護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)報(bào)告審核表

1、.附件4護(hù) 士 變 更 注 冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民XX國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě),內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě),第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě),第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況,填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別,填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：

2、年 月 日1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時(shí)間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省 地區(qū) 縣區(qū)郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年 月 日 至 年 月 日3申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省 地區(qū) 縣區(qū)郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請(qǐng)人簽名5申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)由工作單位填寫(xiě)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意單位法定代表授權(quán)者簽字單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日6申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)由工作單位填寫(xiě)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意單位法定代

3、表授權(quán)者簽字單位蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日7注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)準(zhǔn)予變更注冊(cè) 不準(zhǔn)予變更注冊(cè)不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填寫(xiě)日期 年 月 日附件4范本護(hù) 士 變 更 注 冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民XX國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě),內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě),第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě),第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況,填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別,填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者

4、其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期： 必填 年 月 日1申請(qǐng)人情況本人必填姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國(guó) 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況填寫(xiě)健康狀況良好/一般/有慢性病畢業(yè)時(shí)間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷本人必填2申請(qǐng)人原工作單位情況本人必填原工作單位名稱應(yīng)與執(zhí)業(yè)證書(shū)上的注冊(cè)單位名稱一致單位行政區(qū)劃省 地區(qū) 縣區(qū)郵政編碼工作科室1必填技術(shù)職稱3必填工作類別2必填職務(wù)4必填工作時(shí)間必填 年 月 日 至 必填 年 月 日3申請(qǐng)人擬工作單位情

5、況本人或單位必填擬工作單位名稱應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的單位法定第一名稱一致單位行政區(qū)劃省 地區(qū) 縣區(qū)郵政編碼擬工作科室1必填技術(shù)職稱3必填擬工作類別2必填職務(wù)4必填1可填寫(xiě)：病房/門診/中醫(yī)病房/中醫(yī)門診/急診室科/監(jiān)護(hù)室/手術(shù)室/產(chǎn)房助產(chǎn)/社區(qū)護(hù)理/供應(yīng)室/護(hù)理部/醫(yī)院感染/醫(yī)技科室/其他2可填寫(xiě)：臨床護(hù)理/護(hù)理行政管理/預(yù)防保健/其他3可填寫(xiě)：護(hù)士/護(hù)師/主管護(hù)師/副主任護(hù)師/主任護(hù)師/未評(píng)定4可填寫(xiě)：護(hù)理部主任/護(hù)理部副主任/科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)/其他/無(wú)4申請(qǐng)人簽名本人必填5申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)由工作單位填寫(xiě)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意單位法定代表授權(quán)者簽字單位負(fù)責(zé)人簽字單位蓋章 應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定第一名稱公章,且與執(zhí)業(yè)證書(shū)上的名稱一致 填寫(xiě)日期 單位填 年 月 日6申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)由工作單位填寫(xiě)工作單位意見(jiàn)： 同意 不同意單位法定代表授權(quán)者簽字單位負(fù)責(zé)人簽字單位蓋章 應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定第一名稱公章,且與提交的醫(yī)療