血的診斷和評(píng)價(jià)，尤其是發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常藥物的療效評(píng)價(jià)。5.心臟病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)，通過(guò)觀察復(fù)雜心律失常等指標(biāo)，判斷預(yù)后。6.選擇安裝起搏器的適應(yīng)證，評(píng)定起搏器的功能，檢測(cè)與起搏器有關(guān)的心律失常。7.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和流行病學(xué)調(diào)查（如正常人心率生理變動(dòng)范圍，宇航員

14、、潛水員、駕駛員心臟功能的研究等）。2020/11/328正常人的動(dòng)態(tài)心電圖心率 有明顯的晝夜間變化 35bpm190bpm 通常最低心率出現(xiàn)在深夜3am5am 影響因素：年齡、性別、體育鍛煉、神經(jīng)調(diào)節(jié)等總心搏數(shù)：24小時(shí)8萬(wàn)-12萬(wàn)2020/11/329節(jié)律： 孤立的無(wú)癥狀室上性異位搏動(dòng)見(jiàn)于64%健康年輕人，約50%正常人可有少量室早出現(xiàn)；可出現(xiàn)竇性停搏，大多1.52s，大于2秒為異常； 健康成人早搏總數(shù)通常較少，應(yīng)100個(gè)/24小時(shí)（室性、室上性） 健康人身體或精神壓力大時(shí)可產(chǎn)生室早.正常人的動(dòng)態(tài)心電圖2020/11/330快速心律失常（偶見(jiàn)）緩慢性心律失常 竇緩（多見(jiàn)）可見(jiàn)于健康人睡眠期

15、間或運(yùn)動(dòng)員。 一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯也可見(jiàn)于某些年輕人或睡眠中的健康人。正常人的動(dòng)態(tài)心電圖2020/11/331Lown室性心律失常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無(wú)室性早搏a室早30次/h，1次/min（單形）b室早1次/min（單形）室早30次/h（單形頻發(fā)室早）多形性或多源性室早a成對(duì)室早b短陣室性心動(dòng)過(guò)速早發(fā)室早（R on T）2020/11/332LOWN標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)專家認(rèn)為只適用于AMI。室早的數(shù)量不能單獨(dú)作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)，要結(jié)合臨床。功能性室早可發(fā)作頻繁，24h內(nèi)可達(dá)成千上萬(wàn)，大多起源于右室流出道，常無(wú)明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功能良好。病理性室早則相反。百家

16、爭(zhēng)鳴2020/11/333病理性室早Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(20mm)，時(shí)限窄(016s稱特寬型室性早搏，各導(dǎo)聯(lián)QRS振幅均10mV稱特矮型室性早搏，R波頂部寬平者稱平頂型室性早搏，這三種情況均屬病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T明顯改變，冠狀T波，或其它心電嚴(yán)重異常者為多病理性室性早搏2020/11/335功能性室早有兩類功能性室性早搏在臨床很常見(jiàn)。一類是起源于右室流出道的室性早搏，這類室性早搏常見(jiàn)于婦女，往往有數(shù)月至數(shù)年的病史。另一類是起源于左心室心尖部的室性早搏，絕大多數(shù)見(jiàn)于男性，不如前者多見(jiàn)。早搏的定位不再詳述2020/11/336功能性室早2020/11

17、/337 竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過(guò)性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)100bpm（2）持續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)140000次。心律失常2020/11/338DCG與傳導(dǎo)阻滯對(duì)于持續(xù)性傳導(dǎo)阻滯主要依靠常規(guī)心電圖對(duì)心房波的不識(shí)別造成總心率的減少、數(shù)目無(wú)法統(tǒng)計(jì)（房室傳導(dǎo)阻滯）一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度一型房室傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于正常人可診斷頻率依賴性束支阻滯或間歇性束支阻滯2020/11/339SSS診斷指標(biāo) 如能記錄到常規(guī)心電圖的典型表現(xiàn)可確診；具有下列變化著應(yīng)疑似SSS：總心搏80000/24h平均心率55bpm最大心率100bpm，持續(xù)1min以上；最小心率12

