苯丙酮尿癥解析課件

1、苯丙酮尿癥（PKU）苯丙酮尿癥是因苯丙氨酸代謝途中苯丙氨酸羥化酶（PAH）或其輔酶缺陷所致是氨基酸代謝障礙中較常見的一種常染色體隱性遺傳病。發(fā)病率隨種族而異，國外大約為1/60001/25000，國內(nèi)大約為1/100001/20000。20002010年我省PKU發(fā)病率為1：28574。苯丙酮尿癥（PKU）苯丙酮尿癥解析課件病因及發(fā)病機制典型苯丙酮尿癥：該病是由于患兒體內(nèi)苯丙氨酸羥化酶（PAH）缺陷所引起的苯丙氨酸（PA）代謝障礙。苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)化為酪氨酸而在體內(nèi)異常蓄積，同時，酪氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、黑色素等形成障礙，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)損害。此外，血中PA經(jīng)旁路代謝產(chǎn)生大量的

2、苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等代謝產(chǎn)物，它們蓄積在血、腦脊液和各種組織中，并從尿、汗中排出體外。病因及發(fā)病機制典型苯丙酮尿癥：該病是由于患兒體內(nèi)苯丙氨酸羥非典型苯丙酮尿癥又稱BH4缺乏癥。發(fā)病率大約為1%。此癥是由于鳥苷三磷酸環(huán)水解酶（GTPCH），6丙酮酰四氫喋呤合成酶（PTPS），二氫生物喋呤還原酶（DHPR）缺乏所致。BH4是苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸等芳香氨基酸在羥化過程中所必須的輔酶，BH4缺乏不僅苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)變成酪氨酸，而且造成多巴胺、5羥色胺等重要神經(jīng)遞質(zhì)減少，加重神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害而導致多動，行為異常，反復驚厥，智能低下。故BH4缺乏癥的臨床癥狀更重。治療已由困難變?yōu)椴浑y。非典型苯

3、丙酮尿癥又稱BH4缺乏癥。發(fā)病率大約為1%。此癥是由苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥解析課件診斷和鑒別診斷1新生兒期的診斷：依靠新生兒疾病篩查，陽性兒進行復查，并用定量法（氨基酸分析、高效液相法、熒光法）精確測定。正常小兒血Phe小于2mg/dl高苯丙氨酸血癥排除BH4缺乏癥后， Phe濃度360mol/L為PKU高苯丙氨酸血癥排除BH4缺乏癥后，血Phe360mol/L為輕度HPABH4缺乏癥診斷和鑒別診斷1新生兒期的診斷：依靠新生兒疾病篩查，陽性兒四氫生物蝶呤缺乏癥最常見為6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶(PTPS)缺乏癥：尿新蝶

4、呤增高，生物蝶呤及生物蝶呤與新蝶呤百分比極低；其次為DHPR缺乏癥：DHPR活性明顯降低鳥苷三磷酸環(huán)水解酶酶（GTPCH）缺乏其他類型少見四氫生物蝶呤缺乏癥最常見為6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶(PTPS2新生兒以后的診斷：根據(jù)臨床診斷和實驗室檢查。3實驗室檢查：（1）尿液檢查A 尿三氯化鐵實驗：新鮮尿2ml+10%三氯化鐵5滴 ，23分內(nèi)鐘觀察出 現(xiàn)綠色環(huán)陽性。B 尿2.4二硝基苯肼實驗：新鮮尿1ml+2.4二硝基苯肼試劑1ml12分鐘出現(xiàn)黃色混濁或黃色淀物陽性。此兩種試驗陽性反應，也可見于楓糖尿病，酪氨酸血癥，故作為PKU非特異性試驗，則需進一步作血Phe，酪氨酸測定才能確診。診斷和鑒別診斷2新

