胃腸胰疾病生物化學(xué)診斷與判斷標(biāo)準(zhǔn)課件

1、胃腸胰疾病的生物化學(xué)診斷 全國(guó)高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)劃教材 臨床生物化學(xué)檢驗(yàn) （第二版）1全國(guó)高等醫(yī)藥院校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)規(guī)劃教材1教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：胃腸胰疾病的有關(guān)生物化學(xué)診斷項(xiàng)目、方法與臨床應(yīng)用。熟悉：胃腸胰疾病的有關(guān)病因、發(fā)生機(jī)制與生物化學(xué)診斷基礎(chǔ)。 了解：胃腸胰的結(jié)構(gòu)與生理功能。 2教學(xué)目標(biāo)與要求掌握：胃腸胰疾病的有關(guān)生物化學(xué)診斷項(xiàng)目、方法與目錄 胃腸胰的結(jié)構(gòu)與功能 1胃腸疾病的生物化學(xué)診斷 2胰腺疾病的發(fā)生機(jī)制與診斷3胃泌素及消化酶的測(cè)定與應(yīng)用 4小結(jié)與展望 5返回總目錄3目錄 胃腸胰的結(jié)構(gòu)與功能 1胃腸疾病的生物化學(xué)診斷 2胰第一節(jié) 胃腸胰的結(jié)構(gòu)與功能 一、胃的結(jié)構(gòu)與功能 胃具有

2、運(yùn)動(dòng)、分泌、消化、吸收、殺菌等多種生理功能。胃的結(jié)構(gòu)示意圖4第一節(jié) 胃腸胰的結(jié)構(gòu)與功能 一、胃的結(jié)構(gòu)與功能 胃液主要含有鹽酸、各種酶（胃蛋白酶、凝乳酶、乳酸脫氫酶等）、內(nèi)因子、粘液、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽等），以及一些肽類激素（胃泌素、生長(zhǎng)抑素等）。（一）胃液成分5 胃液主要含有鹽酸、各種酶（胃蛋白酶、胃酸通常指壁細(xì)胞分泌的鹽酸。其分泌量與粘膜壁細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)，并受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。胃酸的主要功能是激活胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌?，并提供其最適pH。胃酸還有抑菌和殺菌作用。但其分泌過多對(duì)粘膜有侵蝕作用。胃液成分胃酸6胃酸通常指壁細(xì)胞分泌的鹽酸。胃液成分胃酸6 胃蛋白酶(pepsin, PP)是

3、由胃腺底部主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)激活而來(lái)。 胃液中主要的消化酶之一，作用于蛋白質(zhì)的芳香氨基酸連接鏈，可將蛋白質(zhì)水解。胃液成分胃蛋白酶 醫(yī)學(xué)百事通，免費(fèi)健康咨詢7 胃蛋白酶(pepsin, PP)是由胃腺底部主細(xì)胞分泌的胃胃粘液(mucus)為無(wú)色透明粘稠液體，由粘膜上皮細(xì)胞和胃腺粘液細(xì)胞分泌，主要成分為粘蛋白。 覆蓋于胃粘膜表面的粘液層，與表面粘液細(xì)胞分泌的HCO3-共同形成穩(wěn)定的“粘液-HCO3-”屏障，可中和、緩沖胃酸，抵抗胃蛋白酶的侵蝕。它還有潤(rùn)滑作用，使食物易于通過，保護(hù)胃粘膜免受機(jī)械性損傷。胃液成分粘液8胃粘液(mucus)為無(wú)色透明粘稠液體，由粘膜上

4、皮細(xì)胞和胃腺內(nèi)因子(intrinsic factor, IF)是胃粘膜壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。它可與VitB12結(jié)合形成復(fù)合物，保護(hù)VitB12在小腸不被破壞，并促進(jìn)腸對(duì)VitB12的吸收。內(nèi)因子缺乏或失活時(shí)，即可發(fā)生VitB12吸收不良，影響紅細(xì)胞生成而引起惡性貧血。胃液成分內(nèi)因子醫(yī)學(xué)百事通，醫(yī)療網(wǎng)站9內(nèi)因子(intrinsic factor, IF)是胃粘膜壁食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神經(jīng)反射、內(nèi)分泌、旁分泌途徑間復(fù)雜的相互作用調(diào)節(jié)。胃酸分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制： 壁細(xì)胞膜上有組織胺-2（H2）、乙酰膽堿(Ach)和胃泌素三種興奮性受體，另外還有生長(zhǎng)抑素和前列腺素E2兩種抑制性受體

