強直性脊柱炎的目標治療

1、強直性脊柱炎的目標治療強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis ，AS）強直性脊柱炎又名Marie-strmpell病、Von Bechterew病、類風濕性脊柱炎、畸形性脊柱炎、類風濕中心型等，現(xiàn)都稱AS。AS的特點為腰、頸、胸段脊柱關節(jié)和韌帶以及骶髂關節(jié)的炎癥和骨化，髖關節(jié)常常受累，其它 周圍關節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。該病一般類風濕因子呈陰性，故與Reiter綜合征、牛皮癬關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎等統(tǒng)屬血清陰性脊柱病 2020/11/42診斷標準紐約標準(1966年)標準有X片證實的雙側或單側骶髂關節(jié)炎（按前述0-級分級），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即，腰椎在前屈、側屈和后

2、伸的3個方向運動均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點，診斷肯定的 AS要求有： X線片證實的-級雙側骶髂關節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的-級單側骶髂關節(jié)炎或級雙側骶髂關節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。 (1984年)標準下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側骶髂關節(jié)炎-級，或單側骶髂關節(jié)炎-級。如果患者具備并分別附加-條中的任何1條可確診為AS。從上述2種標準可見，它們均缺乏對早期患者診斷的敏感性。為此，對一些暫時不符合AS診斷標準的患者

3、，如其表現(xiàn)符合歐洲脊柱關節(jié)病研究組制訂的脊柱關節(jié)病初步診斷標準，也可列入此類進行診斷和治療，以免延誤病情。該診斷標準為：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：陽性家族史；銀屑病；炎性腸病；關節(jié)炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側臀部交替疼痛；肌腱末端??；骶髂關節(jié)炎。強直性脊柱炎預防保健特別補充：2009年后HL-B27已經(jīng)納入血清陰性脊柱關節(jié)?。ê瑥娭毙约怪祝┑脑\斷標準之一。 2020/11/43中國全國強直性脊柱炎研討會2001 年9 月標準 1. 臨床表現(xiàn)(1) 腰和(或) 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對稱性外周寡關節(jié)炎、尤其是下肢

4、寡關節(jié)炎。癥狀持續(xù)6 周。(2) 夜間痛或晨僵015 h。(3) 活動后緩解。(4) 足跟痛或其他肌腱附著點病。(5) 虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。(6) AS 家族史或HLA2B27陽性。(7) 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 能迅速緩解癥狀。 2. 影像學或病理學(1) 雙側X 線級。(2) 雙側CT 級。(3) CT 不足級者,可行MRI 檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關節(jié)旁水腫和(或) 廣泛脂肪沉積,尤其動態(tài)增強檢查關節(jié)或關節(jié)旁增強強度 20 % ,且增強斜率10 %/ min 者。(4) 骶髂關節(jié)病理學檢查顯示炎癥者。 3. 診斷符合臨床標準第1 項及其他各項中之3 項,以及影像學、病理學標準

5、之任何一項者,可診斷AS。 2020/11/44診斷對16-25歲青年，尤其是青年男性，如出現(xiàn)下述癥狀，則應特別警惕有無強直性脊柱炎可能。 (1)腰痛、腰僵3個月以上，經(jīng)休息不能緩解。 (2)單側或雙側坐骨神經(jīng)痛，無明顯外傷史、扭傷史。 (3)反復發(fā)作的膝關節(jié)或踝關節(jié)腫痛，關節(jié)積液，無明顯外傷史、感染史。 (4)反復發(fā)作的跟骨結節(jié)腫痛或足跟痛。 (5)反復發(fā)作的虹膜炎。 (6)無咳嗽等呼吸道癥狀，無外傷史的胸部疼痛及束帶感，胸廓活動受限。 (7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活動功能受限，無明顯外傷史、扭傷史。 (8)雙側臀部及髖關節(jié)疼痛，無明顯外傷史及勞損史。 (9)突然發(fā)生的脊柱及四肢大關節(jié)疼痛、

6、腫脹、活動功能障礙。 2020/11/45治療一、個體化方案 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、當前癥狀水平、臨床發(fā)現(xiàn)以及預后指標不斷調整治療方案。 目前比較切合實際的治療目標是盡早、最大程度的控制癥狀、改善功能、減少畸形。2020/11/46治療二、非藥物治療是藥物治療的重要補充 包括患者教育和規(guī)律的鍛煉。 研究表明個體化的理療和疾病知識教育可明顯改善AS患者的功能，但對疼痛的改善不明顯。2020/11/47治療三、非甾體抗炎藥（NSAID）仍然是一線治療用藥 對具有GI和心血管風險的患者，推薦非選擇性NSAID加胃粘膜保護劑或COX-2抑制劑（心血管事件增加）。對乙酰氨基酚和鴉片類鎮(zhèn)痛藥可考慮用于那些對

