血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用-課件

1、血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用 北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心 王樂(lè)豐血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用 血管造影一直用來(lái)作為診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)脈粥樣硬化的病變是在管壁，而造影顯示的卻是管腔，這是血管造影方法具有的先天性缺陷。 造影方法對(duì)病變的定量是用“病變的”和“參考的”正常的管腔直徑的比值，即狹窄百分比來(lái)表示。但造影所選擇的作為參照的所謂“正?！毖芏谓M織學(xué)卻常顯示存在病變。因此血管造影常常高估管腔面積而低估病變范圍及狹窄程度。 血管造影一直用來(lái)作為診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)脈粥樣硬化與血管造影相比，血管內(nèi)超聲（intravacular ultrasound IV

2、US）能夠顯示血管的橫斷面圖像，從而準(zhǔn)確地提供血管的諸多信息，如：血管壁形態(tài)，有無(wú)斑塊及斑塊形態(tài)甚至斑塊性質(zhì)；管徑大小，管腔面積；血管狹窄及狹窄程度；有無(wú)血栓等。從某種意義上講，IVUS顯像代表了在活體上進(jìn)行的組織學(xué)研究 。與血管造影相比，血管內(nèi)超聲（intravacular ultIVUS檢查的方法超聲導(dǎo)管插入方法同PTCA術(shù)。手動(dòng)或自動(dòng)回撤，速度約為0.5mm/秒。若管腔和管壁分界不清，可通過(guò)導(dǎo)管向冠脈內(nèi)注入造影劑或生理鹽水以幫助辨別。在線分析完畢后，所有IVUS資料均被儲(chǔ)存在700Mb的光盤上進(jìn)行離線分析。IVUS前，動(dòng)脈鞘管內(nèi)推注肝素6000-10000U，冠脈內(nèi)給予硝酸甘油50-20

3、0g。IVUS檢查的方法超聲導(dǎo)管插入方法同PTCA術(shù)。 對(duì)病變性質(zhì)的確定 1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊) 2）硬斑塊(纖維斑塊) 3）鈣化斑塊 4）混合型斑塊 5）血栓 對(duì)病變性質(zhì)的確定 1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)正常正常軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)硬斑塊(纖維斑塊)硬斑塊(纖維斑塊)鈣化斑塊鈣化斑塊血栓血栓 觀察及測(cè)量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外膜交界線所圍繞的血管橫斷面積。2）管腔面積3）最大管腔直徑 4）最小管腔直徑 5）斑塊面積6）直徑狹窄百分比7）面積狹窄百分比或斑塊負(fù)荷 觀察及測(cè)量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外觀察及測(cè)量的參數(shù)（二）8） 斑塊的偏心

4、性：用偏心指數(shù)（EI）表示。EI=最小斑塊加中膜厚度/最大斑塊加中膜厚度。若EI0.5 則可粗略地認(rèn)為是偏心性損害，反之E0.5可認(rèn)為是向心性損害。9）相對(duì)血管面積(RVA) 指病變區(qū)CSA/參照區(qū)CSA*100，若RVA105表示血管代償性擴(kuò)張（正重塑），RVA在95-105之間表示血管無(wú)明顯變化，RVA95表明血管收縮（負(fù)重塑）。 觀察及測(cè)量的參數(shù)（二）8） 斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點(diǎn)及治療決策的選擇 血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點(diǎn)及治療決策的選擇 血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影（QCA）面積狹窄在4060%，此類病變十分常

5、見，治療決策上有許多“模糊”性，探討這類病變的IVUS特征，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)治療決策的選擇。 血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影IVUS對(duì)中等程度病變 性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑塊） 69.8% 纖維斑塊（硬斑塊） 9.3% 鈣化斑塊 4.7% 混合斑塊 11.6% 血管痙攣 4.7% 血栓檢出率 9.3% 最狹窄病變以外存在鈣化 19.5% IVUS對(duì)中等程度病變 性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑IVUS對(duì)中等程度病變 性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n=41) 87.8% 向心性斑塊(n=41) 12.2% 偏心斑塊偏心指數(shù) 0.450.08 斑塊平均最大厚度（mm）

