XXXX年病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動(dòng)情況通報(bào)

1、 病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動(dòng)情況通報(bào)一級(jí)缺陷陷首次病程程記錄：1、病例特特點(diǎn)、診診斷、診診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷，重點(diǎn)不不突出，語言不不精練，直接拷拷貝入院院記錄或或拷貝其其他患者者病歷2、缺病情情評(píng)估描描述，或或沒有按按照院發(fā)發(fā)文件要要求執(zhí)行行診療計(jì)劃劃:（1）缺根據(jù)據(jù)疾病特特點(diǎn)選擇擇具體輔輔助檢查查項(xiàng)目目、藥藥物治療療較為詳詳細(xì)的原原則、根根據(jù)?？瓶铺攸c(diǎn)制制定的特特殊診療療計(jì)劃及及措施，（2）缺飲食食、體位位等以及及患者特特別需要要注意及及觀察事事項(xiàng)，（3）缺護(hù)理理計(jì)劃及及相應(yīng)的的心理護(hù)護(hù)理描述述，（4）缺圍手手術(shù)期處處置計(jì)劃劃及可能能出現(xiàn)的的并發(fā)癥癥的處置置方案等等三級(jí)醫(yī)師師查房記記錄：1、主

2、（副）主任醫(yī)醫(yī)師查房房記錄：缺病因因及病情情的分析析，相應(yīng)應(yīng)的鑒別別診斷不不全面，診療計(jì)計(jì)劃補(bǔ)充充缺或不不全面，缺本專專科較為為前沿進(jìn)進(jìn)展描述述2、主治醫(yī)師師查房記記錄：缺病史史、體征征的補(bǔ)充充，診斷斷及鑒別別診斷的的分析，患者會(huì)會(huì)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科等治治療效果果的分析析3、住院醫(yī)師師查房記記錄：缺當(dāng)日日治療、檢查、醫(yī)囑更更改的記記錄，缺缺輔助檢檢查結(jié)果果（?？瓶戚o助檢檢查、大大型檢查查陽(yáng)性結(jié)結(jié)果、異異常檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告、危急值值等）分分析、提提出進(jìn)一一步檢查查或治療療的記錄錄，缺病病情變化化、診斷斷、治療療上的困困難記錄錄等二級(jí)缺陷陷重點(diǎn)病程程記錄：患者入院院48小時(shí)內(nèi)無無主治醫(yī)醫(yī)師及以以上人員員

3、查房記記錄；危重病人人缺副主主任醫(yī)師師及以上上人員查查房記錄錄；輸血治療療無記錄錄或缺輸輸血前檢檢查；重要診療療措施變變更（包包括醫(yī)囑囑）未記記錄；病程錄中中無主治治醫(yī)師及及以上人人員的診診療方案案或手術(shù)術(shù)方案;病人出院院前24小時(shí)內(nèi)無無主治或或以上醫(yī)醫(yī)師有關(guān)關(guān)能否出出院評(píng)估估的病程程記錄；術(shù)前一天天無參與與手術(shù)者者查房記記錄；病理報(bào)告告結(jié)果無無記錄三級(jí)缺陷陷主訴：冗長(zhǎng)、描述欠欠缺，不不能導(dǎo)致致第一診診斷現(xiàn)病史：不能與與主訴緊緊密結(jié)合合，發(fā)病病時(shí)間、原因、誘因記記述不清清，主要要病史癥癥狀與其其發(fā)展變變化過程程描述不不清，缺缺有關(guān)鑒鑒別診斷斷的重要要陽(yáng)性癥癥狀、體體征既往史：缺輸血血史；疾疾病

4、史、輸血史史紀(jì)錄簡(jiǎn)簡(jiǎn)單個(gè)人史：缺疫地地、疫區(qū)區(qū)、有毒毒物質(zhì)接接觸史，生活嗜嗜好，婚育史：缺結(jié)婚婚年齡，配偶健健康狀況況，是否否近親結(jié)結(jié)婚，月經(jīng)史：缺月經(jīng)經(jīng)情況描描述，生生育情況況描述；只描述述“已婚婚已育”家族史：缺父母母、兄弟弟、姐妹妹、子女女健康狀狀況，是是否患有有與患者者一樣的的疾病，家族性性遺傳性性疾病描描述，家家族性傳傳染病史史描述診斷：無初步步診斷、入院診診斷及日日期，無無醫(yī)師簽簽名；診診斷不合合理、依依據(jù)不充充分，遺遺漏次要要診斷；診斷斷名稱不不規(guī)范質(zhì)控小組組人員組組成組長(zhǎng)：科科主任成員：住住院總、質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)護(hù)士、感感染監(jiān)控控醫(yī)師、感染監(jiān)監(jiān)控護(hù)士士質(zhì)控小組組每周

