心力衰竭專業(yè)知識講解培訓課件

1、心力衰竭專業(yè)知識講解美國, 冠心病死亡人數(shù)50萬/年中國, 高血壓患病人數(shù)1億人2心力衰竭專業(yè)知識講解男性女性國家或地區(qū)心血管病惡性腫瘤其他心血管病惡性腫瘤其他 備注保加利亞56.021.422.658.723.218.1男女均居世界之首羅馬利亞50.220.529.356.721.222.1英國47.033.519.536.142.421.5前聯(lián)邦德國39.833.127.033.241.225.5瑞典47.228.124.733.044.122.9芬蘭48.924.526.639.335.225.4美國41.331.227.534.438.627.0加拿大37.236.626.228.54

2、6.425.1新加坡41.530.128.441.429.229.4男性在亞太地區(qū)最高中國城市37.932.229.942.026.431.6女性在亞太地區(qū)最高心血管病及腫瘤死亡病例占總死亡人數(shù)的百分比WHO世界衛(wèi)生統(tǒng)計年報3心力衰竭專業(yè)知識講解心血管病是人類“第一殺手”4心力衰竭專業(yè)知識講解5心力衰竭專業(yè)知識講解心力衰竭 (heart failure) : 簡稱心衰。是指各種病因導致心臟舒縮功能受損或心室血液充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，使心排出量明顯減少，以致不能滿足機體代謝需要，出現(xiàn)全身組織器官灌流不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血的病理過程。6心力衰竭專業(yè)知識講解1. 循環(huán)衰竭（c

3、irculatory failure） 循環(huán)系統(tǒng)中任一組分（如心臟、血管及血容量等）發(fā)生改變而導致的心排出量不足。2. 心肌衰竭（myocardial failure） 心肌舒縮性能降低所致的心力衰竭。7心力衰竭專業(yè)知識講解3. 心房衰竭與心室衰竭4. 充血性心衰（congestive heart failure） 慢性心衰時，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫。5. 心功能不全（cardiac insufficiency） 心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€過程。8心力衰竭專業(yè)知識講解第一節(jié) 病因和分類 心衰 Causes and Classificatio

4、n9心力衰竭專業(yè)知識講解 1. 心肌受損(myocardial injury) 一 、病因(causes)心肌梗死、心肌炎、心肌病等心肌缺血、缺氧，見于冠狀動脈粥樣硬化、嚴重貧血、呼吸功能功能障礙；維生素B1缺乏和糖尿病引起心肌繼發(fā)性病變原發(fā)性(primary)繼發(fā)性(secondary)10心力衰竭專業(yè)知識講解 2. 心臟負荷過度 (cardiac overload)壓力負荷過度( pressure overload)容量負荷過度( volume overload)高血壓，肺動脈高壓，主動脈瓣和心室流出道狹窄心臟瓣膜關閉不全、慢性貧血、甲狀腺功能亢進等11心力衰竭專業(yè)知識講解3. 心室充盈障

5、礙(disorder of ventricular filling)心包疾病、限制型心肌病、房室瓣狹窄12心力衰竭專業(yè)知識講解13心力衰竭專業(yè)知識講解4. 心律失常(cardiac arrhythmia)嚴重心動過速或過緩、頻發(fā)期前收縮、房室傳導阻滯、心房或心室顫動14心力衰竭專業(yè)知識講解二、誘因(precipitating factor) 1.感染（Infection）感染發(fā)熱代謝率心臟負荷心率心肌耗氧量毒素抑制心肌舒縮功能肺血管阻力右心衰15心力衰竭專業(yè)知識講解 2. 心律失常心排出量下降心肌耗氧量增加冠脈流量下降16心力衰竭專業(yè)知識講解3.電解質與酸堿平衡紊亂(water-electro

