創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療課件

1、創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療深靜脈血栓形成（ ，）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（ ，），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（ ，）。是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致和血栓后綜合征（ ，），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加風(fēng)險(xiǎn)的因素，其發(fā)生率為558%不等。因此對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。深靜脈血栓形成（ ，）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回

2、流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（ ，），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（ ，）。是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致和血栓后綜合征（ ，），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加風(fēng)險(xiǎn)的因素，其發(fā)生率為558%不等。因此對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。但目前尚無針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者篩查及診斷的指南。對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查高危人群及

3、初步處置患者，而有關(guān)預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考文獻(xiàn)。一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)1的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起的臨床表現(xiàn)。下肢近端（胭靜脈或近側(cè)部位）是血栓栓子的主要來源。一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)2的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷發(fā)生率差異顯著。8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總發(fā)生率高達(dá)50%，近端發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心完成的前

4、瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總發(fā)生率為42.0%，近端發(fā)生率為7.2%。等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后發(fā)生率為10.5%（25/238）。絕大多數(shù)是無明顯臨床癥狀的，等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的并無典型臨床癥狀，和報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的患者被漏診。二、危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。二、危險(xiǎn)因素首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷

5、骨科患者是發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見的危險(xiǎn)因素：二、危險(xiǎn)因素1.骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14 d的發(fā)生率為4060%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性發(fā)生率仍高達(dá)1.310.0%。骨科大手術(shù)后主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)發(fā)生率為38%，發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性減少的機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。二、危險(xiǎn)因素3.骨盆、髖

6、部和長(zhǎng)骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性。4.多發(fā)性創(chuàng)傷：等報(bào)告多發(fā)傷患者的發(fā)生率為47%，其中近端為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者發(fā)生率高達(dá)56%，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者發(fā)生率也高達(dá)40%。二、危險(xiǎn)因素5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)?/p>

7、合并其他危險(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)比（ ，）：2-3。接受全身性化療的惡性腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)更高（：2-6）。6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示級(jí)或級(jí)心力衰竭的患者中1516%容易發(fā)生。二、危險(xiǎn)因素7.既往病史：既往有病史的患者再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次病史。8.高齡：許多研究證實(shí)高齡為發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生，年輕患者即使合并

8、其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其發(fā)生率也較低。二、危險(xiǎn)因素9.制動(dòng)：在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者發(fā)生率高達(dá)80%。等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者發(fā)生率為60%，相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。10.其他因素：還有一些因素是否為的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者，風(fēng)險(xiǎn)較高。需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。二、危險(xiǎn)因素和 匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級(jí)：強(qiáng)危險(xiǎn)因素（10

9、）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷；中等危險(xiǎn)因素（：2-9）包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險(xiǎn)因素（14分為高風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為40.7%。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表四、輔助檢查1二聚體檢測(cè)：二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性患者中二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于診斷的特異性不強(qiáng)。臨床上二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法（ ， ）、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。二聚體用于診斷的靈敏度為8294%，特

10、異度為4472%；診斷的靈敏度為8697%，特異度為4170%。二聚體陰性可排除發(fā)生的可能性，陽性對(duì)的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。四、輔助檢查2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷的首選影像學(xué)檢查。四、輔助檢查3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通

11、過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（ ），判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除的患者仍然可以選擇靜脈造影。四、輔助檢查4靜脈成像（ ，）：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。無需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于和可同時(shí)進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議為確診或的可選影像學(xué)檢查。四、輔

12、助檢查5靜脈成像：靜脈成像無需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。五、篩查流程（圖1）推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。五、篩查流程（圖1）1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組（5分）和中、高危風(fēng)險(xiǎn)組（5分）。2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為法二聚體500 為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡10 為陰性標(biāo)準(zhǔn)。五、篩查流程（圖1）3二聚體陰性患者按照評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：若患者為低

13、風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；若動(dòng)態(tài)觀察二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟4。五、篩查流程（圖1）4二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若二聚體迅速

14、降至陰性，建議按照評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有。五、篩查流程（圖1）5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈、靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。六、治療（一）術(shù)前確診的治療（圖2）創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術(shù)，對(duì)于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù)，對(duì)于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評(píng)估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。六、治療六、治療（二）術(shù)后確診的治療創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為，則按照中國(guó)診療指南（第2版）進(jìn)行處理，包括：1.抗凝：對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的，抗凝治療3個(gè)月。2.下腔靜脈濾器：對(duì)于多數(shù)患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生者，建議置入下腔靜脈濾器。六、治療（二）術(shù)后