第二十三章腹盆腔手術(shù)的麻醉課件

1、第二十三章腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉 Anesthesia for abdomen urinary surgery掌握：腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評(píng)估及處理目的與要求患者，男性，30歲，100kg，因晚飯后出門散步遭遇車禍入院。入院查體病人面色蒼白，痛苦面容，BP90/80mmHg，脈搏細(xì)速，109次/min。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛明顯，右下腹穿刺抽出不凝血。初步診斷：肝脾破裂？擬在急診下行開腹探查術(shù)。請(qǐng)你就該病人回答以下問題： 提出麻醉計(jì)劃、麻醉方案、麻醉處理和麻醉管理，依據(jù)是什么？ 該病人在麻醉前存在哪些麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素？在麻醉手術(shù)期間易發(fā)生哪些問題？如何預(yù)防和處理 ?第一節(jié)

2、腹部外科與泌尿外科手術(shù)的 麻醉前病情評(píng)估及處理1、腹部外科與泌尿外科手術(shù)主要為腹、盆腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術(shù) 麻醉前根據(jù)病人的病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調(diào)整治療，以改善全身情況，提高對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性。3、消化系潰瘍、食管下段胃底靜脈曲張或腹、盆腔臟器腫瘤根治手術(shù)可繼發(fā)大出血、滲血，導(dǎo)致低血壓 開放通暢且有效的靜脈通道； 有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)液； 根據(jù)Hb及Hct監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否輸血以及輸血量； 一般Hb10g/dl、Hct30%比較安全，麻醉手術(shù)期間Hb7g/dl需輸血。臨床計(jì)算公式：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct預(yù)計(jì)值- Hct實(shí)測(cè)值）x55x體重/0.60。4、膽道疾

3、病常伴有感染、阻塞性黃疸和肝損害。麻醉時(shí)肝腎功能的維護(hù)、出凝血異常及植物神經(jīng)功能紊亂的防治Preoperative assessment History and physical examination Full stomach Hypovolemia Fluid and electrolytes disturbance Acid-base unbalance Preparation for emergency operations 5.腹、盆腔急癥手術(shù)的特點(diǎn)6、肥胖(BMI30KG/m2)，(body mass index)腹、盆腔巨大腫瘤或大量腹水病人 術(shù)前常因腹壓過高使膈肌運(yùn)動(dòng)受限而有呼

4、吸功能障礙。麻醉醫(yī)師應(yīng)作好防治，避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。8、腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟的牽拉與此類神經(jīng)有密切關(guān)系。不僅可引起惡心、嘔吐和疼痛，更可引起副交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停。麻醉中應(yīng)常規(guī)加用局部麻醉和備用麻黃堿和阿托品，以便及時(shí)處理。、截石位（Lithotomy position） 手術(shù)體位(Patients position in operation）對(duì)生理功能的影響頭低位（Trendelenburg position 11、肝膽系統(tǒng)疾病可影響肝功能，從而影響麻醉藥代謝，麻醉中注意肝腎功能保護(hù)，防治出凝血異常及自主神經(jīng)功能紊亂。第二

5、節(jié) 腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法方法：局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉 可用于小部分腹部短小手術(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：安全、對(duì)機(jī)體生理影響輕微。 缺點(diǎn)：麻醉不完善，肌松不滿意，內(nèi)臟牽拉反射劇烈 局麻藥：0.251%利多卡因或 0.250.5%羅哌卡因(一)局部麻醉 (二)椎管內(nèi)麻醉是目前我國(guó)下腹、盆腔手術(shù)中最常用的麻醉方法。 優(yōu)點(diǎn)：其鎮(zhèn)痛、肌松滿意，對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能的影響小，且不受時(shí)間限制，術(shù)后尚可用于鎮(zhèn)痛 缺點(diǎn)：對(duì)上腹部手術(shù)、衰弱、休克、病情危重以及廣泛探查慎用或不用 2、硬膜外阻滯分類： 吸入全麻 全憑靜脈麻醉 靜吸復(fù)合全身麻醉 (三)全身麻醉優(yōu)點(diǎn):麻醉可控性強(qiáng)，給氧充分，能充分對(duì)機(jī)體生

