心衰護(hù)理查房

1、時 間 ：2018. 5. 17地點：護(hù)士長辦 公室主持人：丁姿藝病人姓名：住院號： 489112診斷：心衰：大家下午好，今天我們進(jìn)行2018年5月份護(hù)理查房，查房的病人是24床劉 淑卿，查房目的：一、查看護(hù)士對該患者的護(hù)理措施是否到位？二、查看患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度下面由樊美悅護(hù)士匯報病例：病例報告：24床 女83歲主管醫(yī)生 主要診斷：冠心病缺血性心肌病陳 舊心梗心功能IV級退行性瓣膜病主動脈瓣重度狹窄，二型糖尿病腦梗死？ 一 級護(hù)理主要病情：患者因胸悶、喘憋15天，加重2天，診斷為冠心病缺血性心肌病陳 舊心梗，既往有糖尿病10余年病史，平時空腹血糖10T2mmol/L,未系統(tǒng)治療，有

2、 白內(nèi)障手術(shù)史2年，患者老年女性，神志清，精神不振，呼吸急促，不能平臥，入 院后查體T36.8,呼吸18次/分，脈搏88次/分，血壓95/67mmHg。自述感胸悶 憋氣不適，疼痛評分0分，入院后遵醫(yī)囑給予吸氧3升/分通暢，給予心電監(jiān)護(hù)示: 竇性心律，律齊，血氧飽和度97%,遵醫(yī)囑常規(guī)給予拜阿司匹林腸溶片，硫酸氯吐 格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片降血脂，硝酸異山梨酯片，麝香保心丸擴(kuò)冠, 螺內(nèi)酯片利尿，氯化鉀片補(bǔ)鉀，瑞格列奈降糖，丹參多酚酸鹽改善循環(huán)，低分子肝素 鈉注射液抗凝，吠塞米注射液利尿改善心功能等藥物治療。入院后患者感胸悶憋氣 不適，疼痛評分為0分，于入院當(dāng)日下午16:00測血壓為84

3、/52mmhg,遵醫(yī)囑給予 參附注射液，中性胰島素入液靜滴，升壓治療，囑患者進(jìn)食清淡易消化，低鹽低脂糖 尿病飲食，急性期臥床休息，防止重體力勞動，床上大小便，囑咐患者大便勿用力， 準(zhǔn)確記錄尿量，告知患者早晚餐前測空腹指尖血糖，協(xié)助患者按時翻身，患者及家 屬示理解，配合治療。急查血氣：酸堿度7. 451,二氧化碳分壓28. 2mmHg,氧分壓 64. 5mmHg,乳酸1. 8mmol/L功能氧飽和度94. 9%門診心臟超聲：冠心病，心肌梗 塞（下壁），節(jié)段性室壁運動異常，主動脈瓣退行性變（重度狹窄，少量反流）， 二尖瓣退行性變（中量反流），三尖瓣反流（少-中量），肺動脈高壓（中度）， 左心功能明

4、顯減低EF29%O入院后尿量約830ml。5月11日患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，自述仍有胸悶不適，較前好轉(zhuǎn)，可半臥 位休息，疼痛評分為0,接班時發(fā)現(xiàn)患者撕尾部臀溝處有4*2cm2皮膚破損，給予 氣墊床應(yīng)用，11點測餐前血糖為3.9mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注 射液20ml 口服ST,于17點測血糖為4. 3mmol/L, 22點血糖6. 6mmol/L晨間查血 結(jié)果示：白細(xì)胞數(shù)：15.98*1（T9/L,中性粒細(xì)胞總數(shù)：14. 33*10,9/L,淋巴細(xì)胞總 數(shù)：0. 87*109/Lo 葡萄糖：10. 65mmol/L,鈣:2. 03mmol/L,二氧化碳結(jié)合力: 20

5、. 3mmol/L,尿素氮：10mmol/L,肌酉干：137. 2umol/L,血清肌鈣蛋白 I： 0. 37ng/ml0 患者化驗：降鈣素原（s）0. 78ng/ml、血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)17. 65*l（f9/L、單核細(xì)胞 總數(shù)1. 14*1（/9/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)15. 34*1（T9/L、血紅蛋白98g/L、血小板數(shù) 190*l（T9/L、中性粒細(xì)胞百分比86.9%、CRP（快檢）209. 29mg/L,今日體溫37.3, 患者長期臥床，考慮肺部感染可能，加用美洛西林舒巴坦抗感染治療，完善痰培 養(yǎng)及胸片。血壓82-107/52-85mmHg,遵醫(yī)囑給予鹽酸多巴胺注射液300mg稀釋后以