5、。（二）胃酸分泌的調(diào)節(jié)10食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神經(jīng)反射、內(nèi)分泌胃粘膜屏障(gastric mucosal barrier)是指胃粘膜在結(jié)構(gòu)和功能上，保護(hù)胃組織免受進(jìn)食和胃液損傷的一系列機(jī)制。 胃粘膜屏障的保護(hù)機(jī)制主要依賴于以下幾方面： 緊密聯(lián)結(jié)的上皮及其表面的疏水脂蛋白層； 粘液-碳酸氫鹽屏障； 前列腺素的保護(hù)作用。 （三）胃粘膜屏障免費(fèi)健康咨詢11胃粘膜屏障(gastric mucosal barrier)二、胰腺的結(jié)構(gòu)與功能 胰腺是具有內(nèi)分泌和外分泌雙重功能的器官。胰腺的內(nèi)分泌功能主要是調(diào)節(jié)代謝；外分泌功能主要是分泌胰液和多種消化酶。胰腺的結(jié)構(gòu)12二、胰腺的結(jié)構(gòu)與功

6、能 胰腺是具有內(nèi)分泌和外分泌（一）胰腺的內(nèi)分泌表20-1 胰腺內(nèi)分泌功能13（一）胰腺的內(nèi)分泌表20-1 胰腺內(nèi)分泌功能13 胰液是無(wú)色的堿性液體，略帶粘性。pH 7.48.4，滲透壓與血漿相似。正常情況下，每日分泌的胰液量約1 L2 L，主要含有水、電解質(zhì)和各種消化酶。（二）胰腺的外分泌14 胰液是無(wú)色的堿性液體，略帶粘性。pH由胃腸道粘膜上散在的內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌激素統(tǒng)稱為胃腸激素(gastrointestinal hormone)。胃腸激素的主要功能：調(diào)節(jié)消化器官的運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收；調(diào)節(jié)膽汁和胰腺激素分泌并影響血管張力、血壓和心排血量等。某些胃腸激素還同時(shí)存在于消化器官

7、的末梢神經(jīng)，以神經(jīng)遞質(zhì)的方式發(fā)揮作用。部分胃腸激素既存在于胃腸道又見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，構(gòu)成胃腸激素內(nèi)分泌調(diào)控的重要部分。 三、胃腸激素15由胃腸道粘膜上散在的內(nèi)分泌細(xì)胞和胰腺內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌激素 目前將大多數(shù)胃腸激素根據(jù)其同源性歸類為胃泌素族、促胰液素族、胰多肽族、生長(zhǎng)因子族、阿片肽族、速激肽族、胰島素族、降鈣素族、生長(zhǎng)抑素族、神經(jīng)降壓素族和孤立的多肽等11個(gè)家族。 （一）胃腸激素的分族16 目前將大多數(shù)胃腸激素根據(jù)其同源性歸 胃腸激素釋放后，通過不同途徑作用于相應(yīng)的靶細(xì)胞而產(chǎn)生效應(yīng)，其作用方式多樣化，包括遠(yuǎn)距分泌、旁分泌、自分泌、神經(jīng)分泌和內(nèi)在分泌等方式。（二）胃腸激素的作用方式17 胃腸

8、激素釋放后，通過不同途徑作用于胃泌素(gastrin) ： 為多肽類激素，有分子量大小不同的多種形式(2 kD5 kD)。由17個(gè)氨基酸殘基組成的小胃泌素（G-17）是胃竇胃泌素的主要形式，占80%90%。 胃泌素最主要的作用是刺激胃酸分泌，并能刺激胃蛋白酶原、促胰液素、內(nèi)因子、胰酶等的分泌。 （三）重要胃腸激素及其作用圖20-1 人小胃泌素的化學(xué)結(jié)構(gòu)18胃泌素(gastrin) ：（三）重要胃腸激素及其作用圖20 縮膽囊素(cholecystokinin，CCK)： 即膽囊收縮素，也屬胃泌素族，具有CCK-58、CCK-39、CCK-33、CCK-22、CCK-8等多種形式。 CCK主要的生

9、理作用是引起膽囊收縮和膽總管括約肌松弛，促進(jìn)胰酶分泌。CCK對(duì)胰腺有重要的營(yíng)養(yǎng)作用，促進(jìn)胰腺組織的生長(zhǎng)。CCK可引起飽感，調(diào)節(jié)食物的攝入量，是人類重要的飽食因子。 （三）重要胃腸激素及其作用19 縮膽囊素(cholecystokinin，CCK)：（三）促胰液素(secretin)： 為27個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，主要由分布在十二指腸粘膜的S細(xì)胞分泌，刺激促胰液素釋放的主要因素是進(jìn)入十二指腸腔的胃酸。 促胰液素的主要生理功能是促進(jìn)胰腺分泌水和HCO3-；刺激肝細(xì)胞分泌膽汁；加強(qiáng)CCK的促胰酶分泌作用；抑制胃泌素的釋放及胃酸的分泌等。 （三）重要胃腸激素及其作用返回章目錄20促胰液素(secre