5、與與科務(wù)會(huì)會(huì)同時(shí)開開展活動(dòng)動(dòng)，內(nèi)容容簡(jiǎn)單記記錄在科務(wù)會(huì)記記錄本，詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容記錄錄在質(zhì)量與安安全記錄錄本職能部門門考核：1、質(zhì)控科科考核質(zhì)質(zhì)量與安安全小組組開展的的活動(dòng)及及所監(jiān)管管的職能能部分；2、相關(guān)職職能部門門檢查考考核所監(jiān)監(jiān)管的職職能部分分（醫(yī)務(wù)務(wù)科、病病案科、藥械科科、輸血血科、護(hù)護(hù)理部、院感科科等）科主任是是科室質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理第一責(zé)責(zé)任人，負(fù)責(zé)組組織落實(shí)實(shí)質(zhì)量與與安全管管理及持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)相關(guān)任任務(wù)?？剖腋敝髦魅问琴|(zhì)質(zhì)控員，大力協(xié)協(xié)助科主主任落實(shí)實(shí)質(zhì)控活活動(dòng)正常常進(jìn)行，負(fù)責(zé)記記錄質(zhì)量與安安全活動(dòng)動(dòng)記錄本本科主任、副主任任、護(hù)士士長(zhǎng)、住住院總、科秘書書等組成成管理團(tuán)團(tuán)隊(duì)，通通過質(zhì)控控

6、小組活活動(dòng)平臺(tái)臺(tái)，全面面管控科科室醫(yī)療療、護(hù)理理質(zhì)量。活動(dòng)內(nèi)容容及要求求一、活動(dòng)動(dòng)時(shí)間：與科務(wù)會(huì)會(huì)同時(shí)進(jìn)進(jìn)行二、活動(dòng)動(dòng)內(nèi)容：1、醫(yī)院近近期出臺(tái)臺(tái)的有關(guān)關(guān)醫(yī)療方方面的文文件及院院務(wù)會(huì)紀(jì)紀(jì)要要求求當(dāng)前完完成工作作情況；2、本科室室自查中中出現(xiàn)的的問題（重點(diǎn)自自查質(zhì)控控小組活活動(dòng)24項(xiàng)內(nèi)容）3、相關(guān)職職能部門門反饋存存在的缺缺陷制定針對(duì)對(duì)性整改改措施，落實(shí)的的個(gè)人，督促整整改制定針對(duì)對(duì)性整改改措施，落實(shí)的的個(gè)人，督促整整改三、記錄錄要求：質(zhì)控活動(dòng)動(dòng)內(nèi)容簡(jiǎn)簡(jiǎn)單的記記錄在科務(wù)會(huì)記記錄本，詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容記錄錄在醫(yī)療質(zhì)量量與安全全活動(dòng)記記錄本科室質(zhì)量量教育：每月對(duì)科科室質(zhì)量量與安全全進(jìn)行檢檢查（質(zhì)質(zhì)控小組組活動(dòng)

7、內(nèi)內(nèi)容等），召開開會(huì)議對(duì)對(duì)相關(guān)控控制指標(biāo)標(biāo)及醫(yī)療療護(hù)理缺缺陷進(jìn)行行評(píng)價(jià)分分析，提提出整改改意見并并在全科科進(jìn)行通通報(bào)、教教育通過各醫(yī)醫(yī)療與安安全控制制指標(biāo)，能夠體體現(xiàn)持續(xù)續(xù)改進(jìn)和和提高。質(zhì)控24項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)控24項(xiàng)內(nèi)容：1、診療常常規(guī)的實(shí)實(shí)用性、有效性性、前瞻瞻性檢查查及評(píng)價(jià)價(jià)2、臨床路路徑、單單病種管管理3、危急值值管理4、科室申申請(qǐng)單、報(bào)告單單檢查5、重要醫(yī)醫(yī)囑更改改、大型型檢查適適應(yīng)癥異異常輔助助檢查結(jié)結(jié)果分析析記錄6、分析評(píng)評(píng)價(jià)大型型設(shè)備檢檢查陽(yáng)性性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）7、醫(yī)療核核心制度度管理8、各項(xiàng)記記錄本規(guī)規(guī)范書寫寫9、住院超超過30天患者管管理10、手術(shù)