6、3ug/kg/min微量泵泵入，將吠塞米注射液20mg改為40mg靜脈推注，將氯化鉀緩 釋片調(diào)為1g 口服，測血糖改為qid,患者于17點43患者突發(fā)胸悶憋氣加重，不能 平臥，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予二羥丙茶堿注射液0.25g稀釋后靜脈推注后好轉(zhuǎn)。5. 12日患者胸悶、喘憋較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，飲食、睡眠一般，24小 時尿量約720ml。大便正常。查體：血壓103/75mmHg,神志清，精神可，心率88 次/分，律齊?；灲Y(jié)果：尿常規(guī)：紅細(xì)胞84/ul、白細(xì)胞60.4/ul、尿蛋白質(zhì)+-、 白細(xì)胞+、潛血+-、VC2+；凝血：抗凝血酶HI75.5%、凝血酶原時間15.6sec、PT 活動度

7、63%、D-2聚體36. 671ng度;N-端腦利鈉肽18355pg/ml；生化:白蛋白34. 5g/E 總膽紅素15.7umol/L、直接膽紅素9.4umol/L、葡萄糖素57mmol/L 尿素氮12. lmmol/1,肌酎 106umol/L.尿酸 373umol/L 超敏肌鈣蛋白 T82. 7pg/mlo 胸片: 符合心功能不全X線征象，不除外雙肺炎癥，雙下肢靜脈超聲：雙側(cè)下肢深靜脈 高凝狀態(tài)。于當(dāng)日晚23:25患者感胸悶不適，遵醫(yī)囑給予吠塞米注射液20mg靜脈 推注排尿后好轉(zhuǎn)。5. 14日患者自述胸悶較前好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑給予左西孟旦稀釋后以7ml/h持續(xù)靜脈泵 入通暢，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律

8、，律齊，心率75-86次/分,血壓90T00/60-68mmHg, 患者今日大便一次。5.15日查血結(jié)果：中性粒細(xì)胞總數(shù):6.4*1(T9/L,淋巴細(xì)胞百分比：14.84%。葡 萄糖:9. Immol/L,尿素氮：8. 6mmol/L,肌酉干：122. 5umol/L,血紅蛋白 91g/L、 紅細(xì)胞數(shù) 3.2*1012/L、尿酸 531. 6umol/L, D-2 聚體 4. hng/L, K3. 9mmol/L,患 者今日未排便。5. 17日凌晨2點，患者心電監(jiān)護(hù)示：心房纖顫，心率100-140次/分，血壓 100/60mmHg,律不齊，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鹽酸胺碘酮注射液300mg稀釋后以

9、 Img/min持續(xù)靜脈泵入通暢，給予急查血結(jié)果示：K5. Ommol/L, HB95g/L, D-2聚 體3.47mg/L,血小板385*1(T9/L,淋巴細(xì)胞總數(shù)0,小板(T9/L,于早上7:40心電 監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，心率85次/分，偶有房性早搏。遵醫(yī)囑停用?；颊咴缈?腹血糖為遵醫(yī)囑將測血糖改為BID,給予沙庫巴曲繳沙坦，參松養(yǎng)心 膠囊，美托洛爾片，氯化鉀緩釋片口服.目前患者自述仍有胸悶不適，患者進(jìn)食較少，大小便均可，入眠較差，患者自入 院至現(xiàn)在,血糖控制在3.7-lL3mmol/L。護(hù)理診斷：5月10日pl氣體交換受損與肺淤血有關(guān)5月10日pc：猝死再梗電解質(zhì)紊亂栓塞出血低血糖5

10、月10日p2：自理能力缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)5月10日p3：有外傷的危險與肢體乏力有關(guān)5月10日P4：知識缺乏缺乏冠心病相關(guān)的飲食、用藥、活動相關(guān)知識5月10日p5皮膚完整性受損 與長期臥床，醫(yī)源性限制有關(guān)5月17日p6：舒適的改變：與房顫致心悸胸悶有關(guān)護(hù)理措施：1.每小時巡視病房，嚴(yán)密觀察患者病情變化，注意傾聽患者的主訴， 動態(tài)評估患者心率律、血壓及胸悶憋氣，尿量，皮膚的情況。尤其注意觀察患者 血壓的情況，出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。.嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療和用藥，觀察藥物療效及不良反響。應(yīng)用抗凝藥物時，應(yīng)注意隨時觀察患者有無出血征象，注意輸液部位有無出血, 血腫，關(guān)注患者應(yīng)用抗凝藥物后大小便顏色

