肺栓塞護(hù)理查房課件

1、肺血栓栓塞的護(hù)理查房1編輯版ppt基本概念肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱; 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞2編輯版ppt3編輯版ppt4編輯版pptPTEDVT= VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩

2、種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE） 5編輯版pptPTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?； 高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率6編輯版ppt危險因素 任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等7編輯版ppt危險因素繼發(fā)危險因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動 靜

3、脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長途旅行 8編輯版ppt肺栓塞發(fā)病機(jī)制 對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血9編輯版pptDVT-PTE的病理演變10編輯版ppt肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥11編輯版ppt肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降12編輯版ppt肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、

4、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加13編輯版ppt病例介紹患者李潤蘭，女，65歲，主因“氣短2年，全身浮腫10余天”入院。 2.老年女性，否認(rèn)近期手術(shù)、出血、消化性潰瘍、黑便等病史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。否認(rèn)食物藥物過敏史。14編輯版ppt 3. 患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣短，無胸悶、心悸、胸痛，無咳嗽、咳痰、咯血、診于我院我科診斷為“肺動脈高壓”，肺部血管CTPA及下肢深靜脈血管彩超未見明顯異常，對癥治療后氣短癥狀緩解出院，建議上級醫(yī)院進(jìn)一步明確診治。10天前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，就診于霍州市煤電醫(yī)院，

5、檢查結(jié)果提示：D-二聚體升高，NT-Pro BNP 增高，診斷為“肺動脈高壓、低蛋白血癥”，給予補(bǔ)充蛋白、抗凝、擴(kuò)管、利尿?qū)ΠY處理后癥狀緩解。昨日夜間于床旁惡心嘔吐不適時，突然出現(xiàn)暈厥1次，持續(xù)時間約1分鐘后意識逐漸轉(zhuǎn)清，口唇紫紺明顯。今晨患者于小便時再次出現(xiàn)意識障礙，伴雙上肢屈曲，雙眼上吊、口唇紫紺，遂轉(zhuǎn)診于我院急診，行肺動脈CT提示：肺栓塞、雙肺炎癥、右肺中葉結(jié)節(jié)、心臟大、肺動脈高壓、雙胸腔積液、腹腔積液。診斷為“肺栓塞 重度肺動脈高壓”。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療15編輯版ppt輔助檢查：肺動脈CTA（本院急診 2017-12-23）：肺栓塞、雙肺炎癥、右肺中葉結(jié)節(jié)、心臟大、肺動脈高壓、

6、雙胸腔積液、腹腔積液16編輯版ppt查體：氣短、全身浮腫、意識障礙、口唇紫紺。心率75次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及雜音，腹軟，腹部平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度浮腫17編輯版ppt臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽18編輯版ppt臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音

7、；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。19編輯版ppt臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。20編輯版ppt實驗室檢查動脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PTE時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除21編輯版pptPTE的診斷疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險因素的病例出現(xiàn)不

8、明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 動脈血?dú)夥治?心電圖檢查 X線檢查 超聲心動圖 血漿D-二聚體22編輯版pptPTE的診斷確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣灌注掃描螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動脈造影23編輯版ppt一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理： 監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療呼吸循環(huán)支持治療： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺24編輯版ppt

9、抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天25編輯版ppt抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量35mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù)二天達(dá)2-3

10、后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，36個月，或終生26編輯版ppt溶栓治療時機(jī)選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓27編輯版ppt溶栓治療禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。 28編輯版ppt常用溶栓藥物尿激酶(UK） 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨后

11、以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 29編輯版ppt溶栓治療 并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等30編輯版ppt護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。恐懼 與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險：出血 與抗凝治療有關(guān)疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起31編輯版ppt護(hù)理措

12、施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理32編輯版ppt護(hù)理措施一般護(hù)理休息 患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床23周。給氧 患者有呼吸困難時應(yīng)立即給氧治療，流量34升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。33編輯版ppt護(hù)理措施病情觀察 嚴(yán)密觀察病情變化 1530分鐘監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出

13、血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。34編輯版ppt護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象。華法林：治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象。溶栓制劑：密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。 35編輯版ppt護(hù)理措施用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險因素 急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理 36編輯版ppt健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色