6、1.560.51 斑塊表面纖維帽不完整 51.2 % 斑塊脂池檢出率 48.8% 脂池面積（mm2） 2.381.20 IVUS對(duì)中等程度病變 性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(nIVUS檢查結(jié)果 最小管腔直徑（mm） 2.390.39 最大管腔直徑（mm） 2.780.53 最小血管直徑（mm） 4.330.61 最大血管直徑（mm） 4.600.59 最狹窄處直徑狹窄率（%） 44.508.27 最狹窄處管腔面積（mm2） 5.982.42 最狹窄處血管面積（mm2） 16.474.52 最狹窄處面積狹窄率（%） 63.4410.57 IVUS檢查結(jié)果 最小管腔直徑（mm） 2.390.3

7、9 IVUS探察后治療策略的選擇 （n=43）CAG面積狹窄率 IVUS面積狹窄率 病變數(shù)治療決策 4050% 50%5060%60% 815411未行支架支架未行支架支架支架5060%正?；蜉p度內(nèi)膜增生血栓60%70.2%，支架內(nèi)再狹窄 21101未行支架未行支架支架切割球囊IVUS探察后治療策略的選擇 （n=43）CAG面積狹窄率 某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測(cè)量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并不十分嚴(yán)重，但其管腔面積卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)段參考血管面積，提示血管明顯的負(fù)性重塑。對(duì)于這種情況，應(yīng)該應(yīng)用硝酸甘油后復(fù)測(cè)，若最狹窄處管腔面積小于遠(yuǎn)段參考血管面積的60%且患者有典型的臨床癥狀，也是植入支架的指證

8、。某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測(cè)量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并 應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和IVUS本身顯示的病變狹窄程度，而且考慮病變的性質(zhì)和穩(wěn)定性。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，即存在大的“脂池”且“脂池”距離斑塊表面很近， 纖維帽不完整，尤其是斑塊“肩部” 纖維帽斷裂，提示斑塊高度不穩(wěn)定，很可能隨時(shí)會(huì)發(fā)生急性心肌梗死。對(duì)于此類病變，綜合考慮后，支架的植入適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，即使斑塊的面積狹窄小于50%，也可能需要植入支架。 應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和I總體來(lái)說(shuō)，IVUS對(duì)血栓的分辨率不及對(duì)其他病變的分辨率。因?yàn)檠ǖ腎VUS影象變化較大。 較新鮮的血栓回聲一般較弱，呈點(diǎn)狀不均質(zhì)，形

9、狀多變，不存在象內(nèi)膜和血液交界所形成的較強(qiáng)回聲影。有時(shí)可見血管內(nèi)膜纖維帽缺損處突出至管腔的低回聲影，此為典型的新鮮血栓。 血栓的檢出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治療的必要性?？傮w來(lái)說(shuō)，IVUS對(duì)血栓的分辨率不及對(duì)其他病變的分辨率。因?yàn)?造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。如果為早期鈣化，且鈣化為局灶性向管腔突出，則未注射造影劑前，即使大的鈣化也不容易被發(fā)現(xiàn)。注射造影劑后，突出于管腔的鈣化較造影劑密度低，加之其本身的密度相對(duì)較高，易形成局灶的血管內(nèi)低密度影而誤認(rèn)為血栓。但I(xiàn)VUS對(duì)鈣化的鑒別有極高的準(zhǔn)確性。 造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的

10、存在及原因。支架內(nèi)再狹窄的原因可能與血管內(nèi)膜增生和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。內(nèi)膜增生的IVUS表現(xiàn)為支架內(nèi)的低回聲影。新鮮血栓也表現(xiàn)為低回聲影，其區(qū)別在于內(nèi)膜增生的低回聲影與管腔間可見明確而規(guī)則的分界，而血栓則不然。另外內(nèi)膜增生的回聲常常比血栓還要低，這需要仔細(xì)地動(dòng)態(tài)觀察。IVUS可精確測(cè)量?jī)?nèi)膜增生程度，這樣可以準(zhǔn)確計(jì)算出血管潛在的管腔面積大小，指導(dǎo)球囊或支架的直徑的選擇以及擴(kuò)張要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)。IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的并不是使介入治療擴(kuò)大化。更重要的是，造影不能有效地發(fā)現(xiàn)高危病變，這往往為以后的心絞痛甚至急性心肌