10、tin)：（三）重要胃腸激素及其作用返回 消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指發(fā)生在消化道暴露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位的潰瘍，因其發(fā)生與胃酸及胃蛋白酶的“消化作用”有關(guān)而得名。消化性潰瘍是一種常見的胃腸道疾病，人群中患病率高達(dá)5 % 10%，其中以發(fā)生在胃和十二指腸最為多見，分別稱之為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。 一、胃粘膜屏障損害與消化性潰瘍第二節(jié) 胃腸疾病的生物化學(xué)診斷21 消化性潰瘍(peptic ulcer， 消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制： 尚未完全清楚，目前比較一致的觀點(diǎn)是：對(duì)胃和十二指腸粘膜有損害作用的攻擊因子與粘膜自身防御因子之間失去平衡，當(dāng)攻擊因子增強(qiáng)或防御因子減弱時(shí)則可

11、致病。胃潰瘍以防御因子作用減弱為主要致病因素十二指腸潰瘍以攻擊因子作用增強(qiáng)為主要致病因素。（一）消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制22 消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制：（一）消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制22（1）胃液的消化作用；（2）幽門螺旋桿菌感染 ；（3）某些化學(xué)因素的損傷作用 。1攻擊因子作用增強(qiáng) 幽門螺旋桿菌幽門螺旋桿菌23（1）胃液的消化作用；1攻擊因子作用增強(qiáng) 幽門螺旋桿菌幽門（1）胃粘膜保護(hù)功能減弱； （2）胃粘膜血供障礙 ；（3）其他防御因子作用減弱 ： 前列腺素(PG)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、生長(zhǎng)抑素(SS)等可增強(qiáng)胃粘膜上皮對(duì)攻擊因子的抵抗力。其合成、分泌減少，必將減弱胃粘膜的保護(hù)功能，促進(jìn)潰瘍形

12、成。 2防御因子功能減弱24（1）胃粘膜保護(hù)功能減弱；2防御因子功能減弱241、胃酸測(cè)定十二指腸潰瘍患者常有胃酸分泌過多，其基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）和最大胃酸分泌量（MAO）均明顯增高。胃潰瘍患者胃酸分泌多正?；蛏愿哂谡?，但有些患者胃酸分泌不增反降，可能是這些病人胃粘膜結(jié)構(gòu)的缺陷，H+大量自胃反向彌散入粘膜而致。 （二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)251、胃酸測(cè)定（二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)252、幽門螺桿菌檢測(cè) 幽門螺桿菌(HP)是消化性潰瘍的重要致病因子，可用14C-尿素呼氣試驗(yàn)、免疫學(xué)方法檢測(cè)糞便中HP抗原或血清中HP抗體。胃潰瘍患者HP檢出率可達(dá)72%100%，十二指腸潰瘍?yōu)?3%10

13、0%。HP檢測(cè)還有助于觀察潰瘍愈合及復(fù)發(fā)情況。 （二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)262、幽門螺桿菌檢測(cè) （二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)263、胃蛋白酶原測(cè)定 人胃液中存在多種類型的胃蛋白酶原（PG），由胃體主細(xì)胞分泌的PG型和PG型均可出現(xiàn)于血清。血清中PG型高者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而胃潰瘍患者多為PG型增高，PG/PG比值降低。胃潰瘍時(shí)胃蛋白酶多為正常，十二指腸潰瘍時(shí)胃蛋白酶明顯增高。 （二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)273、胃蛋白酶原測(cè)定 （二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)274、血清胃泌素測(cè)定胃潰瘍患者血清胃泌素較正常人稍高，而十二指腸潰瘍患者餐后應(yīng)答較正常人強(qiáng)。血清胃泌素水平一般與胃酸分泌呈反

14、比，高胃泌素血癥的胃潰瘍患者BAO通常不高，甚至可降低。 （二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)284、血清胃泌素測(cè)定（二）消化性潰瘍的生物化學(xué)檢驗(yàn)28 消化不良指消化酶缺乏或胃腸功能紊亂所致腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物不能很好地裂解或水解為適合吸收的物質(zhì)。消化不良時(shí)必然導(dǎo)致吸收不良，而吸收不良時(shí)也會(huì)影響消化功能，因此從廣義上講，吸收不良包括了消化與吸收兩個(gè)方面。許多疾病或其后果均可引起消化不良或吸收不良，而導(dǎo)致吸收功能損傷的機(jī)制也可以是直接的吸收不良。二、消化吸收不良29 消化不良指消化酶缺乏或胃腸功能紊亂所致腸腔內(nèi) 消化吸收不良見于多種疾?。何富旌喜怀浞郑喝缥附Y(jié)腸瘺、胃腸吻合術(shù)等；消化因子不足：如慢性胰腺炎、乳糖