6、lyte disorders and acid-base imbalance)H+、K+與Ca2+競爭細胞膜上的通道H+與Ca2+競爭肌鈣蛋白高K+誘發(fā)心律失常抑制心肌收縮功能17心力衰竭專業(yè)知識講解 4. 妊娠、分娩 (gestation and childbearing) 妊娠時血容量增加，心臟負荷增加臨產時子宮收縮,交感興奮靜脈回流明顯增多外周阻力增加18心力衰竭專業(yè)知識講解5. 其他過多過快輸液情緒激動過度運動氣候劇變19心力衰竭專業(yè)知識講解 三、分類(classification) 1. 按發(fā)生部位 2. 按發(fā)生速度 3. 按心排出量水平 5. 按心衰嚴重程度4. 按收縮與舒張功能障

7、礙左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低心排出量型高心排出量型輕度心衰中度心衰重度心衰收縮性心衰舒張性心衰混合型20心力衰竭專業(yè)知識講解6. 按心衰發(fā)展過程A級：有相關病史，但無結構改變B級：有結構改變，但無心衰改變C級：有結構改變，現(xiàn)或曾有心衰改變D級：明顯心衰改變，反復心衰發(fā)作21心力衰竭專業(yè)知識講解分級條 件舉 例A級存在與心衰密切相關的高危狀況，但未發(fā)展到心臟結構改變，從未出現(xiàn)過心衰癥狀或體征冠心病、高血壓、糖尿病者，酗酒史、風濕熱史者等，經檢查心臟結構無異常B級存在與心衰密切相關的結構性心臟病變，但從未出現(xiàn)過心衰癥狀與體征左室肥厚或纖維病變、擴張或收縮能力降低、無癥狀瓣膜心臟病、既往發(fā)

8、生過心梗等，但從無心衰癥狀C級現(xiàn)在有或過去有過心衰癥狀，并且存在心臟結構損害現(xiàn)存在因左室舒縮功能下降導致的呼吸困難或乏力，或既往出現(xiàn)過心衰癥狀經治療已無癥狀D級結構性心臟病晚期，雖經最大努力治療，靜息狀態(tài)下仍有明顯心衰癥狀，或需特殊治療因心衰經常往院或不能安全出院者，需持續(xù)靜滴正性肌力藥緩解心衰癥狀或使用機械性循環(huán)輔助裝置的患者，準備接受心臟移植的住院患者ACC/AHA成年慢性心力衰竭分級 22心力衰竭專業(yè)知識講解第二節(jié) 機體的代償適應反應 心 衰 Compensatory and Adaptive Response23心力衰竭專業(yè)知識講解機體的代償適應反應神經體液調節(jié)機制激活心室重塑組織對低

9、灌流狀態(tài)的適應24心力衰竭專業(yè)知識講解一、神經-體液調節(jié)機制激活(activation of neurohumoral mechanisms)（一）交感神經系統(tǒng)激活1. 機制心排出量減壓反射受抑(depressor reflex)慢性低灌流壓力感受器改建(remodelling of baroreceptor)容量感受器改建(remodelling of volume receptor)25心力衰竭專業(yè)知識講解2 . 代償效應（compensatory effects） 動用舒張期儲備 動用收縮期儲備 心率加快（1）動用心力儲備（2）體循環(huán)血流重新分配26心力衰竭專業(yè)知識講解27心力衰竭專業(yè)知

10、識講解舒張期儲備028心力衰竭專業(yè)知識講解3. 不利效應增加心肌耗氧量，減少冠脈流量全身血管收縮，增加前后負荷誘發(fā)心律失常激活RAAS，引起鈉水潴留(retension)促進心肌改建組織低灌流，引起骨骼肌疲勞(fatigue)29心力衰竭專業(yè)知識講解1. 循環(huán)RAAS的激活（二）RAAS激活 2. 心肌局部 RAAS 激活30心力衰竭專業(yè)知識講解PAI-131心力衰竭專業(yè)知識講解（三）其他體液因素(other humoral factors)縮血管物質 NE、AngII、VP、ET、NPY 縮血管、促鈉水潴留、促生長擴血管物質 ANP、BNP、ADM、PGE2、NO 擴血管、促鈉水排出、抑生長