11、梗死的發(fā)作埋下隱患。IVUS能夠鑒別出高危病變，盡管這些病變本身的狹窄程度可能并不嚴(yán)重，但其潛在的風(fēng)險(xiǎn)卻并不低，及時(shí)對(duì)這些高危病變進(jìn)行處理，可能有助于減少隨后的心血管事件。需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的結(jié)論 IVUS能進(jìn)一步對(duì)血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出判定，從而制定更合理的治療決策。結(jié)論 IVUS能進(jìn)一步對(duì)血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重典型病例（一） CAG示RCA中段造影劑淡染，動(dòng)態(tài)觀察多個(gè)體位此淡染征象一直存在，故考慮為血栓，但患者病史不支持血栓存在的可能。典型病例（一） CAG示RCA中段造影劑淡染，動(dòng)態(tài)典型病例（一） IVUS示造影

12、劑淡染處嚴(yán)重鈣化，鈣化為表淺型，鈣化弓約為2400，管腔最小徑2.6mm，管腔最大徑2.9mm，管腔面積為11.8 mm2，由于鈣化嚴(yán)重，聲影掩蓋了其外側(cè)的管壁顯影，故血管面積無(wú)法測(cè)量出。由于管腔面積大且斑塊穩(wěn)定，所以決定不進(jìn)行進(jìn)一步介入治療。典型病例（一） IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄4050%。 典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄4典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5mm2，支架內(nèi)面積為6.9mm2，血管面積為10.6mm2，內(nèi)膜增生面積為2.4 mm2，面積狹窄率70.2%。典型病

13、例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5m典型病例（二） 應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張，最后管腔面積增至8.3 mm2，未植入支架。典型病例（二） 應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張，最后管典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹窄率約40%。典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見一脂質(zhì)組織為主，纖維組織為輔的混合向心斑塊，12點(diǎn)處可見一小血管分支。11-12點(diǎn)處纖維帽不完整，管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.6mm，直徑狹窄百分比為50.0%；管腔面積為6.1 mm2，血管面積為14.0 mm2，面積狹窄百分比為63.6%。結(jié)合

14、患者臨床癥狀，故決定植入直徑為3.5mm支架。典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見一脂質(zhì)組織為主，纖維組織典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最大徑為3.6mm，最小徑為3.4mm，支架直徑為3.5mm，最小徑/最大徑等于0.94；管腔面積由支架前6.1 mm2的擴(kuò)大為10.1 mm2，提示支架植入滿意。典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。 典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。 典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔最大徑為3.3mm，血管直徑為4.0

15、mm；管腔面積為5.9 mm2，血管面積為14.1mm2，面積狹窄百分比為48.2% ，斑塊于11-2點(diǎn)可見脂質(zhì)池。 典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見輕度內(nèi)膜增生，其管腔最小徑為3.9mm，血管直徑為4.6mm；管腔面積為14.6 mm2，血管面積為18.8mm2。典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見輕度內(nèi)膜增生，其管腔最典型病例（四）最狹窄遠(yuǎn)段血管，可見一脂質(zhì)斑塊，11-2點(diǎn)可見大的脂質(zhì)池，纖維帽薄，11點(diǎn)處可見纖維帽不完整；管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.3mm；管腔面積為6.2 mm2，血管面積為17.6mm2，面

16、積狹窄百分比為56.0%。其相對(duì)血管面積（RVA）為0.78 ，故最狹窄處為明顯的負(fù)性重塑。盡管面積狹窄百分比僅為49.2%，但考慮為明顯負(fù)性重塑且斑塊不穩(wěn)定，故決定植入支架。其遠(yuǎn)段也存在病變且高度不穩(wěn)定，所以決定一同覆蓋。典型病例（四）最狹窄遠(yuǎn)段血管，可見一脂質(zhì)斑塊，11-2點(diǎn)可見左主干“模糊”病變 左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對(duì)冠脈造影中等程度病變，即所謂的中間“模糊”病變，是保守治療還是介入治療，有時(shí)只憑造影往往很難做出抉擇，此時(shí)需要IVUS的指導(dǎo)。左主干“模糊”病變 左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對(duì)冠造影示LM可能存在病變?cè)煊笆綥M可能存在病變IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)