15、酶缺乏癥等；“環(huán)境”不良：如卓-艾綜合征、細(xì)菌過度生長(zhǎng)-盲袢等；急性上皮異常：如急性感染、乙醇損傷等；慢性上皮異常：如乳糜泄、缺血等；腸道縮短：如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、梗塞等；輸送障礙：腸淋巴管擴(kuò)張、乳糜管阻塞-淋巴瘤等 。（一）消化吸收不良的常見原因30 消化吸收不良見于多種疾?。海ㄒ唬┫詹?直接測(cè)定糞便中的脂肪含量可能是確診吸收不良最可靠的試驗(yàn)。但由于引起消化吸收不良的原因眾多，因此其有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查除糞便觀察與顯微鏡檢查確有必要外，尚需結(jié)合臨床并通過各種特殊檢查以確診。 （二）消化吸收不良的生物化學(xué)檢驗(yàn)31 直接測(cè)定糞便中的脂肪含量可能是確診吸胃腸內(nèi)分泌腫瘤主要見于卓-艾綜合征 (Zol

16、linger-Ellison syndrome，ZES)。卓-艾綜合征又稱胃泌素瘤，由Zollinger和Ellison于1955年首次報(bào)道而得名。三、胃腸內(nèi)分泌腫瘤32胃腸內(nèi)分泌腫瘤主要見于卓-艾綜合征 (ZollingeZES以高胃酸、高血清胃泌素、嚴(yán)重的消化性潰瘍和腹瀉為特征。由胃竇G細(xì)胞增生所致者為型ZES；由胃泌素瘤所致者稱型ZES。胃泌素瘤大多發(fā)生于胰腺。胃泌素大量分泌是ZES臨床癥狀和繼發(fā)病變的基本原因。 （一）卓-艾綜合征的病因33ZES以高胃酸、高血清胃泌素、嚴(yán)重的消化性潰瘍和腹瀉為特征。1胃酸測(cè)定 ZES病人的胃酸分泌幾乎均處于胃泌素最大刺激狀態(tài)，當(dāng)進(jìn)一步進(jìn)行刺激試驗(yàn)時(shí)，胃

17、酸很少或不再增加，其分泌增加值不超過BAO的60%。如果BAO15mmol/L/h，BAO/MAO0.6，則基本上可診斷為ZES。（二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)341胃酸測(cè)定（二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)342血清胃泌素測(cè)定 血清胃泌素正?？崭箙⒖贾?00ng/L。如果病人同時(shí)有高胃泌素血癥和高胃酸分泌，則高度提示ZES。 血清胃泌素測(cè)定是ZES較特異和可靠的診斷方法，但高胃泌素血癥并非ZES所特有 ，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查做出鑒別診斷。 （二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)352血清胃泌素測(cè)定 （二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)353激發(fā)試驗(yàn) 激發(fā)試驗(yàn)適用于血清胃泌素正常而臨床上又懷疑

18、ZES診斷的患者。胰泌素激發(fā)試驗(yàn)靜脈注射胰泌素后ZES患者于5 10 min血清胃泌素達(dá)高峰，比基礎(chǔ)水平超過200ng/L以上可作診斷。這是目前最敏感、可靠和安全的方法。（二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)363激發(fā)試驗(yàn)（二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)36鈣離子激發(fā)試驗(yàn)ZES患者的血清胃泌素值在滴注鈣劑后比基礎(chǔ)值增高400ng/L以上，則可予診斷。試餐激發(fā)試驗(yàn)ZES患者在給予標(biāo)準(zhǔn)餐后，血清胃泌素值不增加或僅輕度增加，增高值在基礎(chǔ)水平的50%以下。正常人或一般十二指腸潰瘍患者進(jìn)餐后，血清胃泌素可明顯增高。 （二）卓-艾綜合征的生物化學(xué)檢驗(yàn)37鈣離子激發(fā)試驗(yàn)ZES患者的血清胃泌素值在滴注鈣劑后比基礎(chǔ)

19、胃癌(gastric cancer)是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%，是嚴(yán)重危害人類健康的最常見的惡性腫瘤之一。在我國(guó)，胃癌的年死亡率為16/10萬(wàn)，居各類腫瘤之首。胃癌多發(fā)于40歲以上，其中4160歲者約占2/3，男女之比約為2:1。 四、胃癌38 胃癌(gastric cancer)是源自胃粘膜上 胃癌的發(fā)生為多因素共同作用的結(jié)果，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。目前認(rèn)為胃癌的發(fā)病模式為：正常粘膜慢性活動(dòng)性胃炎萎縮性胃炎腸上皮化生異型增生原位癌早期胃癌進(jìn)展性胃癌。其發(fā)病機(jī)制與環(huán)境因素、幽門螺桿菌感染、遺傳因素及癌前期變化等因素有關(guān)。（一）胃癌的發(fā)病機(jī)制39 胃癌的發(fā)生為多因素共同作用