6、理功能控制。 缺點(diǎn):對(duì)機(jī)體應(yīng)激較大，老年人易并發(fā)術(shù)后肺部感染和認(rèn)知障礙。 氣管內(nèi)插管全身麻醉適用于各種腹、盆腔手術(shù)，尤其是手術(shù)困難以及老年、體弱、體格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滯禁忌證病人。 （四）硬膜外麻醉復(fù)合全麻 硬膜外麻醉可以提供良好鎮(zhèn)痛，減少全麻藥用量；全麻可充分鎮(zhèn)靜、良好肌松，控制牽拉反應(yīng)，二者互為補(bǔ)充。 第三節(jié)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理（掌握）一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉處理： （1）胃、十二指腸手術(shù)： 常規(guī)胃大部切除術(shù)的病人應(yīng)選擇全身麻醉或全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。硬膜外阻滯可經(jīng)T8-9或T9-10穿刺。（2）結(jié)腸手術(shù)： 可選用硬膜外阻滯和全麻 右半結(jié)腸可行T11-12穿刺，左半結(jié)腸手

7、術(shù)可 穿刺T12-L1 注意術(shù)前血容量和血鉀的變化，嚴(yán)重低血鉀可導(dǎo)致心律失常意外 麻醉中需心電監(jiān)測(cè)（3）直腸根治術(shù)麻醉： 麻醉可雙管法連續(xù)硬膜外阻滯。上T12-L1 下L3-4 老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng) 傷大的胃癌、直腸癌根治術(shù)，宜選用氣 管插管全身麻醉，提高安全性。（4）痔、肛瘺、肛裂、直腸缸管周圍膿腫等會(huì)陰部手術(shù)麻醉： 鞍麻、骶麻、腰硬聯(lián)合麻醉 二、膽道手術(shù)麻醉 （1）重點(diǎn)是檢查心、肺、肝、腎功能，對(duì)并存疾病特別是高血壓、冠心病、肺部感染、肝功能異常、糖尿病等應(yīng)給予全面的內(nèi)科治療。（2）麻醉前都要給予消炎、利膽和保肝治療。 阻塞性黃疸麻醉前應(yīng)給予維生素K和凝血因子治療，使凝血酶原

8、時(shí)間恢復(fù)正常。1、麻醉前準(zhǔn)備：（3）術(shù)前應(yīng)給予足量抗膽堿藥如阿托品， 因阻塞性黃疸病人多半呈現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增加, 膽囊、膽道部位富含迷走神經(jīng)，手術(shù)刺激易出現(xiàn)膽-心反射。（1）一般的膽囊切除和膽總管探查手術(shù)可選用硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；硬膜外選擇T8-9或T9-10，頭向置管，麻醉平面控制在T4以下。（2）但對(duì)過于肥胖的病人、難度大的再次膽道手術(shù)、老年或有嚴(yán)重心血管并存病的病人，氣管內(nèi)插管全身麻醉仍為首選；2、麻醉選擇及處理： 膽道手術(shù)的麻醉選擇視手術(shù)性質(zhì)和病人的情況而定。1、術(shù)前用藥2、暫停手術(shù)操作3、及早用藥4、預(yù)防措施，局部麻醉封閉。迷走反射防治四、肝手術(shù)麻醉1、麻醉選擇：

9、全身麻醉或者硬膜外T8-9 麻醉方法和藥物選擇以對(duì)肝臟損傷最小為原則； 肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意，防止長(zhǎng)時(shí)間低血壓及缺氧，盡量保護(hù)肝功能。2、麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)： （1）麻醉要求肌松完善、鎮(zhèn)痛滿意； （2）肝對(duì)低血壓及缺氧的耐受性差，麻醉期間充分給氧和防止低血壓； （3）全身麻醉，選用對(duì)肝臟損傷小的藥物，靜脈麻醉藥宜用丙泊酚、芬太尼等，依托咪酯和氯胺酮使肝動(dòng)脈血流減少，故不用。避免使用氟烷；因其損害肝功能； （4）若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈，常溫下阻斷時(shí)間不超過30min； （5）由于術(shù)中有下腔靜脈受壓和損傷可能，對(duì)術(shù)中出血和輸血有充分估計(jì)和準(zhǔn)備； （6）肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)，注意過敏性休克發(fā)生。五、門脈高