17、主要為纖維性的。IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。左主干最狹窄處可見一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)組織（粗箭頭）。管腔小徑為1.6mm（細(xì)箭頭），血管直徑為4.1mm，管腔面積3.2mm2，血管面積為15.1mm2，斑塊負(fù)荷為78.8%。根據(jù)IVUS結(jié)果，決定置入支架，選擇支架直徑為3.5mm。左主干最狹窄處可見一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)支架置入后效果滿意支架置入后效果滿意血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)中的應(yīng)用血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_課件支架置入過(guò)程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長(zhǎng)度高壓擴(kuò)張至12-14atmQCA

18、確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力23atm，直至QCA滿意，或球囊壓力達(dá)20 atm.IVUS確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力23atm，直至IVUS滿意，或球囊壓力達(dá)20 atm.支架置入過(guò)程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長(zhǎng)度高壓擴(kuò)支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長(zhǎng)度根據(jù)定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）結(jié)果進(jìn)行選擇，其中直徑按照“支架直徑/遠(yuǎn)近端平均參考管腔直徑1-1.2:1”的標(biāo)準(zhǔn)。IVUS組支架長(zhǎng)度按IVUS確定的病變范圍以及QCA結(jié)果進(jìn)行選擇，直徑按IVUS測(cè)定的病變近段參考血管直徑+病變遠(yuǎn)段參考血管直徑/2進(jìn)行選擇。 支架規(guī)格的選擇C

19、AG組支架直徑和長(zhǎng)度根據(jù)定量冠狀動(dòng)脈造影（Q參數(shù)測(cè)量 CAG組在支架植入前后均用QCA測(cè)量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比，同時(shí)測(cè)量近段和遠(yuǎn)段參考血管直徑。 IVUS組在支架植入前分別用QCA方法和IVUS測(cè)量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比以及近段和遠(yuǎn)段參考血管直徑，以IVUS決定支架的直徑和操作終點(diǎn)。IVUS指導(dǎo)獲得滿意效果后也用QCA法測(cè)量直徑以及直徑和面積狹窄百分比。IVUS每次測(cè)量至少包括三個(gè)層面：最狹窄處（病變或支架內(nèi)），近端參考節(jié)段，遠(yuǎn)端參考節(jié)段。支架的相關(guān)數(shù)據(jù)在支架橫截面積最小處測(cè)量。 參數(shù)測(cè)量 CAG組在支架植入前后均用QCA測(cè)量最狹窄處直徑以CAG組和IVUS組支架

20、直徑選擇的對(duì)比支架直徑(mm)CAG組（n=59）IVUS組（ n=53 ）P 值4.06(10.2%)8(15.1%)3.532(54.2%)35(66.0%)3.019(32.2%)10(18.7%)2.752(3.4%)0(0.0%)平均支架直徑(mm)3.360.33 3.480.290.011CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對(duì)比支架直徑(mm)CAGCAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測(cè)量值的對(duì)比 參數(shù)CAG組（n=59）IVUS組（ n=53 ）P 值最終峰值壓力（atm）12.82.417.72.90.001 直徑狹窄百分比（%）11.56.910.47.30

21、.129面積狹窄百分比（%）16.69.113.26.60.044CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測(cè)量值CAG與IVUS對(duì)52條血管的53個(gè)病變判斷的對(duì)比CAGIVUSP值鈣化檢出率（%）8(15.4%) 30(57.7%) 0.001 血栓檢出率（%） 4（7.7%） 5（9.6%） 0.783 直徑狹窄率（%） （面積75%組，n=29） 45.54.756.72.4 45.05.054.82.7 0.6070.001 面積狹窄率（%） （面積75%組，n=29） 60. 13.384.94.2 69.26.378.83.1 0.0010.001參考管腔直徑（mm）

22、2.50.1 3.50.6 0.001支架滿意率（%） 51(96.2%) 20(37.7%) 0.001CAG與IVUS對(duì)52條血管的53個(gè)病變判斷的對(duì)比CAGIV支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）再次高壓擴(kuò)張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=33） 參數(shù) 高壓前 高壓后 P值 球囊壓力(atm) 12.622.61 16.131.87 0.001 最小管腔直徑（mm） 2.930.68 3.160.59 0.001最大管腔直