20、的結(jié)果，1糖蛋白類抗原標(biāo)志物 CA72-4和CA19-9是胃癌最敏感的糖蛋白類抗原標(biāo)志物，CA72-4對(duì)胃癌診斷的敏感性為40%50%，CA19-9在胃癌中的陽(yáng)性率為30%40%，術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)水平顯著升高，可作為判斷術(shù)后是否復(fù)發(fā)的主要指標(biāo)。（二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)401糖蛋白類抗原標(biāo)志物 （二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)402酶和同工酶 胃蛋白酶原同工酶和與胃腸道腫瘤關(guān)系密切，胃癌患者PG含量及PG/PG比值均明顯降低。采用RIA法測(cè)定胃癌患者胎盤型谷胱苷肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST-)的陽(yáng)性率為61%，其含量與病情進(jìn)展密切相關(guān)。 （二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)412酶和同工酶 （二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)413基

21、因類標(biāo)志物 現(xiàn)已知在胃癌中有異常表達(dá)的癌基因和抑癌基因有幾十種，其中met、ras基因過量表達(dá)發(fā)生在癌變?cè)缙冢鳨GFR、c-erbB-2、akt-2等的過量表達(dá)多發(fā)生在胃癌進(jìn)展期。此外，APC、p53、p16、FHIT等抑癌基因的點(diǎn)突變和缺失也與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。 （二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)423基因類標(biāo)志物 （二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)424其他標(biāo)志物 CEA一般作為胃腸道腫瘤的標(biāo)志物，診斷胃癌的敏感性為20%30%。MG7-Ag是利用鼠抗人胃癌的單克隆抗體MG7來(lái)檢測(cè)的一種胃癌相關(guān)抗原標(biāo)志物，采用放免法測(cè)定對(duì)胃癌的陽(yáng)性率為60%，而用免疫PCR技術(shù)測(cè)定的陽(yáng)性率可達(dá)82%，被認(rèn)為是最敏感的胃癌

22、標(biāo)志物之一。（二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)返回章目錄434其他標(biāo)志物 （二）胃癌的生物化學(xué)檢驗(yàn)返回章目錄43胰腺炎可分為急性和慢性兩類，急性胰腺炎可復(fù)發(fā)但一般不會(huì)進(jìn)展為慢性，而慢性胰腺炎為慢性病損引起，即使去除病因，仍持續(xù)存在并常有發(fā)展。 第三節(jié) 胰腺疾病的發(fā)生機(jī)制與診斷一、胰腺炎44胰腺炎可分為急性和慢性兩類，急性胰腺炎可復(fù)發(fā)但一般不會(huì)急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指各種原因所致胰腺內(nèi)酶原群激活，胰腺自身及其周圍臟器的自我消化而引起的炎癥性疾病，是一種常見的急腹癥。臨床上根據(jù)病理變化分為：?jiǎn)渭兯[型 常見，以突發(fā)上腹痛、惡心、嘔吐及血清、尿淀粉酶升高為主要表現(xiàn)，病程一周

23、左右，預(yù)后良好。出血壞死型 少見，但病情嚴(yán)重，胰腺出血壞死，易并發(fā)休克、腹膜炎等，死亡率較高。 （一）急性胰腺炎45急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是各種原因引起的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性、進(jìn)行性和不可逆性損害。其臨床表現(xiàn)主要為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、消瘦、糖尿病等。 發(fā)病因素與急性胰腺炎相似，主要有膽道疾病、酒精中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高脂血癥、手術(shù)和外傷、遺傳因素等，大多由急性胰腺炎長(zhǎng)期存在或反復(fù)發(fā)作而致。此外，尚有約10%30%為病因不明的特發(fā)性胰腺炎。 （二）慢性胰腺炎46慢性胰腺炎（chronic

24、pancreatitis，C1酶學(xué)檢測(cè)（1）淀粉酶 血清淀粉酶測(cè)定是急性胰腺炎的重要診斷指標(biāo)之一，淀粉酶活性升高的程度與胰腺炎損傷程度不一定成平行關(guān)系，但活性愈高，診斷的正確率愈高。尿淀粉酶在急性胰腺炎發(fā)病后12 24 h開始升高，可持續(xù)1周左右。因尿淀粉酶升高時(shí)間較晚且持續(xù)升高時(shí)間比血淀粉酶長(zhǎng)，故臨床上測(cè)定尿淀粉酶可彌補(bǔ)測(cè)定血淀粉酶的不足并具有無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)的特點(diǎn)。慢性胰腺炎早期淀粉酶活性可一過性增高，后期可不增高或增高不明顯。 （三）胰腺炎的生物化學(xué)檢驗(yàn)471酶學(xué)檢測(cè)（三）胰腺炎的生物化學(xué)檢驗(yàn)47（2）脂肪酶血清脂肪酶在急性胰腺炎發(fā)病后2 12 h內(nèi)升高，24 h達(dá)峰值，一般可持續(xù)8 15 d。