5、生兒以后的診斷：根據(jù)臨床診斷和實驗室檢查。診斷和鑒別診(2)熒光免疫法測定血中的phe和酪氨酸(3)苯丙氨酸負荷實驗：方法：口服phe100mg/kg，服前、服后1、2、3、4小時后分別抽血測phe，了解肝臟中PAH缺乏程度與成熟度。或人工喂養(yǎng)3天高蛋白奶粉后測定血phe濃度。（4）頭顱影像檢查：核磁共振（MRI）（5）尿喋呤分析。 應用高壓液相層析（HPLC）測定尿液中新蝶蛉和生物蝶呤的含量，可以鑒別各型PKU。 診斷和鑒別診斷(2)熒光免疫法測定血中的phe和酪氨酸診斷和鑒別診斷苯丙酮尿癥解析課件高苯丙氨酸血癥PKU、PTPS缺乏GTPCH缺乏DHPR缺乏GTPCH缺乏BH4缺乏癥PKUP

6、KUPTPS缺乏BH4負荷試驗尿蝶呤譜分析紅細胞DHPR活性測定血清phe值無變化正常低下BH4(+),N/B正常BH4(-),N上升；B下降；%B顯著下降BH4(-),N/B降低或正常DHPR缺乏BH4(-),N、B都顯著減少血清phe值有變化高苯丙氨酸血癥PKU、PTPS缺乏GTPCH缺乏DHPR缺乏苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥解析課件苯丙酮尿癥治療原則：1.一旦確診后，應立即治療，越早越好；2.降低體液中PHE及其代謝產(chǎn)物的濃度，減輕或預防對腦的損傷或降低到最小限度的損害；3.苯丙氨酸是人體必須的氨基酸，過低Phe對腦亦是一種損害，故飲食中需供給一定量的苯丙氨酸。苯丙酮尿癥治療原則：苯丙

7、氨酸羥化酶缺乏癥治療在正常蛋白質(zhì)攝入情況下，血苯丙氨酸濃度持續(xù)360mol/L兩次以上者均應當給予低苯丙氨酸飲食治療，血苯丙氨酸濃度360mol/L者需定期隨訪觀察。1.血苯丙氨酸濃度監(jiān)測：低苯丙氨酸飲食治療者，如血苯丙氨酸（Phe）濃度異常，每周監(jiān)測1次；如血Phe濃度在理想控制范圍內(nèi)可每月監(jiān)測12次，使血苯丙氨酸濃度維持在各年齡組理想控制范圍。定期進行體格發(fā)育評估，在1歲、3歲、6歲時進行智能發(fā)育評估。2.治療至少持續(xù)到青春發(fā)育成熟期，提倡終生治療。3.對成年女性PKU患者，應當告知懷孕之前半年起嚴格控制血苯丙氨酸濃度在120360mol/L，直至分娩。苯丙氨酸羥化酶缺乏癥治療在正常蛋白質(zhì)

8、攝入情況下，血苯丙氨酸濃方法：（一）經(jīng)典PKU治療： 1低苯丙氨酸奶粉：如維康營養(yǎng)粉、上海華廈號等。治療奶粉攝入量:嬰兒期60150g/d,幼兒期150200g/d,學齡期200300g/d. 2給予人乳：人乳中Phe比牛奶少2/3，人乳中phe為41mg/dl，而牛奶中為150mg/dl。 3低苯丙氨酸膳食：如米粉、藕粉、白蕃、菠菜、大白菜、土豆等。 4應按時添加輔助食品：但肉類、魚類、蛋類食品應限制。 5供給足夠的熱量：在嚴格控制蛋白質(zhì)攝入時，供給脂肪、水果、糖果食品保證熱量攝入。計算飲食量的方法，按：（1）嬰兒熱卡：110卡/Kgd；（2）蛋白質(zhì):2.5g/Kgd；（3）苯丙氨酸需要量：