23、徑（mm） 3.310.57 3.640.53 0.001最小血管直徑（mm） 4.770.69 4.960.51 0.001最大血管直徑（mm） 4.780.65 5.090.94 0.001最狹窄處直徑狹窄率（%） 33.1710.43 28.117.71 0.001最狹窄處管腔面積（mm2） 8.841.67 9.902.05 0.001最狹窄處血管面積（mm2 18.623.96 19.984.79 0.001最狹窄處面積狹窄率（%） 54.2410.05 49.159.03 0.001再次高壓擴(kuò)張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=33） 參數(shù)支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力

24、膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系脂質(zhì)斑塊（n=21） 非脂質(zhì)斑塊(n=31) P值 管腔面積增大（mm2） 3.680.97 4.501.67 0.023 血管面積增大（mm2） 1.430.83 2.731.95 0.037 斑塊壓縮面積（mm2） 2.251.22 1.771.80 0.016 支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架完全擴(kuò)張，對(duì)稱；(2)支架最小直徑/最大直徑應(yīng)0.8；(3)支架放置處最大

25、管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似；(4)在支架與血管壁之間無(wú)回聲間隙；(5)無(wú)裸露夾層。 支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 支架首次高壓擴(kuò)張后CAG的滿意率達(dá)96.2%,而IVUS卻發(fā)只有37.7%達(dá)到IVUS的滿意標(biāo)準(zhǔn)。原因?yàn)椋篊AG無(wú)法了解支架內(nèi)部的細(xì)微狀況，如支架的對(duì)稱性。如果支架的對(duì)稱性差，此時(shí)若最大徑達(dá)到了支架的標(biāo)定直徑，而最小徑?jīng)]有達(dá)到支架的標(biāo)定直徑，血管造影也會(huì)顯示結(jié)果良好，而這正是IVUS顯示的支架不滿意的最常見的原因。由于血管重塑等原因，CAG往往低估病變處血管和管腔直徑，故支架直徑的選擇常常偏小。若支架未充分?jǐn)U張而致貼壁不良，造影劑會(huì)填充支架和管壁之間的空隙，因而造影將高估了

26、支架直徑和面積。IVUS能精確判斷支架貼壁情況能夠避免這種誤差；IVUS對(duì)支架后并發(fā)癥，如夾層的鑒別更準(zhǔn)確。 支架首次高壓擴(kuò)張后CAG的滿意率達(dá)96.2 某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴(kuò)張，甚至用更大的球囊達(dá)到20atm的壓力也不能達(dá)到IVUS的理想標(biāo)準(zhǔn)，原因考慮如下：（1）患者血管彈性好，除病變處外，余處血管內(nèi)膜光滑。這樣在球囊擴(kuò)張時(shí)更易凸向彈性更好的無(wú)斑塊側(cè)。（2）同樣重要的是，斑塊為偏心性，球囊擴(kuò)張時(shí)的應(yīng)力大小分布不同。（3）斑塊在血管內(nèi)的位置可能位于靠近心肌側(cè)，而斑塊對(duì)側(cè)之正常血管靠近心外膜。因血管彈性好，擴(kuò)張時(shí)球囊易凸向正常血管處，因而斑塊壓縮不理想。 對(duì)于這類現(xiàn)象血管造影很難發(fā)現(xiàn)的

27、，而這對(duì)預(yù)后的判斷卻極為重要。 某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴(kuò)張，甚至支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠(yuǎn)段與參考血管交界處存在斑塊，但I(xiàn)VUS卻發(fā)現(xiàn)其近段和遠(yuǎn)段斑塊面積狹窄率分別為40.412.1%和30.84.7%。在目前藥物支架的時(shí)代，這一發(fā)現(xiàn)具有特殊重要的意義。若有可能，理論上放置藥物涂層支架時(shí)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用IVUS指導(dǎo)。最好應(yīng)用自動(dòng)回撤系統(tǒng)，精確測(cè)量病變長(zhǎng)度，從而避免支架長(zhǎng)度選擇的誤差，減少病變不能完全覆蓋的幾率。 支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠(yuǎn)段與參考血管交界處存在支架植入后管腔面積的增大主要由兩個(gè)方面決定的：血管受外力擴(kuò)張所致的血管伸展，即外彈力膜面積的增大斑塊的壓縮