25、脂肪酶活性升高與淀粉酶基本平行，特異性大于淀粉酶。腎小球?yàn)V過的脂肪酶可被腎小管全部重吸收，所以尿中一般測(cè)不到脂肪酶活性。因脂肪酶在急性胰腺炎病程中持續(xù)升高的時(shí)間比淀粉酶長(zhǎng)，故測(cè)定血清脂肪酶可用于急性胰腺炎后期的診斷，特別是在血清淀粉酶和尿淀粉酶已恢復(fù)正常時(shí)，更有診斷意義（圖20-2）。此外，有些疾病如腮腺炎伴發(fā)腹痛時(shí)，可用脂肪酶作鑒別診斷，因?yàn)閱渭內(nèi)傺撞焕奂耙认贂r(shí)，只表現(xiàn)為淀粉酶升高而脂肪酶正常。48（2）脂肪酶血清脂肪酶在急性胰腺炎發(fā)病后2 12 h內(nèi)升圖20-2 急性胰腺炎發(fā)生后淀粉酶與脂肪酶活性的變化49圖20-2 急性胰腺炎發(fā)生后淀粉酶與脂肪酶活性的變化49（3）胰蛋白酶雖然胰液中含

26、有大量的胰蛋白酶，正常時(shí)卻很少進(jìn)入血循環(huán)。血清放免法測(cè)定參考值小于400 g/L，急性胰腺炎時(shí)可增高1040倍，陽(yáng)性率約為淀粉酶的2倍。檢測(cè)尿中的胰蛋白酶原-2方法簡(jiǎn)單、靈敏度高，與胰腺炎的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。有研究報(bào)道急性胰腺炎時(shí)尿胰蛋白酶原-2檢測(cè)的特異性為95%，敏感性為94%，優(yōu)于淀粉酶，是一個(gè)比較敏感而特異的診斷指標(biāo)，可作為急診時(shí)的篩選試驗(yàn)。 50（3）胰蛋白酶雖然胰液中含有大量的胰蛋白酶，正常時(shí)卻很少進(jìn)（4）磷脂酶A2 磷脂酶A2由胰腺腺泡合成，以磷脂酶A2的酶原形式分泌，其激活時(shí)在氨基端裂解下來(lái)的一段多肽稱為磷脂酶A2活性肽（PLAP）。急性胰腺炎時(shí)磷脂酶A2活性升高，其增高

27、水平與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后密切相關(guān)，診斷急性壞死型胰腺炎的敏感性為75%，特異性為78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71%。PLAP的濃度可反映磷脂酶的激活情況，利用放免法測(cè)定尿PLAP的峰值出現(xiàn)在急性胰腺炎發(fā)作后12 24 h，且與疾病的嚴(yán)重程度正相關(guān)，是較靈敏的診斷指標(biāo)。 51（4）磷脂酶A2 磷脂酶A2由胰腺腺泡合成，以磷脂酶A2的2急性時(shí)相反應(yīng)蛋白檢測(cè) C-反應(yīng)蛋白是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，近期研究揭示，測(cè)定CRP水平對(duì)急性胰腺炎早期診斷很有價(jià)值，并有助于對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。以CRP濃度120 mg/L作為區(qū)別水腫型和壞死型急性胰腺炎的臨界值，診斷準(zhǔn)確率達(dá)85%。CRP測(cè)定方法簡(jiǎn)便，適合作為胰

28、腺炎患者的常規(guī)檢查。其他急性時(shí)相反應(yīng)蛋白如2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、1-抗糜蛋白酶等對(duì)急性胰腺炎的診斷價(jià)值與CRP相似。522急性時(shí)相反應(yīng)蛋白檢測(cè)523胰腺外分泌功能測(cè)定 胰腺外分泌功能測(cè)定通過直接和間接試驗(yàn)來(lái)了解胰腺外分泌功能狀態(tài)。慢性胰腺炎時(shí)直接試驗(yàn)胰液排量、最大碳酸氫鹽濃度和淀粉酶排量3項(xiàng)指標(biāo)均見降低。約80%90%慢性胰腺炎病例有胰外分泌功能異常。 533胰腺外分泌功能測(cè)定534血清正鐵血紅清蛋白測(cè)定 胰組織出血壞死時(shí)，紅細(xì)胞破壞釋放的血紅素在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅素(hematin)，入血后與清蛋白結(jié)合形成正鐵血紅清蛋白(methemalbumin，MHA)。出血