18、0bpm時(shí)，L點(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50ms。以ST/HR比值消除心率的影響，比值1.2uV/bpm 時(shí)為異常2020/11/343心肌缺血“三個(gè)一”的排除標(biāo)準(zhǔn)ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%；可能體位改變引起。突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。伴隨P-R段降低的ST段下移；常因心動(dòng)過(guò)速引起。2020/11/344 難點(diǎn)把握： 心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時(shí)間的上限：100ms2020/11/351臨床意義主要診斷指標(biāo)有：24小時(shí)RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）50ms，三角指數(shù)15，心率變異性明顯降低；SDNN100ms，三角指數(shù)20，心率變異性輕度降

19、低。變異性越低，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。2020/11/352國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1996年歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）專題委員會(huì)提出正常參考值，推薦24小時(shí)HRV檢測(cè)采用時(shí)域分析指標(biāo)，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標(biāo)。軟件方案2020/11/353時(shí)閾分析：對(duì)連續(xù)記錄的正常竇性心搏， 按時(shí)間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值， 進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法。頻閾分析：對(duì)心率變異的速度和幅度進(jìn)行 心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析?；煦绶治觯簩?duì)RR間期的變化進(jìn)行非線性分析，主要采用Poincare散點(diǎn)圖（Lorens散點(diǎn)圖）進(jìn)行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。

20、軟件方案2020/11/354軟件方案在頻域分析指標(biāo)中:HF主要反映迷走神經(jīng)張力變化；LF主要反映交感神經(jīng)張力變化，與外周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)和心臟泵血功能等多種因素有關(guān)；LF/HF則可以評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)均衡性。2020/11/355HRV的分析中應(yīng)注意其對(duì)某一具體疾病的診斷并無(wú)特異性，只要是能引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情況，均可導(dǎo)致類似的HRV改變。HRV可以反映預(yù)后嚴(yán)重程度。其它2020/11/356Lorenz散點(diǎn)圖的分析方法 彗星狀（棒球裝）魚(yú)雷狀：表明了交感神經(jīng)活性較強(qiáng)而迷走神經(jīng)活性所占比例較少 短棒狀：反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力都降低，HRV小。扇

21、狀：反映了心率緩慢時(shí)，快速變化仍增大 復(fù)雜型 2020/11/357彗星狀（棒球裝）核心區(qū)深密的部分代表交感神經(jīng)活性，周邊稀疏區(qū)域代表迷走神經(jīng)活性。2020/11/358魚(yú)雷狀圖形態(tài)短小呈頭端略大，尾端不增寬的魚(yú)雷狀的散點(diǎn)圖表明交感神經(jīng)活性較強(qiáng)而迷走神經(jīng)活性所占比例較少2020/11/359短棒狀圖 形態(tài)短小，呈頭尾一致短棒狀圖形反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力都降低2020/11/360扇狀圖散點(diǎn)圖分布濃密，基底較寬，而尖端對(duì)向坐標(biāo)零點(diǎn)，形如扇形反映了心率緩慢時(shí)，快速變化仍增大 2020/11/361復(fù)雜形圖散點(diǎn)圖呈多簇分散，形態(tài)互異的點(diǎn)區(qū)構(gòu)成了復(fù)雜狀的圖形 2020/11/362臨床典型心律RR

22、間期的散點(diǎn)圖 1正常竇性節(jié)律；2冠心病竇性心動(dòng)過(guò)緩；3糖尿病固有竇性心律；4、5急性心梗竇性心律；6病竇慢-快綜合征2020/11/363第三部分 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)2020/11/364 。據(jù)估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有心血管病人2.3億，預(yù)測(cè)2010年-2030年我國(guó)35歲-84歲人群中心血管事件數(shù)增加將大于50%。預(yù)計(jì)2010年-2030年心血管病事件數(shù)增加約2130萬(wàn)，死亡增加770萬(wàn)。 中國(guó)心血管病報(bào)告2011 1前言根據(jù)最新的中國(guó)心血管病報(bào)告2014，全國(guó)有心血管病患者2.9億，每5個(gè)成人中有一個(gè)患??；心血管病占農(nóng)村居民死亡的44.8%，占城市居民死亡原因的41.9%，均位列第一，其后分別是腫瘤、呼吸疾