28、不同的作者對(duì)介入治療后管腔面積的增大的機(jī)理的研究結(jié)果不盡相同。 支架植入后管腔面積的增大主要由兩個(gè)方面決定的： 支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而且斑塊的性質(zhì)影響最終的獲益。 支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因?yàn)槠涔鼙诘慕┯捕雀?，?duì)擴(kuò)張的反應(yīng)性更好，而彈性回縮卻更小。脂質(zhì)斑塊的硬度小，更易壓縮，而其管壁的彈性回縮力更大，故其管腔面積的增大斑塊壓縮占主要作用，血管伸展占相對(duì)次要作用。 非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因?yàn)槠涔鼙诘慕┌l(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對(duì)于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支

29、架的直徑應(yīng)有所區(qū)別，球囊擴(kuò)張的最大壓力也應(yīng)有所不同。目前總的來(lái)說(shuō)對(duì)于支架直徑的選擇比較保守，應(yīng)用IVUS發(fā)現(xiàn)病變?yōu)橹|(zhì)斑塊，則支架的尺寸在原有基礎(chǔ)上增加0.250.5mm是可行的。對(duì)于脂質(zhì)斑塊引起的狹窄，支架球囊的最大壓力應(yīng)該較非脂質(zhì)斑塊更大，這樣才有可能抵消脂質(zhì)斑塊的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后彈性回縮更大的缺點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對(duì)于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支對(duì)于病變程度的判斷，IVUS既有其長(zhǎng)處，也有其不足。IVUS導(dǎo)管必須通過(guò)病變，目前臨床上常用的導(dǎo)管為3.0F，如果血管直徑為2.5-3.5mm，理論上只有當(dāng)病變狹窄率低于50-60時(shí)該導(dǎo)管才可能通過(guò)病變區(qū)。若狹窄率大于75，殘余管腔直徑

30、將小于導(dǎo)管直徑，導(dǎo)管往往不能順利通過(guò)。 對(duì)于病變程度的判斷，IVUS既有其長(zhǎng)處，也有其不足。 對(duì)于面積狹窄率75%的許多病變，IVUS檢查大多可以順利地進(jìn)行，但所測(cè)的面積和直徑狹窄率卻較CAG低。原因是:（1）當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，超聲探頭往往完全與管壁貼靠甚至擠壓，而造成IVUS對(duì)病變程度的判斷誤差；（2）晶體相控陣型超聲探頭周圍存在直徑近2mm的環(huán)暈偽像(ringdown artifact)，域內(nèi)的病變測(cè)量誤差較大。但I(xiàn)VUS能計(jì)算出“潛在管腔”即中膜圍繞的血管面積大小，也就是理論上支架可選擇的直徑以及可獲得的最大面積，從而彌補(bǔ)了對(duì)此類病變判斷的不足。 對(duì)于面積狹窄率75%的許多病變，IVUS

31、檢結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近段和遠(yuǎn)段參考血管是否存在病變，從而指導(dǎo)支架更好地選擇。IVUS指導(dǎo)的支架植入與CAG相比可獲得更大的管腔面積，更小的面積狹窄百分比。IVUS發(fā)現(xiàn)不同的斑塊性質(zhì)決定最終的獲益大小，非脂質(zhì)斑塊較脂質(zhì)斑塊可獲得更大的最終管腔面積。在IVUS指導(dǎo)下采用更高的壓力（1620 atm）擴(kuò)張支架安全有效。結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近病例可見一偏心斑塊 ,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點(diǎn)9點(diǎn)處纖維帽不完整，管腔直徑2.3mm，血管直徑4.4mm，管腔面積4.5mm2 ，斑塊負(fù)荷72 .1%。決定置入直徑3.0mm的支架病例

32、可見一偏心斑塊 ,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點(diǎn)9點(diǎn)處纖維以12atm釋放支架支架以12個(gè)大氣壓釋放支架后，支架處直徑為2.6mm，管腔面積為5.1mm2，斑塊負(fù)荷變?yōu)?6.1%。以12atm釋放支架支架以12個(gè)大氣壓釋放支架后，支架處直徑再次以18atm擴(kuò)張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔面積增大為5.9mm2，斑塊負(fù)荷減為56.9%。最終的結(jié)果較滿意，但支架近段仍存在病變，更長(zhǎng)的支架可能更佳。再次以18atm擴(kuò)張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用 血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用 背景 既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用非急性血管閉塞的情況。但對(duì)