11、1.縮血管物質與擴血管物質的產生增多32心力衰竭專業(yè)知識講解2. TNF-及IL表達上調TNF-負性肌力作用心肌細胞凋亡(apoptosis)心肌改建3.氧自由基生成增多33心力衰竭專業(yè)知識講解二、心室重構 (ventricular remodeling)指在持續(xù)機械負荷過重及神經-體液調節(jié)機制過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結構、功能、數(shù)量及基因表達等方面所發(fā)生的適應性變化。34心力衰竭專業(yè)知識講解(一). 心室重塑的機制機械性刺激化學性刺激蛋白激酶 受體或力學感受器轉錄因子基因轉錄核蛋白合成心肌重塑原癌基因生長因子膠原等35心力衰竭專業(yè)知識講解（二）. 心肌重構的表現(xiàn)心肌肥大心肌細胞表型改變非心

12、肌細胞增生及細胞外基質改建36心力衰竭專業(yè)知識講解離心性肥大向心性肥大正常心臟37心力衰竭專業(yè)知識講解離心性肥大向心性肥大原因前負荷后負荷肌節(jié)復制串聯(lián)復制并聯(lián)復制形態(tài)變化心腔明顯擴大心壁明顯增厚室壁厚度 /心腔半徑或基本正常明顯增大意義減輕前負荷克服增加的后負荷（1）心肌肥大的表現(xiàn)38心力衰竭專業(yè)知識講解向心性肥大長期壓力超負荷使收縮期心室壁應力增大，引起心肌纖維呈并聯(lián)性增生，以提高收縮期心室內壓而克服增大的壓力負荷，致使心室壁厚度增加，心腔無明顯擴大甚至縮小。離心性肥大長期容量負荷增大使舒張期心室壁應力增大，引起心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維變長，心腔明顯擴大，以適應增大的容量負荷。隨心腔擴大

13、收縮期心室壁應力增大，從而引起心室壁一定程度增厚。39心力衰竭專業(yè)知識講解（2）心肌肥大的代償意義（3）心肌肥大的不利影響心肌總體舒縮功能心功能曲線左上移心壁增厚，降低室壁張力，心肌耗氧量S=Pr/2h (Laplace定律）舒縮功能進行性（不均衡性生長）順應性（ 僵硬度）40心力衰竭專業(yè)知識講解（二）. 心肌重構的表現(xiàn)心肌肥大心肌細胞表型改變 胎兒型蛋白質表達增多，成年型基因的表達受到抑制3.非心肌細胞增生及細胞外基質改建41心力衰竭專業(yè)知識講解（三）心室重塑的代償意義心肌肥大使心肌收縮蛋白總量增多，心肌總收縮力增高心輸出量增加心壁增厚可降低室壁張力心肌耗氧量降低室壁張力（S） SPr/2h

14、 P為心室內壓，r為心腔半徑，h為心壁厚度42心力衰竭專業(yè)知識講解(四) 心室重塑對心功能的不利影響心肌肥大本身的不利影響向心性肥大心肌缺血及舒張功能異常離心性肥大功能性房室瓣返流及收縮功能異常心肌細胞表型改變及間質膠原增生心肌各種成分生長程度不均勻改建心肌結構、代謝和功能異常心肌總舒縮功能進行性降低43心力衰竭專業(yè)知識講解三、其他代償適應性調節(jié)紅細胞增多組織細胞利用氧的能力增強44心力衰竭專業(yè)知識講解1、紅細胞增多心衰血流緩慢循環(huán)性缺氧腎小管旁間質細胞促紅細胞生成素骨髓造血紅細胞機制：45心力衰竭專業(yè)知識講解紅細胞增多利弊：有利之處 血液攜氧能力改善組織供氧不利之處 血粘度心臟負荷46心力衰

15、竭專業(yè)知識講解2、組織細胞利用氧的能力增強心衰外周組織氧供47心力衰竭專業(yè)知識講解48心力衰竭專業(yè)知識講解圖14-4 心功能障礙的發(fā)展機制49心力衰竭專業(yè)知識講解第三節(jié) 發(fā)病機制Mechanisms of Heart Failure 心 衰 50心力衰竭專業(yè)知識講解Sarcomere51心力衰竭專業(yè)知識講解52心力衰竭專業(yè)知識講解53心力衰竭專業(yè)知識講解心肌正常舒縮必備條件：1. 收縮蛋白與調節(jié)蛋白性能正常；2. 能量代謝正常；3. 鈣離子運轉正常。54心力衰竭專業(yè)知識講解一、心肌收縮成分減少和排列改變 1. 心肌細胞壞死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細胞凋亡、壞死心肌收

