健康檔案管理規(guī)范、老年人保健服務(wù)規(guī)范課件

1、2009年全省農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化項目實施方案講解 二、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 目標(biāo)任務(wù)：政策引導(dǎo)、居民自愿，突出重點、循序漸進(jìn)，規(guī)范建檔、有效使用，自愿整合、信息共享的原則，優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-3歲兒童等建立健康檔案，并逐步擴(kuò)展到全人群，確保2009年建檔率達(dá)到8%以上，并實施規(guī)范化管理。有條件的地區(qū)要積極推進(jìn)健康檔案電子化管理。到2011年，為至少30%的人群建立居民健康檔案。 健康檔案的釋義： 居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。 它是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。 健康檔案是以個人健康為核心，動態(tài)測量和收集生

2、命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。（一）居民健康檔案的內(nèi)容 包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。 可以個人為單位建立健康檔案，也可以以戶為家庭健康檔案。建議各地在印制健康檔案的時候，可以采用活頁的形式進(jìn)行印制。 (三)工作模式 一是要把為居民建立健康檔案作為做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的切入點和基礎(chǔ)，開展建檔工作，要利用居民到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的機(jī)會，向其說明健康檔案的好處，鼓勵其建立健康檔案； 二是要為符合條件的居民開展健康體檢服務(wù)，為65歲以上老年人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，

3、并及時建立、更新健康檔案。 三是實施健康管理，為高血壓、糖尿病、重型精神疾病等慢病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 四是健康檔案要及時將檢查、隨訪、治療等信息進(jìn)行更新。 基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 036個月兒童健康管理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表4.1.5 兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1 男童年齡別體重4.1.5.2 男童年齡別身長4.1.5.3 女童年齡別體重4.1.5.4

4、 女童年齡別身長4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3 預(yù)防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記錄表5.2 會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡編號- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔

5、人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后7位編碼。記錄居民個人相對不變化的基本信息6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)

6、字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？?/p>

7、以多選。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒

8、4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。打*為選做項查體有選擇性臟器功能 臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸

9、診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。輔助檢查有選擇性輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群

10、情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費(fèi)檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填

11、寫在“其他”一欄。1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項目的填寫內(nèi)容一致。2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。 一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容（一）每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等。健康體檢項目：包括全身物理檢查(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人.次)、尿液分析(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)9元/人.次)、血細(xì)胞分析(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人.次)、血糖(空腹或隨機(jī), 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)6元/人.次)、血脂(總膽固醇、甘油三酯, 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人.次)、心電圖檢查(補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)8元/人.次) 、B超（檢查肝、膽、腎，男加前列腺、女加子宮、附件，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)40元/人）。三、服務(wù)要求1、準(zhǔn)確掌握轄區(qū)內(nèi)老年人的數(shù)量和基本情況；2、加強(qiáng)宣傳，鼓勵老年人進(jìn)行健康體檢；3、預(yù)約到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢或直接上門體檢；4、每次體檢及關(guān)于管理的資料要及時存入居民健康檔案，更新信息