23、病及損傷/中毒。要降低死亡率，早期診斷必不可少。2020/11/365無(wú)創(chuàng)檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測(cè)方法，雖然與冠脈造影結(jié)果對(duì)比有一定的假陽(yáng)性予假陰性，但次方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無(wú)創(chuàng)傷、安全，是一種重要的臨床心血管病檢測(cè)手段。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時(shí)，靜息狀態(tài)下患者不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴心肌好氧量增加時(shí)冠脈血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2020/11/366常用指標(biāo)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量分別為極量與亞極量?jī)蓳鯓O量：指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。以最大心率粗略計(jì)算為：220-年齡數(shù)；亞極量：指心率達(dá)到85%-90%最大心率的負(fù)荷量。臨床上多采

24、用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。最大氧耗量（VO2max）：用來(lái)反應(yīng)心血管功能。VO2max=心率*心搏量*動(dòng)靜脈血氧差。動(dòng)靜脈血氧差相對(duì)不變，最大氧耗量取決于心排血量，正常應(yīng)大于20ml/min/kg,小于該值提示心功能下降。2020/11/367常用指標(biāo)代謝當(dāng)量（MET）:仰臥休息時(shí)，每分鐘每公斤氧耗的毫升數(shù)（ml/min/kg）在不同的個(gè)體是相同的，為3.5ml/min/kg，稱為1個(gè)代謝當(dāng)量（1MET）。METs醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中普遍作為運(yùn)動(dòng)量的計(jì)量單位，尤其是活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。靜息狀態(tài)下氧耗量為1MET。小于65歲的人如果代謝當(dāng)量不超過(guò)5MET表明預(yù)后較差，即使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果正常。如果運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量超過(guò)13個(gè)

25、METs，表明預(yù)后良好。心率反應(yīng)：稱為心臟變時(shí)性儲(chǔ)備。血壓反應(yīng)：稱為心肌收縮力儲(chǔ)備。正常人極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，收縮壓平均增加66mmHg，舒張壓一般不增加，如增加超過(guò)10mmHg為高血壓反應(yīng)。2020/11/368 運(yùn)動(dòng)能力：即運(yùn)動(dòng)中最大耗氧量，通常用最大代謝當(dāng)量（METs,即梅脫)表示。 根據(jù)年齡預(yù)測(cè)最大運(yùn)動(dòng)能力（METs）的公式： 男性：18.0-（0.15*年齡） 女性：14.7-（0.13*年齡）低強(qiáng)度：3mets（梅脫）中等強(qiáng)度：3梅脫-6梅脫高強(qiáng)度：6梅脫常用指標(biāo)2020/11/369適應(yīng)癥診斷冠心病判斷冠心病預(yù)后AMI后(判斷預(yù)后、活動(dòng)能力、藥物治療效果、指導(dǎo)康復(fù)治療、運(yùn)動(dòng)處方的確立）

26、血管重建前后心律失常診斷及病因（功能性早搏、竇緩等 ）評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能無(wú)癥狀者特殊需要 (如運(yùn)動(dòng)員，飛行員)2020/11/370絕 對(duì) 禁 忌 證 急性心梗(2天內(nèi)）或心肌梗塞合并室壁瘤； 未控制的不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀明顯的心力衰竭； 中、重度瓣膜病或先天性心臟??； 產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常； 急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎； 嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄； 嚴(yán)重高血壓、顯著低血壓； 急性肺栓塞、肺梗塞； 運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾??； 嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者； 患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；2020/11/371 相 對(duì) 禁 忌 證 左主干病變 中度狹窄的瓣膜疾病 嚴(yán)重貧血 未控