10、壓癥和脾切除術(shù)麻醉1、門脈高壓病理生理特點(diǎn)： （1）肝硬變和肝功能損害； （2）容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷增加，動(dòng)靜脈血氧分壓差降低，肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、體靜脈間分流； （3）重癥者常并發(fā)腎功能障礙，導(dǎo)致氮質(zhì)血癥， 少尿，代謝性酸中毒和肝腎綜合征；（4）纖維蛋白原缺乏，血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，第V因子缺乏，血漿溶纖維蛋白活性增強(qiáng)，導(dǎo)致出血傾向和凝血障礙； （5）發(fā)生低蛋白血癥，一易出現(xiàn)腹水和電解質(zhì)紊亂； （6）脾淤血腫大、脾功能亢進(jìn)，全血細(xì)胞減少加重貧血和出血傾向； （7）有側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)食管下段靜脈曲張。部分病人曲張靜脈破裂出血，可致嚴(yán)重休克。2、麻醉適應(yīng)癥的選擇 麻醉的適應(yīng)證和危險(xiǎn)性主要

11、取決于肝功能受損程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無出血及出血傾向； 3、麻醉選擇和處理 原則是選用其最小有效劑量，使血壓維持在80mmHg以上，以免加重肝損害 （1）麻醉前用藥：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)減量或避免應(yīng)用； （2）麻醉藥：笑氣在無缺氧下對(duì)肝無影響。氟烷對(duì)肝有損害，對(duì)原有肝損者或疑有肝炎禁用。安氟醚、異氟醚可用。巴比妥類、芬太尼可用于門脈高壓手術(shù)，但對(duì)肝損嚴(yán)重者減量；（3）肝硬化病人的膽堿脂酶活性減弱，使用司可林時(shí)，其作用增強(qiáng)。易發(fā)生呼吸延遲恢復(fù)。阿曲庫銨能在血中自然降解，應(yīng)首選。但禁用筒箭毒鹼，因其經(jīng)膽道和腎排泄； （4）酯類局麻藥由血漿膽堿脂酶分解，酰胺類局麻藥在肝內(nèi)代謝。由于血漿膽堿脂酶均

12、來自肝，所以肝硬化病人應(yīng)用局麻藥易蓄積，禁大劑量應(yīng)用；（5）麻醉選擇 凝血功能已得到糾正的可以選擇硬膜外麻醉進(jìn)行脾切除或分流手術(shù)； 多數(shù)情況下還必須采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。八、急腹癥病人手術(shù)麻醉1、急腹癥病人的特點(diǎn) 起病急、病情危重、需急癥手術(shù)，術(shù)前常無充裕時(shí)間進(jìn)行全面檢查和麻醉前準(zhǔn)備，因而麻醉的危險(xiǎn)性大，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高； 多伴有失血和失液，應(yīng)重視循環(huán)和呼吸變化。 2、麻醉前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前應(yīng)抓緊時(shí)間作麻醉前訪視。詢問病人的最近一次進(jìn)食時(shí)間，只要病情允許，急腹癥病人也應(yīng)作適當(dāng)?shù)慕场⒔嫓?zhǔn)備； （2）對(duì)飽胃、腸梗阻、消化道穿孔或出血、彌漫性腹膜炎等病人，術(shù)前必須插入鼻胃管，進(jìn)行有效的胃腸減

13、壓。對(duì)有多量?jī)?nèi)出血的病人，要備足血源； (3）對(duì)伴有休克的急腹癥病人，應(yīng)采取積極有效的治療措施，對(duì)已存在的血容量不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等作適當(dāng)糾正。對(duì)失血性休克病人，立即開放靜脈，爭(zhēng)取時(shí)間邊補(bǔ)充血容量，邊準(zhǔn)備實(shí)施麻醉，切勿延誤手術(shù)時(shí)機(jī)； （4）對(duì)感染性休克患者，例如化膿性膽管炎伴中毒性休克病人，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和心功能情況，積極進(jìn)行輸液、擴(kuò)容治療，改善微循環(huán)，待休克好轉(zhuǎn)后盡快實(shí)施麻醉和手術(shù)；。3、麻醉選擇和處理原則 臨床常用的椎管內(nèi)阻滯和全身麻醉均可供急腹癥病人選用。 對(duì)有腹內(nèi)臟器活動(dòng)性出血不宜搬動(dòng)或病情危重病人，選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉時(shí)應(yīng)注意： 實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)避免阻滯平面過廣，以免廣泛交感神經(jīng)阻滯致血壓嚴(yán)重下降。硬膜外注藥前加速輸入5001000ml平衡鹽液或500ml代血漿有益于維持循環(huán)功能穩(wěn)定； 飽胃病人實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防反流誤吸，為此，宜選用快