11、及皮膚黏膜有無出血點，指導(dǎo)患者刷 牙時應(yīng)用軟毛牙刷，防止食用生冷，刺激性食物及飲品。應(yīng)用利尿藥物時，注 意觀察患者尿量及體重變化的情況，防止體位性低血壓，有無電解質(zhì)紊亂，適當(dāng) 控制入水量，以免影響利尿藥物療效，堅持“量出為入”的原那么。應(yīng)用硝酸異 山梨酯等擴(kuò)冠藥物時，應(yīng)注意密切監(jiān)測血壓的情況及有無頭痛不適，假設(shè)血壓過低, 或血壓驟降，出現(xiàn)頭暈頭痛等不良反響時立即通知醫(yī)生，給予減量或停藥。應(yīng) 用血管活性藥物鹽酸多巴胺及左西孟旦時，注意觀察患者靜脈留置針穿刺術(shù)有無 靜脈炎的發(fā)生及藥物療效，關(guān)注血壓、尿量、心律率的情況。.做好?？谱o(hù)理觀察輸液部位是否通暢，穿刺處有無紅腫、滲血滲液情況告 知患者心電監(jiān)

12、護(hù)的作用，告知各項數(shù)值的變化情況，告知患者注意防止打折，注 意不可在床頭的插座上充電，注意用電平安遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，告知患者吸 氧的作用及重要性，保持吸氧通暢，妥善固定，做到防火防油防熱防震等四防， 防止管路彎曲、打折、脫落等情況發(fā)生。注意皮膚的情況，臥床期間，指導(dǎo)患 者按時翻身，交接班時注意查看患者皮膚有無破損，對于皮膚破損處及時給與消 毒處理，過于肥胖者要經(jīng)常翻身，防止長時間一個部位受壓，大小便后及時用溫 水清理皮膚，防止皮膚腌。對于主動脈瓣重度狹窄患者，可有心律失常，應(yīng)注 意觀察電解質(zhì)情況及心率律變化，防止惡性心律失常發(fā)生。.做好基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位清潔整齊，做好晨晚間護(hù)理，做好六潔四無

13、工作， 防止著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。將常用物品及呼叫器放到觸手可及的 地方，囑患者臥床休息，減少心肌耗氧量，臥床期間指導(dǎo)患者肢體被動活動（如指 導(dǎo)患者屈伸雙腿，勾腳趾等），可適當(dāng)抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。 囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。為患者提供良好的睡眠休息 環(huán)境，保證患者良好休息。.做好平安護(hù)理，患者過于肥胖且長期臥床，肢體乏力，為高危跌倒墜床，可下 床時，動作要緩慢，注意循序漸進(jìn)，不要勞累，要注意休息，假設(shè)感覺無力且頭暈 時要及時休息，要有人陪同。以免發(fā)生頭暈。.做好心理護(hù)理，向患者講解疾病相關(guān)知識及考前須知，撫慰體貼患者，給予患 者放松心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝

14、疾病的信心，做好家屬宣教工作，為患者提供家庭支持， 使其主動配合患者的治療與護(hù)理。7做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽、低脂、低糖高維生素食物，監(jiān)測血糖 情況，平時告知患者及家屬要常備糖塊，防止低血糖。血糖過低時，及時通知醫(yī) 生，并遵醫(yī)囑給予處理，可適當(dāng)進(jìn)食含糖量多的食物，血糖高時，防止進(jìn)食水果 等，飲食宜清淡，易消化，注意少食多餐，指導(dǎo)患者家屬給患者合理搭配食物以增 加機(jī)體抵抗力，防止進(jìn)食生冷辛辣刺激性及堅硬食物，保持大便通暢，大便勿用 力，預(yù)防便秘。囑咐患者保證充足的睡眠，注意休息。積極治療原發(fā)疾病，防止 引起或加重病情的誘因，8病房定時通風(fēng)，保持空氣清新及環(huán)境整潔。指導(dǎo)患者注意保暖，防止

15、感冒。病情觀察要點：血壓及心率律的情況尿量的情況防止VTE 防止跌倒墜床 的發(fā)生皮膚情況，陽性檢查結(jié)果。目前仍存在的護(hù)理問題：pc：猝死再梗電解質(zhì)紊亂栓塞出血低血糖心律失常pl氣體交換受損與肺淤血有關(guān)P2：自理能力缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)p3：有外傷的危險與肢體乏力有關(guān)P4：知識缺乏缺乏冠心病相關(guān)的飲食、用藥、活動相關(guān)知識P5皮膚完整性受損與長期臥床，醫(yī)源性限制有關(guān)p6知識缺乏缺乏心衰相關(guān)的飲食、用藥、活動相關(guān)知識丁姿藝：現(xiàn)在病例已匯報完畢，想必大家已經(jīng)對此次查房的患者有了 一個大概的了解了， 那么接下來我們就在床邊針對此患者具體學(xué)習(xí)一下腎衰的相關(guān)護(hù)理知識。大爺， 你好，我們進(jìn)行一下護(hù)理查房，給你