27、制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈高壓 心動(dòng)過(guò)速（150bpm）或心動(dòng)過(guò)緩（35bpm） 高度AVB、先天性AVB或希氏束遠(yuǎn)端阻滯 洋地黃用藥期或中毒，酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥等藥物作用 電解質(zhì)紊亂 預(yù)激綜合征并發(fā)極速型房顫等 RonT現(xiàn)象室早2020/11/3721、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量血壓作為對(duì)照。2、運(yùn)動(dòng)中通過(guò)檢測(cè)器對(duì)心率、心律及ST-T改變進(jìn)行檢測(cè)，并按預(yù)定的方案每3分鐘記錄心電圖和測(cè)量血壓一次。3、在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1-2分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。4、此后每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘。5、如果6分鐘后仍未ST段恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)為

28、止。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的臨床操作2020/11/373臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)開(kāi)始時(shí)1-2分鐘“熱身期”平板運(yùn)動(dòng)速度應(yīng)慢，防跌倒進(jìn)入方案后每級(jí)保持2-3分鐘，每分鐘記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。至少每個(gè)等級(jí)測(cè)血壓1次，高血壓患者密切觀察血壓反應(yīng)，必要時(shí)30-60秒測(cè)血壓1次；運(yùn)動(dòng)至峰值，建議緩慢停止運(yùn)動(dòng)，一般予2-3分鐘“冷卻期”。運(yùn)動(dòng)終止后，繼續(xù)觀察6分鐘，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察期。理想運(yùn)動(dòng)時(shí)間以持續(xù)6-12分鐘為宜，延長(zhǎng)并不能增加診斷的精確性。2020/11/374藥物影響 受體阻滯劑、硝酸脂類、ACEI、鈣抗劑可提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕ST段下移和心絞痛，可致假陰性洋地黃：致ST下移（若下移2mm伴QT延長(zhǎng)則提示心肌缺

29、血）胺碘酮、奎尼?。翰挥绊慐ET結(jié)果利尿劑：致低鉀，致室早及ST段下移臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)2020/11/375普通病人運(yùn)動(dòng)終止指征 達(dá)到目標(biāo)心率 出現(xiàn)典型心絞痛 ST：水平型或下斜型下降0.15mV或損傷型抬高 2.0mV 出現(xiàn)惡性心律失常 血壓過(guò)高超過(guò)220mmHg或收縮壓下降10mmHg 出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀引起室內(nèi)阻滯 急性心梗 患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng) 儀器故障2020/11/376心梗病人運(yùn)動(dòng)終止指征 病人要求結(jié)束運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、頭暈、疲勞、胸痛等癥狀 出現(xiàn)惡性心律失常 最大心率120bpm（應(yīng)用阻滯劑者110bpm） 運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于運(yùn)動(dòng)前血壓 心

30、率隨運(yùn)動(dòng)量增加而下降 ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV 引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯2020/11/377運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 缺血型ST段下降：J點(diǎn)后80ms處ST段水平型、下斜型下降0.10mV，持續(xù) 2min原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降 0.10mV，持續(xù) 2minST段弓背狀急性抬高 0.20mVST段上斜型下降 0.20mV，同時(shí) avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0.10mV 出現(xiàn)一過(guò)性異常高聳T波伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置 出現(xiàn)缺血性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻 滯、心臟停搏等。 2020/11/378運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) ST段水平型或下斜型下降0.10 mV 持續(xù)時(shí)間2min ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV ST段似水平型下降0.10-0.20mV T波轉(zhuǎn)為倒置、負(fù)正雙向或正負(fù)雙向。倒置T波呈 箭頭樣 U波倒置 2020/11/379 一直到目標(biāo)心率 達(dá)到10MET以上 無(wú)缺血性胸痛 心電圖各波、段、間期和形態(tài)與運(yùn)動(dòng)前比較 無(wú)明顯異常變化 不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣 心動(dòng)過(guò)速等心律失常發(fā)生 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性2020/11/380 急性心肌梗死 平臥、