29、壞死型胰腺炎發(fā)病后12h即出現(xiàn)MHA，可持續(xù)數(shù)日，而水腫型胰腺炎為陰性，故可用作兩型胰腺炎的鑒別。 544血清正鐵血紅清蛋白測(cè)定 54（一）胰腺癌 胰腺癌是惡性程度很高的消化道腫瘤，由于胰腺的解剖位置較深，早期癌腫不易發(fā)現(xiàn)，且該病的癥狀無(wú)特異性，癌腫呈多中心擴(kuò)散，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。（二）胰腺內(nèi)分泌腫瘤 胰腺內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic endocrine tumor, PET)是消化系統(tǒng)中最常見的內(nèi)分泌腫瘤，均起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因而具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征。 二、胰腺腫瘤55（一）胰腺癌二、胰腺腫瘤55（一）胰腺癌病因與發(fā)病機(jī)制： 目前認(rèn)為胰腺癌的病因主

30、要與吸煙、飲酒、高脂肪和蛋白質(zhì)飲食、糖尿病、慢性胰腺炎等環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。56（一）胰腺癌病因與發(fā)病機(jī)制：56（一）胰腺癌胰腺癌的生物化學(xué)檢驗(yàn): （1）糖蛋白類抗原標(biāo)志物 與胰腺癌診斷相關(guān)的糖蛋白類抗原主要有CA19-9、CA242、CA494、CA50、CA19-5、CA72-4等。其中CA19-9是目前臨床上最有診斷價(jià)值也是應(yīng)用最多的一種胰腺癌相關(guān)抗原，其血清臨界值為37 kU/L，腫瘤普查的分界值定為120 kU/L，高于此值者，應(yīng)高度懷疑胰腺癌。 57（一）胰腺癌胰腺癌的生物化學(xué)檢驗(yàn): 57（2）基因類標(biāo)志物腺癌相關(guān)的原癌基因主要有k-ras、c-myc、c-fos等，其陽(yáng)性表達(dá)與胰

31、腺癌關(guān)系最密切的為k-ras。通過組織活檢，其陽(yáng)性表達(dá)率可在90%以上，遠(yuǎn)高于其他腫瘤的突變率。 58（2）基因類標(biāo)志物腺癌相關(guān)的原癌基因主要有k-ras、c-（3）其他標(biāo)志物乳鐵蛋白(lactoferin)是一種含鐵粘蛋白，存在于胰液和其他外分泌液中，胰腺癌患者胰液中乳鐵蛋白占胰液總蛋白的濃度百分比明顯低于慢性胰腺炎，是臨床鑒別胰腺癌和慢性胰腺炎的方法之一。此外，用于胰腺癌檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物還有胰癌胚抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)、胰腺癌相關(guān)抗原(pancreas cancer- associated antigen，PCAA)、胰島淀粉樣多肽(isl

32、et amyloid polypeptide，IAPP)等。 59（3）其他標(biāo)志物乳鐵蛋白(lactoferin)是一種含鐵 胰內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞可合成一種以上的多肽激素，或同時(shí)存在兩個(gè)以上的激素分泌性細(xì)胞腫瘤，但通常血循環(huán)中只有一種多肽激素水平增高，往往也只有該激素過量所致的臨床表現(xiàn)。一般根據(jù)該腫瘤分泌某一主要激素而將其命名為該激素瘤。如胰島素瘤、促胰液素瘤、胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤等。 （二）胰腺內(nèi)分泌腫瘤60 胰內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞可合成一種以上的多肽激素，或同時(shí)存在 胰島素瘤(insulinoma)是PET最常見的一種(50%70%)。高發(fā)年齡為3060歲，絕大多數(shù)為良性，僅10%左右為惡性胰島

33、素瘤的生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)主要有血糖、血漿胰島素樣免疫反應(yīng)物(IRI)、胰島素原和C肽、胰島素分泌刺激試驗(yàn)等，部分有診斷價(jià)值的檢測(cè)見表20-2。胰島素瘤 表20-2 胰島素瘤診斷試驗(yàn)及其陽(yáng)性率61 胰島素瘤(insulinoma)是PET最常見的一種(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺在同一個(gè)體中同時(shí)或相繼發(fā)生的多發(fā)性功能性腫瘤。臨床上根據(jù)受累的腺體可分為三型，其中型與胰腺內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)，主要累及甲狀旁腺、胰腺和垂體，可在同一病例先后出現(xiàn)。MEN也可見于一個(gè)內(nèi)分泌腺瘤分泌多種功能性激素，造成臨床多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征(表

34、20-3)。由于MEN型患者大多分泌數(shù)種激素，因此其診斷往往借助于激素的測(cè)定。 型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 62多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(multiple endocrine ne型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 63型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 63相關(guān)激素的生物活性亢進(jìn)的特征表現(xiàn)是診斷胰腺內(nèi)分泌 腫瘤的重要臨床依據(jù)，但部分內(nèi)分泌腫瘤無(wú)典型突出的臨床癥狀，或激素過多引起的某些生化檢測(cè)指標(biāo)變化需與其他非腫瘤性激素過多性疾病相鑒別時(shí)，必須通過血清激素測(cè)定才可作出診斷。 生物化學(xué)檢驗(yàn) 64相關(guān)激素的生物活性亢進(jìn)的特征表現(xiàn)是診斷胰腺內(nèi)分泌 腫瘤的重要近年來(lái)發(fā)現(xiàn)約45%70%的胰腺內(nèi)分泌腫瘤均有外周血 胰多肽(pancreatic poly