7、NSAID療效不滿意、有禁忌癥或無法耐受者。 2020/11/48治療歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）/國際脊柱關節(jié)炎評價協(xié)會（ASAS）建議，如無禁忌癥，在疾病初期或炎癥反應嚴重時規(guī)律、足劑量使用3個月以上、至少2種NSAID。2009年ASAS又修訂為，在選擇使用生物制劑前，患者應至少使用4周時間內對2種最大推薦劑量的NSAID無效。2020/11/49治療近年來重新引起學術界對NSAID治療AS的重視是對其抗骨化作用的認識。美國學者認為取得該研究結果的實驗設計有很多缺陷。人們對最理想的治療方法的定義是可延緩或阻止脊柱融合，如果不能促進融合逆轉的話。一般觀點認為， NSAID作為抗炎鎮(zhèn)痛藥無病

8、情改善的作用。2020/11/410治療目前對脊柱炎癥與融合的病理過程所知甚少，認識到TNF-是一種重要的介導AS中軸骨骼炎癥反應的細胞因子固然重要，但其他細胞因子、細胞外酶和細胞介質也起重要作用。還不清楚導致骨性融合的過程以及炎癥與骨化之間的關聯(lián)。2020/11/411治療四、不鼓勵全身使用皮質激素 隨機對照研究表明關節(jié)內注射皮質激素對骶髂關節(jié)炎疼痛的改善明顯優(yōu)于安慰劑，骶髂關節(jié)周圍注射皮質激素也有一定的療效，并可持續(xù)8周以上。 沒有關于口服皮質激素治療AS的大系列研究。2020/11/412治療五、如何選用病情緩解藥（DMARD） 目前沒有明確的循證醫(yī)學證據(jù)提示柳氮磺吡啶（SSZ）和甲氨蝶

9、呤對AS的中軸疾病有療效。 有研究表明SSZ對脊柱癥狀與功能改善不明顯，但對相關的外周關節(jié)炎有改善。 歐洲12個中心的隨機對照研究結論表明SSZ在治療未分類的脊柱關節(jié)炎（uSpA）的癥狀與體征上與安慰劑差別不大；對無外周關節(jié)炎的IBP（炎性腰痛），SSZ似乎更有效。截然相反的結論引起爭論和探討。 甲氨蝶呤在RA的治療獲得巨大成功并成為金標準，但目前各研究均不支持將甲氨蝶呤用于AS的治療。2020/11/413治療六、持續(xù)高度活動的AS患者應選用TNF抑制劑 目前證實依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗均可明顯改善AS患者的疼痛與功能，而且在治療2-4周后明顯改善骶髂關節(jié)或脊柱磁共振可見的病變，有

10、可能明顯減少疾病的致殘率。2020/11/414治療七、沙利度胺的補充治療作用 初始治療妊娠反應，后因海豹胎退出市場。目前2項開放性研究證實，對難治性AS是一個極具潛在治療價值的藥物，在治療那些有高度致殘風險的AS患者方面，尤其是受經(jīng)濟條件限制的患者，沙利度胺應占有重要地位。2020/11/415治療作者的經(jīng)驗是將其用于生物制劑停藥的后續(xù)補充治療，其療效優(yōu)于單用NSAID或SSZ。推薦劑量為50mg/晚，根據(jù)個體差異可逐漸加大到100-150mg/晚。注意藥物的不良反應如嗜睡、困倦等，尤其是禁止用于妊娠及有可能受孕的婦女。2020/11/416治療八、雷公藤的治療價值 我國SFDA已批準雷公藤

11、用于治療AS并在國內部分地區(qū)推廣使用。 AS高發(fā)年齡是18-22歲，其對男性生殖系統(tǒng)的抑制有可能造成不育，應認真評價該治療的風險與獲益比。2020/11/417治療九、外科手術在AS的治療地位 無論年齡大小，如疼痛難以控制，出現(xiàn)殘疾或有結構破壞的X線證據(jù)，推薦進行全髖置換。脊柱手術對某些患者可能受益。2020/11/418治療結合患者個體的實際情況，制定綜合的治療方案，盡可能在較短的時間內達到臨床緩解或低疾病活動度，每1-3個月隨診了解疾病控制情況，并適當調整治療方案，真正達到治療疾病的目標。2020/11/4191.控制AS治療的目的的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置

12、，防止畸形。要達到上述目的，關鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。 該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。 注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挻胸收腹睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；參與所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。 保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。 了解藥物作用和副作用，學會自行調整

13、藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。 2020/11/4202.體療體育療法對各種慢性疾病均有好處，對AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形；保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強度，防止骨質疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等，具體可作以下運動。 病人可根據(jù)個人情況采取適當?shù)倪\動方式和運動量，開始運動時可能出現(xiàn)肌肉關節(jié)酸痛或不適，但運動后經(jīng)短時間休息即可恢復。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復，則表明運動過度，應適當減少運動量或調整運動方式。 2020/11/4213.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕

14、疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。 2020/11/4224.藥物治療據(jù)Gram和Husby 1992年報道治療AS的藥物可分為三類：控制病情活動，影響病程進展的藥物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤，現(xiàn)在最新的還有療效顯著的“生物制劑”（如2007年11月上市的益賽譜腫瘤壞死因子抗體融合蛋白）。適用于病情活動的AS，伴外周關節(jié)炎的AS和新近發(fā)現(xiàn)的AS。非甾體抗炎藥 適用于夜間嚴重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如鎮(zhèn)痛新、強痛啶肌舒平，常用于長期應用非甾體類抗炎藥無效者。 2020/11/4235.代替醫(yī)療 80年代之后，利用純天然鋸峰齒鮫，即大青鯊軟骨粉來再生人體軟骨，從內部恢

15、復關節(jié)，徹底治療強制性脊柱炎，已成為各先進國家的全新嘗試。在歐洲，鯊魚軟骨粉的萃取物已經(jīng)被認定為藥品，美國OAM(替代醫(yī)療事務局)也把鯊魚軟骨粉當作代替醫(yī)療的一環(huán)進行研究和普及，而日本則采用鋸峰齒鮫軟骨粉作為代替醫(yī)療的一環(huán)運用于強制性脊柱炎的臨床，并歸納出最佳服用量為7.5g/天的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，為人類徹底解決強制性脊柱炎帶來了新的希望。 2020/11/424康復鍛煉強直性脊柱炎是一種原因未明，以中軸關節(jié)的慢性炎癥為主的全身性疾病,主要累及骶骼關節(jié)、髖關節(jié)、柱間關節(jié)、肋椎關節(jié),以骶骼磁節(jié)病變最為常見,另有約1/3患者可見周圍關節(jié)癥狀。 2020/11/425其治療方法主要是，藥物治療、物理療法、手

16、術療法等，病情有所好轉后應注意康復期的鍛煉： 1.日常姿勢訓練 1）站立：頭保持中位，下凳微收，肓下聳不垂自然放松；腹略內收、雙腳與肓等寬，踝、膝、髖等關節(jié)保持自然位，重心居中不要偏移； 2020/11/4262）坐位：晝坐直角硬木椅，腰背挺直，勞累時可將臀部后靠，腰背緊巾在椅背上休息； 2020/11/4273）臥位：晝睡硬板床，宜仰臥，側臥輪流交替，避免長時間保持一種姿勢，枕頭不宜過高或不秀枕，另外每日晨起或睡前可俯臥5分鐘。2020/11/428姿態(tài)護理強直性脊柱炎患者的姿態(tài)護理直接決定著病人的關節(jié)功能是否能得到良好的恢復。除了急性期和嚴重期出現(xiàn)劇烈疼痛外，強直性脊柱炎患者應堅持進行姿態(tài)

17、的矯正和關節(jié)功能的鍛煉?；颊咴谛凶吆驼玖r，均應盡力保持正常的姿態(tài)，病人應做到坐姿要正，站立要直，切不可為了避免腰背疼痛或疲勞而隨彎就彎，怎樣舒服怎樣做，這樣長期下去就可加速脊柱的畸形。 2020/11/429為了保持脊柱及關節(jié)的活動功能，病人應經(jīng)常進行頸部、胸、腰椎各個方向的前屈、后仰、左右轉動等活動，為了保持胸廓的活動度，患者應經(jīng)常進行深呼吸和擴胸運動，為了保持髖關節(jié)、膝關節(jié)的活動度，防止髖、膝關節(jié)的攣縮畸形，應經(jīng)常進行下蹲等活動。對強直性脊柱炎進行的姿態(tài)護理可以有效地預防脊柱的僵直，筋腱攣縮，肌肉萎縮，關節(jié)功能喪失等癥狀的發(fā)生。2020/11/430運動療法注意做矯形體操 在病情許可的情

18、況下，有針對性的矯形體操是預防和矯正脊柱畸形的主要措施。簡單易行的是深呼吸運動和擴胸運動。兩者都有擴展胸廓，預防肋椎關節(jié)強直，增加肺活量的作用，由于胸廓的擴張，還間接起到預防駝背畸形的作用。 2020/11/431(1)深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。 (2)頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉動，以及頭部旋轉運動，以保持頸椎的正?；顒佣?。 2020/11/432(3)腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。 (4)肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是最適合的全身運動。但本病患者嚴禁跳水，以免造成頸椎和頸脊髓損傷。 2020/11/433(5)髖膝關節(jié)：運動同類風濕性關節(jié)炎一樣。 (6)兩腳分開與肩寬，兩手叉腰，抬頭挺胸，目視前方，做胸式呼吸。 (7)體位同前，吸氣時兩手變拳。經(jīng)體側上舉與肩平，同時挺胸，肩部向脊柱收攏，頭后仰，足尖踮起