8、分分級(jí)管理理（手術(shù)術(shù)權(quán)限動(dòng)動(dòng)態(tài)管理理、大手手術(shù)上報(bào)報(bào)、圍手手術(shù)期管管理）11、重點(diǎn)病病人、重重點(diǎn)病種種管理12、危重病病人管理理13、新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目管理理14、手術(shù)病病人安全全管理（手術(shù)病病情評(píng)估估、手術(shù)術(shù)治療計(jì)計(jì)劃、方方案、術(shù)術(shù)后并發(fā)發(fā)癥及預(yù)預(yù)防措施施）15、手術(shù)質(zhì)質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)（按安徽省三三級(jí)綜合合醫(yī)院評(píng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)細(xì)則2012年版P107-4.6.8.2進(jìn)行評(píng)價(jià)價(jià)）16、醫(yī)療安安全管理理17、病情評(píng)評(píng)估制度度18、醫(yī)師分分級(jí)管理理19、患者擬擬歸檔病病歷及病病歷內(nèi)涵涵質(zhì)量檢檢查及評(píng)評(píng)價(jià)20、合理用用藥及抗抗生素使使用管控控21、類切口抗抗菌藥物物使用管管控22、輸血質(zhì)質(zhì)量管理理23、護(hù)理管

9、管理24、醫(yī)院感感染管理理二、質(zhì)控控活動(dòng)存存在的問問題質(zhì)量與安安全活動(dòng)動(dòng)記錄本非質(zhì)控控員本人人管理，安排他他人管理理書寫科室年度度質(zhì)控方方案照抄抄印在質(zhì)量與安安全活動(dòng)動(dòng)記錄中的醫(yī)院院質(zhì)控方方案年度質(zhì)控控計(jì)劃照照抄質(zhì)控控活動(dòng)24項(xiàng)內(nèi)容，無具體體落實(shí)的的計(jì)劃質(zhì)量與安安全記錄錄本缺質(zhì)控小組組活動(dòng)時(shí)時(shí)間、地地點(diǎn)、參參加人員員、主持持人、簽簽名等或或周質(zhì)控控活動(dòng)參參加人員員未親自自簽名月質(zhì)控活活動(dòng)內(nèi)容容、項(xiàng)目目不全質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)能夠量量化的未未具體量量化填寫寫月度對(duì)存存在的問問題分析析、評(píng)估估、制定定的整改改措施不不具體;比如:未責(zé)任到到人、未未限定時(shí)時(shí)間整等等整改措施施未體現(xiàn)現(xiàn)運(yùn)用管管理技能能，未能能體現(xiàn)

10、持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)建議整改改措施質(zhì)控活動(dòng)動(dòng)：開會(huì)活動(dòng)動(dòng)（每周周一次），責(zé)任任人：科科主任或或質(zhì)控員員參會(huì)人員員親自簽簽名填寫質(zhì)量與安安全管理理記錄本本，責(zé)任人人：質(zhì)控控員年度質(zhì)控控方案、計(jì)劃，內(nèi)容詳詳細(xì)，針針對(duì)本專專科制定定月度計(jì)劃劃杜絕連連續(xù)2-3個(gè)月內(nèi)容容重復(fù)病歷管理理：機(jī)構(gòu)組織織 建立立三級(jí)病病歷質(zhì)量量管理體體系。第一級(jí)：科室各各診療小小組負(fù)責(zé)責(zé)本小組組病歷質(zhì)質(zhì)量全面面管理第二級(jí)：各科室室成立病病歷質(zhì)量量管理組組（質(zhì)控控小組），科主主任任組組長(zhǎng)第三級(jí)：醫(yī)務(wù)部部負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)病歷質(zhì)質(zhì)量管理理各環(huán)節(jié)節(jié)的監(jiān)督督執(zhí)行及及公示獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲?？剖腋髟\診療組小小組對(duì)本本小組所所有病歷歷進(jìn)行檢檢查；由由診療組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)責(zé)、科主主任監(jiān)督督。科室病歷歷質(zhì)量管管理組（質(zhì)控小小組）指指定高年年資醫(yī)師師為質(zhì)檢檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所所有出科科病歷的的質(zhì)量審審查簽字字；由科科主任負(fù)