35、peptide)的增高，可望作為腫 瘤標(biāo)志物用于篩選試驗(yàn)。各種胰腺內(nèi)分泌腫瘤時(shí)血胰多 肽增高的百分率見表20-4。通過測(cè)定血清胰多肽濃度， 可篩選出約50%70%的胰內(nèi)分泌腫瘤患者。65近年來(lái)發(fā)現(xiàn)約45%70%的胰腺內(nèi)分泌腫瘤均有外周血 6胰腺外分泌功能試驗(yàn)可分為直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)兩類。直接試驗(yàn)是應(yīng)用某些胃腸激素直接刺激胰腺分泌，通過十二指腸插管收集胰液進(jìn)行分析，以了解胰腺外分泌功能。其敏感性和特異性較高，但需要插管，病人不易接受，且耗時(shí)較長(zhǎng)，試劑昂貴，難以在臨床推廣。間接試驗(yàn)是用試餐刺激胰腺分泌，測(cè)定胰酶分解產(chǎn)物，或測(cè)定糞便中脂肪間接反映胰腺外分泌功能狀態(tài)，由于不需插管，方法簡(jiǎn)便，易于推廣應(yīng)

36、用。各種胰外分泌功能試驗(yàn)見表20-5。三、胰腺外分泌功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)66胰腺外分泌功能試驗(yàn)可分為直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)兩類。三、胰腺外分表20-5胰腺外分泌功能試驗(yàn)注：*BT-PABA：苯甲酰-酪氨酰-對(duì)氨基苯甲酸返回章目錄67表20-5胰腺外分泌功能試驗(yàn)注：*BT-PABA：苯甲酰-第四節(jié)胃泌素及消化酶的測(cè)定與應(yīng)用 一、胃泌素方法：常用放射免疫法測(cè)定，空腹參考值一般小于150 ng/L。臨床評(píng)價(jià)：胃泌素雖然可刺激胃酸分泌，但高胃泌素血癥時(shí)也可伴低酸分泌，因此高胃泌素血癥必須結(jié)合BAO進(jìn)行分析（表20-6）。68第四節(jié)胃泌素及消化酶的測(cè)定與應(yīng)用 一、胃泌素方法：常用放射6969二、胃蛋白酶原和胃蛋白酶

37、方法：測(cè)定方法主要為放射免疫法和牛血清蛋白水解法。參考值：血清PG為25 100 g/L，PG為5 20 g/L，PP為40 60 U。胃液PP為3.6 10.6 U。 70二、胃蛋白酶原和胃蛋白酶方法：測(cè)定方法主要為放射免疫法和牛血臨床評(píng)價(jià)：由于PG完全由泌酸區(qū)的粘膜產(chǎn)生，所以與胃酸分泌的相關(guān)性較好，可作為胃分泌功能測(cè)定的輔助指標(biāo)。PG和PG含量增高提示消化性潰瘍發(fā)病的危險(xiǎn)性增加；PG增高有助于判斷潰瘍的活動(dòng)性。胃潰瘍時(shí)胃蛋白酶多為正常，十二指腸潰瘍時(shí)明顯升高；慢性十二指腸炎、胃擴(kuò)張、慢性胃炎時(shí)活性減弱；惡性貧血時(shí)極低或無(wú)活性。 71臨床評(píng)價(jià)：由于PG完全由泌酸區(qū)的粘膜產(chǎn)生，所以與胃酸分泌的三、淀粉酶方法：測(cè)定方法詳見第四章臨床酶學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)。臨床評(píng)價(jià)：（1）臨床上測(cè)定血清(漿)AMY主要用于診斷急性胰腺炎，血中AMY常在腹痛后2 3 h 開始升高(也有延至12 h后升高者)，多在12 24 h 達(dá)峰值，2 5 d恢復(fù)正常。峰值一般為4 6 ULN，最高可達(dá)40倍。此值愈高，急性胰腺炎的可能性愈大，但高低和疾病預(yù)后關(guān)系不大，若持續(xù)性升高達(dá)數(shù)周，常提示胰腺炎有反復(fù)，或有并發(fā)癥發(fā)生。72三、淀粉酶方法：測(cè)定方法詳見第四章臨床酶學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)。72臨床評(píng)價(jià)：（2）尿AMY約于發(fā)病后12 24 h開始升高，下降也比血液AMY慢，可持續(xù)1周左右，因此在急性胰腺炎后期測(cè)定