33、于急性心肌梗死這一特殊情況，IVUS指導(dǎo)的介入治療的安全性和有效性仍無(wú)明確的結(jié)論。急性心肌梗死病情危急，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地開通梗死相關(guān)血管。在這種情況下，如果應(yīng)用IVUS指導(dǎo)不顯著增加血管再通時(shí)間，安全性得到保證且不顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，則這種方法就是可行的，或者說(shuō)是有益的。背景 既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用 血管造影證實(shí)為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處到達(dá)梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)段，不行球囊預(yù)擴(kuò)張，而是直接把超聲導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲送達(dá)血管遠(yuǎn)段。若直接送超聲導(dǎo)管通過(guò)病變有困難，則用球囊擴(kuò)張后再行IVUS檢查。 血管造影證實(shí)為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處到達(dá)梗死結(jié)果(n=34) 34例患者中31例（91.2%）超聲

34、導(dǎo)管較順利地通過(guò)，3例超聲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)，用球囊擴(kuò)張后超聲導(dǎo)管可順利通過(guò)。導(dǎo)絲通過(guò)后2例血管再通，前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，超聲導(dǎo)管檢查完畢后有24例前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)；有5例前向血流未達(dá)到TIMI 3級(jí)，梗塞血管遠(yuǎn)段未完全顯影，應(yīng)用IVUS選擇球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，31例患者均順利植入支架。 結(jié)果(n=34) 34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較結(jié)果 IVUS對(duì)31例AMI病變性質(zhì)和嚴(yán)重程度的判斷（n=31） 脂質(zhì)斑塊（軟斑塊） 21（67.7%） 非脂質(zhì)斑塊 10（32.3%） 血栓檢出率 22（71.0%） 偏心性斑塊 26（83 .9%） 向心性斑塊 5

35、（16 .1%） 斑塊破裂 12（38.7%） 面積狹窄百分比 62.513.0% 結(jié)果 IVUS對(duì)31例AMI病變結(jié)果 IVUS的成功率 31/34（91.2%） IVUS檢查后TIMI 3級(jí)血流 26/31（83.9%） 血管開通前IVUS平均檢查時(shí)間(秒) 127.923.9 穿刺至血管開通平均時(shí)（min） 26.95.8 支架初次高壓擴(kuò)張達(dá)到IVUS成功標(biāo)準(zhǔn) 20/31（64 .5%） 與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥 0/31（0%） 結(jié)果 IVUS發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)病變多為偏心（83.9%）的脂質(zhì)斑塊（67.7%），斑塊表面破裂的發(fā)生率高，斑塊本身的面積狹窄百分比并不是很高（63.718.5

36、%），但血栓的檢出率高。 IVUS發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)病變多為偏心（8理論上IVUS均應(yīng)在閉塞處發(fā)現(xiàn)血栓，實(shí)際上血栓的檢出率為71.0%。其原因可能為：超聲導(dǎo)管通過(guò)后出現(xiàn)前向血流把血栓沖向遠(yuǎn)段小血管和微血管，而圖象的記錄多在超聲導(dǎo)管回撤過(guò)程中，因而記錄不到血栓的存在；由于急性心肌梗死時(shí)均為新鮮血栓，而新鮮血栓的回聲均很低且不規(guī)則，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。理論上IVUS均應(yīng)在閉塞處發(fā)現(xiàn)血栓，實(shí)際上血栓的檢出率為71所有患者整個(gè)操作過(guò)程中未發(fā)生與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥。其原因除與IVUS操作本身的并發(fā)癥較低有關(guān)，還與病例的選擇以及事先采取的預(yù)防性措施，如硝酸甘油的應(yīng)用密切相關(guān)。對(duì)于高危AMI患者是否用IVUS指導(dǎo)介入治療應(yīng)權(quán)衡利弊，以期盡量減少并發(fā)癥，獲得最好的臨床效果。所有患者整個(gè)操作過(guò)程中未發(fā)生與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥。 所有病例在基礎(chǔ)IVUS檢查（未經(jīng)球囊擴(kuò)張）后83.9%的患者進(jìn)行了直接支架置入術(shù)。大部分病例可以進(jìn)行直接支架置入術(shù)的原因可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）超聲探頭頭端（最細(xì)處）的直徑為1mm，當(dāng)探頭通過(guò)柔軟的新鮮血栓時(shí)，通過(guò)超聲探頭的擠壓，起到了類似球囊擴(kuò)張的作用。而且