胸痛待查之氣胸課件

1、胸痛待查-氣胸 胸痛待查-氣胸 胸痛的定義 Chest Pain定義：胸痛是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。胸痛是內科最常見的病癥。有資料顯示以胸痛為主訴的病人占急診內科所有病人的520，在三級醫(yī)院里更是占了2030。2胸痛的定義 Chest Pain定義：胸痛是指原發(fā)于胸部或由胸痛概述胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差別。對于危及生命的高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時間內作出恰當?shù)脑\斷和處理，若誤診或漏診會導致嚴重甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛，

2、又會增加病人的顧慮和心理負擔，甚至影響其生活質量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費。3胸痛概述胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差別。對于危胸痛的誤診國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。另一個研究則顯示，近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內發(fā)生了惡性心臟事件。 胸痛的誤診國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的155美國擬診ACS胸痛住院400萬/年30萬SCD80-90萬UAP200萬Non Cardiac90萬AMI 在臨床中，突發(fā)急性胸痛很容易讓人想到ACS，但實際上，僅

3、15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！對急性胸痛的診斷既要首先想到ACS的可能，也應積極尋找引起癥狀的其他病因，不應將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。5美國擬診ACS30萬80-90萬200萬90萬 在目前胸痛診治中存在的主要問題高危胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治平臺太少。 安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。 6目前胸痛診治中存在的主要問題高危胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長胸痛的分類及常見病因2022/10/157胸痛的分類及常見病因2022/10/117胸痛診斷基本思路病史、體格檢查、輔助檢查（心肌標

4、志物、ECG、胸片、CT、CTA、MRI等）區(qū)分危機生命的胸痛系心源性（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死）或非心源性（主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸）判斷危險度：A 篩選可能危及生命的高?；颊?； B 剔除低?；颊?，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用。 胸痛診斷基本思路病史、體格檢查、輔助檢查（心肌標志物、ECG處理流程處理流程氣胸（ pneumothorax ）2022/10/1510氣胸（ pneumothorax ）2022/10/1110概述氣胸（pneumothorax）是由于某種原因導致臟層或壁層胸膜破裂，空氣進入胸膜腔，導致胸腔內氣體的積聚。氣胸是內科常

5、見的急癥之一，其發(fā)病率約5-46/10萬，男性多于女性。起病急驟，癥狀可能嚴重，如不及時診斷與處理，有可能導致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。 概述氣胸（pneumothorax）是由于某種原因導致臟層或氣胸分類自發(fā)性氣胸 SP 原發(fā)（特發(fā)）性氣胸 PSP 繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結核等） SSP外傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸 人工氣胸（診斷性、治療性） 特殊類型的氣胸 氣壓傷（正壓機械通氣） 月經(jīng)性氣胸、妊娠反復發(fā)作性氣胸 馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸 氣胸分類自發(fā)性氣胸 SP臨床分型單純性（閉合性）氣胸交通性（開放性）氣胸張力性（高壓性）氣胸臨床分型單純性（閉合性）氣胸誘因常見發(fā)病年齡為1

6、0-30歲瘦高男性，男女比例約為6:1，左側多于右側；與PSP相比，SSP有較高的致殘率和病死率；氣胸的發(fā)生于體力活動的輕重并不完全一致。誘因常見發(fā)病年齡為10-30歲瘦高男性，男女比例約為6:1，臨床評估PSP的臨床表現(xiàn)通常較輕微，但SSP則相反，氣胸程度可能不大，擔保癥狀往往比較重；嚴重的呼吸困難往往預示著張力性氣胸的發(fā)生；PE可見：患側胸部觸診語顫減弱，叩診呈鼓音，聽診示呼吸音減弱或消失；動脈血氣分析提示：75%患者出現(xiàn)PaO210.9KPa ，SSP患者中更容易出現(xiàn)低氧血癥（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留；張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥

7、冷、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀 。臨床評估PSP的臨床表現(xiàn)通常較輕微，但SSP則相反，氣胸程度影像學檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法，標準立位吸氣相可作為判斷氣胸的首要診斷措施。部分疑難病例可考慮采用CT掃描。影像學檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法，標準立位吸氣相可作立位胸片顯示出了臟胸膜線（箭頭所示） 立位胸片顯示出了臟胸膜線（箭頭所示） 縱膈結構向右偏移（黑色箭頭所示），不應將萎陷的肺 (L) 誤認為肺門腫塊（白色箭頭為臟胸膜線）?？v膈移位意味著應該評估該患者的張力性氣胸臨床指征 ?？v膈結構向右偏移（黑色箭頭所示），不應將萎陷的肺 (L) 誤右胸壁和頸部存在的廣泛皮下氣腫（箭頭所示）

8、 右胸壁和頸部存在的廣泛皮下氣腫（箭頭所示） 局限性右側基底氣胸胸片 局限性右側基底氣胸胸片 局限性左側基底氣胸胸片 局限性左側基底氣胸胸片 胸部CT掃描顯示存在廣泛的肥大泡，不存在氣胸（箭頭=胸片上看到的左側大皰）胸部CT掃描顯示存在廣泛的肥大泡，不存在氣胸（箭頭=氣胸大小于肺門平面引水平線觀察肺的邊緣至胸壁距離是否大于2cm，以此來推算氣胸“大小”程度；精確計算氣胸壓縮大小仍需要通過CT來完成PS：2cm的壓縮線距離大約為50%的氣胸壓縮體積。氣胸大小于肺門平面引水平線觀察肺的邊緣至胸壁距離是否大于2c鑒別診斷慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞 巨型肺大皰與肺囊腫

9、鑒別診斷慢性阻塞性肺?。–OPD）Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2019；Thorax 2019 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。 Management of spontaneous pneu治療一、保守治療：肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；限制活動或臥床休息，讓胸腔內氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴大； 胸腔氣體每日吸收1.25% ；吸氧（30%40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細血管

10、內氮分壓，加快吸收率約4倍）。 治療一、保守治療：治療二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應給予胸腔穿刺抽氣，及時緩解癥狀，加速肺的復張。 1、緊急簡易排氣法 2、人工氣胸器抽氣 3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法） 4、負壓吸引排氣（負壓連續(xù)排氣法） 治療二、胸腔穿刺抽氣：治療14-16G穿刺針幾乎和20號以上的胸管治療效果相當；可反復穿刺；穿刺失敗可考慮使用小于14號胸管置入排氣；不推薦使用大口徑胸管；一般不采用負壓吸引術；推薦使用大容積低壓力負壓吸引裝置Management of spontaneous pneumothorax: British Tho

11、racic Society pleural disease guideline 2019；Thorax 2019 Aug;65 Suppl 2:ii18-31。2019年英國胸科協(xié)會 自發(fā)性氣胸臨床治療指南治療14-16G穿刺針幾乎和20號以上的胸管治療效果相當；M治療三、胸腔鏡治療：對經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術后又復發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。四、外科手術治療：手術的目的是結扎或切除肺大皰、或胸膜修補、或對壁層胸膜切除或摩擦促使其與臟層胸膜粘連，防止氣胸復發(fā)。五、腋下小切口胸腔鏡輔助手術：是介于胸腔鏡和外科手術直接的方法，采用常規(guī)開胸手術與胸腔鏡相結合

12、直視操作，其手術效果與胸腔鏡治療相似。 治療三、胸腔鏡治療：對經(jīng)抽氣或引流處理710天仍有漏氣者，治療六、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導管（如Fogarty導管或Swan-Gans導管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認該段支氣管遠端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細塑料管，并注入0.51ml醫(yī)用膠。 治療六、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸治療七、胸膜粘連術（Pleurodesis）：對復發(fā)性氣胸不宜手術切除或修補者，可胸腔內注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預防自發(fā)性氣胸復發(fā)。常用四環(huán)素0.51g或滑石粉24g。應在肺完全復張或引流液體少于100ml/d時才可應用。 治療七、胸膜粘連術（Pleurodesis）：治療八、對癥處理： 1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜 2、保持大便通暢 3、抗感染 4、吸氧治療八、對癥處理：治療并發(fā)癥的處理： 1、液氣胸或膿氣胸 2、血氣胸 3、縱隔氣腫與皮下氣腫4、反復復發(fā)性氣胸 5、氣壓傷6、復張性肺水腫與復張性低血