16、做個查體，請您配合一下我們可以么？ 患者：可以。丁姿藝：現(xiàn)在請夜班護(hù)士樊美悅匯報一下患者白天的生命體征樊美悅：T36. 2,脈搏78次/分，血壓90/60mmHg,血氧飽和度93-96虬丁姿藝：那針對心衰的患者，秉承著查體自上而下的順序，首先看面色，為正常 面容，檢查眼瞼、甲床顏色是正常的；接下來觸診頜下淋巴結(jié)，無腫大，觸診腹 部，無壓痛及反跳痛，腹部平軟，無硬結(jié)，按壓下肢，無水腫；下面叩診肝區(qū)， 無增大；最后進(jìn)行聽診，為心內(nèi)科?？苾?nèi)容，心音（1）二尖瓣聽診區(qū)（左鎖骨中 線內(nèi)側(cè) 0. 51. 0cm）（2）肺動脈聽診區(qū)（胸骨左緣2肋間）（3）主動脈聽診區(qū)（胸骨右緣2肋間）（4）主動脈第二聽診區(qū)

17、（胸骨左緣3,4肋間）（5）三尖瓣聽診區(qū)（胸骨左緣4、5肋間）請新入科室的張悅親身感受聽診部位及心音。丁姿藝：由于患者聽力障礙，我們詢問一下家屬，您知不知道患者平時都用的那 些藥物？患者家屬：知道一些，就是輸液輸?shù)挠幸环N示消炎的，吃藥吃的一些保護(hù)心臟的 藥物，還有防血栓的，利尿的。丁姿藝：嗯，還有，您知道給患者打的肚皮針是什么作用嗎？患者家屬：嗯，防血栓的丁姿藝：嗯，那您知道副作用是什么嗎？那平時防血栓你能幫助患者做些什么？ 患者家屬：副作用不太清楚，我們家屬比擬多，經(jīng)常換班，告訴我們了，可能也 就忘了，護(hù)士我們可以幫助患者床上勾勾腳，多活動并按摩腿。丁姿藝：嗯，副作用就是有出血，例如小便發(fā)紅

18、、大便發(fā)黑、牙齦等皮膚黏膜出 血的情況，有這些情況要及時告知醫(yī)生。還有就是雙腿不要疊放，這樣會形成血 栓，每天可以做10組勾腳背練習(xí)，一組10次。那您知道患者現(xiàn)在可以下床么？ 患者家屬：知道，暫時不能下床。丁姿藝：嗯，對，現(xiàn)在處于急性期，需要絕對臥床休息，減少心肌耗氧量。那您 知道您現(xiàn)在吸氧需要注意什么嗎？患者家屬：哦，不太清楚，之前吃飯的時候都拿下來了。丁姿藝：我再跟您說一下，不能自己隨便調(diào)這個表，然后翻身注意別打折。還有 就是注意防火防油防熱防震，注意不能再病室內(nèi)抽煙?；颊咦罱缚谠趺礃?？您 知道自己要吃什么樣的食物嗎？患者家屬：哦，好的，知道了。最近不是愿意吃飯。飲食就別吃甜的，吃點清淡

19、 好消化的，有營養(yǎng)的。丁姿藝：嗯，還有就是要低鹽低脂，由于您這個心衰需要限制鈉鹽的攝入，防止 水腫，所以建議您少食多餐，盡量清淡，要吃一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，包括雞 蛋清之類的，多吃一些新鮮的水果蔬菜，保持大便通暢。好的謝謝您的配合，您 對我們的護(hù)理服務(wù)有什么意見嗎？患者家屬：都挺好的，就是有時候小護(hù)士都忙，有時候換液體的時候可能忘了告 訴是什么作用了。丁姿藝：好的，謝謝您提的建議，我們會改進(jìn)。那現(xiàn)在已經(jīng)做完床邊查體了，那 接下來我們具體針對查房的二個目的來進(jìn)行一下討論。叢噪（N0）：對于老年患者，血糖低或者高應(yīng)該及時通知醫(yī)生，必要時做好相應(yīng) 處理，加強(qiáng)對患者家屬的宣教?；颊呦轮獴超顯示：雙下肢處于高凝狀態(tài)，有 形成血栓的風(fēng)險，而且病人病情嚴(yán)重，應(yīng)該加強(qiáng)宣教，尤其是床上踝泵運動，要 做到位，還需要家屬的協(xié)助。患者血壓低，自備沙庫巴曲繳沙坦，應(yīng)隨時監(jiān)測 血壓的變化，吃藥前后都應(yīng)該測量，防止低血壓。張鈕瑩（N1）：針對提出的護(hù)理診斷，我認(rèn)為潛在并發(fā)癥中還可加上墜積性肺炎, 因為該病號長期臥床。那再就是患者家屬對氧療不是很重視，應(yīng)該加強(qiáng)宣教。 魯凱悅（N