16、縮性減弱2.心肌細胞凋亡（apoptosis）55心力衰竭專業(yè)知識講解3. 肥大心肌收縮成分相對減少4. 心肌排列改變間質蛋白酶激活膠原降解負荷增加細胞肌束滑脫移位56心力衰竭專業(yè)知識講解57心力衰竭專業(yè)知識講解 二、心肌能量代謝障礙(disorders in myocardial energy metabolism) 能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結合心肌收縮正常心肌能量代謝過程CP能量儲存58心力衰竭專業(yè)知識講解1. 生成障礙冠脈阻塞休克嚴重貧血心肌缺血缺氧ATPVitB1缺乏焦磷酸硫胺素丙酮酸氧化脫羧障礙線粒體(mit

17、ochondrion)損傷或數(shù)目減少59心力衰竭專業(yè)知識講解2. 儲存障礙ATPCPCPK心肌改建CPK（MM）CPK（MB）CPK活性60心力衰竭專業(yè)知識講解3. 利用障礙 心肌肥大（失代償）能量利用障礙ATP酶活性(MLC TnT TnI)同功型轉換（isoform switch）61心力衰竭專業(yè)知識講解能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結合心肌收縮心衰時的能量代謝障礙VitB1缺乏冠脈阻塞休克嚴重貧血心肌肥大CP能量儲存心肌改建CPK62心力衰竭專業(yè)知識講解三、興奮-收縮偶聯(lián)(excitation- contraction

18、 coupling)障礙 1. 心肌對交感神經系統(tǒng)的反應性NE受體減敏(desensitization)Gs/Gi比值63心力衰竭專業(yè)知識講解心衰時ATP,SR的Ca2+ -ATP酶活性 興奮時Ca2+釋放NE. 受磷蛋白磷酸化SR的R受體心肌收縮障礙Ca2+攝取儲存心肌舒張障礙2. 心肌細胞 轉運障礙Ca2+（1）肌漿網(sarcoplasmic reticulum) Ca 2+ 運轉障礙64心力衰竭專業(yè)知識講解電壓依賴性Ca2+通道受體操縱性Ca2+通道 （2） 心肌細胞膜(sarcolemma)Ca2+運轉障礙65心力衰竭專業(yè)知識講解心衰時：Ca2+通道蛋白NE、受體及AC酶數(shù)量或結構異

19、常Ca2+內流66心力衰竭專業(yè)知識講解 （3) 肌鈣蛋白功能障礙 心肌缺血H+與Ca2+競爭性與肌鈣蛋白結合心肌收縮67心力衰竭專業(yè)知識講解68心力衰竭專業(yè)知識講解69心力衰竭專業(yè)知識講解心肌順應性（myocardial compliance） 指心室在單位壓力作用下發(fā)生的容積改變（dv/dp）。 心肌僵硬度（myocardial stiffness） 指單位容積變化所引起的壓力改變 （dp/dv）。 四、順應性降低 概念:70心力衰竭專業(yè)知識講解（1）心肌纖維化(fibrosis) （/ 膠原比) （2）心壁增厚 原因：71心力衰竭專業(yè)知識講解72心力衰竭專業(yè)知識講解心室充盈減少舒張末期壓(

20、LVEDP 肺淤血、肺水腫)冠脈灌流減少影響：（主要影響舒張功能）73心力衰竭專業(yè)知識講解五、心肌舒張負荷減小與 舒張被動阻力增大 1. 心室充盈量不足 2. 冠狀動脈灌流不足 彈開效應 帶動心肌舒張74心力衰竭專業(yè)知識講解六 、心室壁舒縮協(xié)調障礙75心力衰竭專業(yè)知識講解第四節(jié) 對機體的主要影響effect of heart failure on the body心 衰 76心力衰竭專業(yè)知識講解一、低排出量綜合征(low output syndrome, forward failure) （一）心臟泵血功能降低1. 心輸出量和心指數(shù)降低 CO 正常人: 3.5 - 5.5 L/min 心衰:

21、3.5 L/min CI （CI = CO/surface area） 正常人: 2.5 - 3.5 L/min/m2 心衰: 2.2 L/min/m2泵功能儲備77心力衰竭專業(yè)知識講解78心力衰竭專業(yè)知識講解 2. 收縮或/和舒張功能指標(2)Vmax( 指負荷為0時心肌最大收縮速度)(1)射血分數(shù)(ejection fraction, EF) EF = SV/VEDV 正常左室 EF = 60%9% 心衰時可 30%79心力衰竭專業(yè)知識講解力速度Vmax力-速度曲線80心力衰竭專業(yè)知識講解（4）dp/dt max(心室等容舒張期室內壓下降的最大速率 ) （3）+dp/dt max(心室等容

22、收縮期室內壓 上升的最大速率)81心力衰竭專業(yè)知識講解3. 心室充盈壓和心室舒張末容積(1) 左室舒張末壓( left ventricular end diastolic pressure, LVEDP ) 正常時 12 mmHg臨床病人: PAWP (pulmonary artery wedge pressure)PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) 正常平均為7 mmHg82心力衰竭專業(yè)知識講解（2）右室舒張末壓( right ventricular end diastolic pressure, RVEDP ) 臨床: CVP, 正常: 6

23、- 12 cmH2O（3）VEDV 4. 心率加快 83心力衰竭專業(yè)知識講解（二）血壓變化（三）臟器血流重分配(redistribution)（四）外周血管和組織的適應性改變 1. 動脈血壓或正常，脈壓2. 靜脈血壓84心力衰竭專業(yè)知識講解二、靜脈淤血綜合征(backward failure)（一）淤血的機制 循環(huán)血量增加 心排出量減少 VEDP85心力衰竭專業(yè)知識講解86心力衰竭專業(yè)知識講解（二）體循環(huán)靜脈淤血 (venous congestion of systemic circulation)下肢水腫肝淤血腫大及肝功能損害胃腸道淤血使胃腸道功能改變頸靜脈充盈或怒張87心力衰竭專業(yè)知識講解

24、88心力衰竭專業(yè)知識講解（三）肺循環(huán)淤血 (congestion of pulmonary circulation)肺淤血、水腫 呼吸困難 89心力衰竭專業(yè)知識講解肺淤血引起呼吸困難的機制肺順應性通氣做功 呼吸困難肺淤血肺泡通氣血流比例失調PaO2 呼吸中樞興奮 呼吸運動肺毛細血管壓力 肺泡毛細血管旁感受器 呼吸中樞興奮 呼吸運動 肺淤血 支氣管粘膜充血、水腫 呼吸道阻力 呼吸困難90心力衰竭專業(yè)知識講解(二)、肺循環(huán)淤血病理生理基礎：左室舒縮功能障礙左室射血左室舒張末期壓力左房壓肺靜脈回流障礙肺毛細血管靜壓肺循環(huán)淤血主要表現(xiàn)呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難肺水腫91心力衰竭專

25、業(yè)知識講解勞力性呼吸困難隨體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失端坐呼吸心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐位或半坐位以減輕呼吸困難的狀態(tài)夜間陣發(fā)性呼吸困難患者夜間入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳喘后緩解2. 呼吸困難的表現(xiàn)形式 92心力衰竭專業(yè)知識講解2. 表現(xiàn)形式 （1）勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion） 體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。93心力衰竭專業(yè)知識講解機體活動時需氧量增加心率加快，舒張期縮短回心血量增多，加重肺淤血（1）勞力性呼吸困難的發(fā)生機制94心力衰竭專業(yè)知識講解 心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。（2）端坐呼吸（orthopnea） 95心力衰竭專業(yè)知識講解端坐時部分血液轉移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕（2）端坐呼吸的發(fā)生機制 96心力衰竭專業(yè)知識講解 患者夜間入睡后因突感氣悶而驚醒， 端坐