9、新生兒50mg/Kgd；一歲時25mg/Kgd。方法：（一）經(jīng)典PKU治療：患兒飲食療法方案的選擇（1）嬰兒哺乳期（0-6個月)選擇低苯丙氨酸奶粉+母乳或者普通配方奶粉，斷乳期（6-12個月）選擇低苯丙氨酸奶粉+母乳或普通配方奶粉+輔食。（2）12歲小兒選擇低苯丙氨酸奶粉+低苯丙氨酸面粉、低苯丙氨酸淀粉或低苯丙氨酸食品（3）3歲以上兒童選用低苯丙氨酸蛋白粉+低苯丙氨酸食品患兒飲食療法方案的選擇（1）嬰兒哺乳期（0-6個月)選擇低苯第一步 按年齡體重計算PKU患兒所需的熱量,蛋白質(zhì),苯丙氨酸表2 不同年齡患兒PKU營養(yǎng)素需要量年齡 總熱量(kal/kgd) 蛋白質(zhì)(g/kgd) 苯丙氨酸(mg/

10、kgd)3個月 110 2.5-2 70-503-6個月 110 2.5-2 60-406-12個月 110 2.5-2 50-301-2歲 100 2-1.5 40-202-3歲 100 2-1.5 35-204-7歲 90-80 1.5-1.0 35-15食譜制定第一步 按年齡體重計算PKU患兒所需的熱量,蛋白質(zhì),苯丙氨酸第二步 按年齡體重供給PKU患兒低（或無）苯丙氨酸食品無Phe奶粉：嬰兒 60-150g/天，幼兒 150-200g/天，年長兒 200-300g/天 濃度為10-15%。蛋白粉：計算蛋白粉的供給量按攝入蛋白質(zhì)中80-85%為低苯丙氨酸蛋白粉無Phe淀粉或面粉：按所需熱量

11、計算需要多少淀粉或面粉，面粉100g,含熱卡344千卡，米淀粉100g含熱卡320千卡，均不含苯丙氨酸。第二步 按年齡體重供給PKU患兒低（或無）苯丙氨酸食品第三步 確定供給PKU患兒天然食物的種類母乳含phe較低,每90ml含50mg,是牛乳150mg的1/3綠色食物,如蔬菜,水果,瓜類,糖類等,含phe極少,含蛋白質(zhì)也少,可以自由食用,不必控制黃色食物,如乳類,豆類,谷類等,它有一定量的phe,如牛乳150mg/dl可以食用,但需控制量,否則會使血液phe濃度升高紅色食物, 指肉類,魚類.蛋類,海鮮類,乳酪等食物含有較高的phe,如豬瘦肉含phe898mg/100g,雞蛋622mg/100

12、g等,一般不選用第三步 確定供給PKU患兒天然食物的種類第四步 配餐 嬰兒以母乳或低苯丙氨酸食品為主食,綠色食物和黃色食物為輔食,分次食用;年長兒以低苯丙氨酸食品加上適量的天然食物為主食,按三餐一點服用,各餐熱量分配為,早餐25%,中餐35%,晚餐30%,點心10%第四步 配餐 每日需要蛋白質(zhì)2.5*4.6=11.5g 總熱量110卡/kgd*4.6kg=506卡 苯丙氨酸40-70mg/kgd*4.6kg=184-332mg 食譜一食品 總熱量(卡/天) 蛋白質(zhì)(g/天) 苯丙氨酸(mg/天)母乳300ml 198 4.5 165無phe奶粉60g 205.4 9 0 合計 403.4 13

13、.5 165供/需比 79.7% 117.4% 89.7% 正常范圍內(nèi)例一、性別男,年齡2個月,體重4.6kg 每日需要蛋白質(zhì)2.5*4.6=11.5g例一、性別男食譜二 無母乳時食品 總熱量(千卡/天) 蛋白質(zhì)(g/天) 苯丙氨酸(mg/天)無phe奶粉60g 205.4 9 0 普通配方奶粉25g 134 6.6 22610%葡萄糖200ml 80卡 0 0 合計 419.4 15.6 226供/需比 82.9% 135.7% 正常范圍內(nèi)食譜二 無母乳時例二、性別男,年齡2歲半,體重13kg 每日需要總熱量100千卡/kgd*13kg=1300千卡 蛋白質(zhì)2g/kgd*13kg=26g 苯

14、丙氨酸35-20/kgd*13kg=455-260mg食譜食品 總熱量(千卡/天) 蛋白質(zhì)(g/天) 苯丙氨酸(mg/天)無phe奶粉150g 513.6 22.5 0大米50g 173 3.7 176南瓜100g 22 0.7 24冬瓜100g 46 0.4 14大白菜100g 88 1.7 45香蕉100g 91 1.4 13菜油25g 224.75 0 0合計 1158.4 30.4 272供/需比 89.1% 116.9% 正常范圍內(nèi)注解:天然食物中的營養(yǎng)素查一書可獲得例二、性別男,年齡2歲半,體重13kg第五步 膳食評價（1）三要素是否滿足要求a、總熱量=供應量*100% /需要量8

15、0%，不能70%b、蛋白質(zhì)=供應量*100% /需要量70%c、苯丙氨酸在正?？刂品秶鷥?nèi)注意: 如若蛋白質(zhì)攝入量超過70%,其中是植物蛋白增加為主,不會使phe增多,因為植物蛋白含phe3%,而動物性蛋白含4-6% 如若蛋白質(zhì)與phe已經(jīng)滿足,僅總熱量不夠時,可以適當增加糖類或植物油類食物,補充熱量 第五步 膳食評價(2)生長發(fā)育應滿足a 體格生長W/A=均數(shù)2SD H/A=均數(shù)2SD W/H=均數(shù)2SDb 智能 IQ75或正常 (3)血液與生化檢測 Hb110-120g/L,鈣鐵鋅正常,維生素A,D,C,B正常(2)生長發(fā)育應滿足PKU綠色食物：可自由選擇PKU綠色食物：可自由選擇PKU綠色

16、食物：可自由選擇PKU綠色食物：可自由選擇PKU黃色食物：可以選擇，但應控制食用量PKU黃色食物：可以選擇，但應控制食用量PKU黃色食物：可以選擇，但應控制食用量PKU黃色食物：可以選擇，但應控制食用量PKU紅色食物：不能用PKU紅色食物：不能用表1 不同年齡蛋白質(zhì)和Phe控制量表1 不同年齡蛋白質(zhì)和Phe控制量表2 各年齡階段需要苯丙氨酸的量表2 各年齡階段需要苯丙氨酸的量BH4缺乏癥治療一經(jīng)診斷為BH4缺乏癥，應立即給予BH4和神經(jīng)遞質(zhì)前質(zhì)左旋多巴胺、5-羥色胺聯(lián)合治療，單用一種藥物治療療效差。治療效果：使血phe維持在0.180.61mmol/L(310mg/dl)為值,血Phe1.0m

17、mol/L(16mg/dl)對腦即有損害, phe0.12mmol/L,（2mg/dl）亦會損害腦發(fā)育和正常體格生長。BH4缺乏癥治療HB4缺乏病治療1HB4替代療法：HB4 24mg/kg.d小劑量可使血phe水平正常，單獨運用不能完全防止神經(jīng)系統(tǒng)的損害，需合用神經(jīng)介質(zhì)。2神經(jīng)介質(zhì)：左旋多巴胺515mg/ kg.d、5羥色氨酸510mg/kg.d。3. 飲食療法：一般不需要控制飲食。無上述藥品的條件下按低苯丙氨酸飲食治療，效果較差。HB4缺乏病治療 治療中應注意的問題1、 在?？漆t(yī)師、兒保醫(yī)師或營養(yǎng)師指導下進行PKU飲食療法2、記錄每天患兒攝入的食物種類和數(shù)量,并按時監(jiān)測phe濃度,注意飲食調(diào)整,多則減少,不足補充,使phe攝入量控制在理想濃度范圍內(nèi)，定期進行體格檢查3、 治療奶粉的濃度不應過高,標準濃度為10-15%,強調(diào)2次喂奶之間喂水,以補充水分的不足. 治療中應注意的問題4、 添加天然食物,嬰兒期應以母乳最佳,其他年齡小兒,應以綠色和黃色食物為好