病歷持續(xù)改進(jìn)

1、興文縣人民醫(yī)院外一科病歷質(zhì)量續(xù)進(jìn)錄 認(rèn)歷 求已效有歷 ，書首寫到 甲 今 別師、 程各找住寫 能 并魚工整 改作忙意 見得 不人部分人員責(zé)任 心不強(qiáng)書寫規(guī)范不熟 悉質(zhì)控員無(wú) 積 極管理意識(shí)不強(qiáng)工作忙科主任部分科主任管理經(jīng)驗(yàn)不熟悉 自我保護(hù)意識(shí) 不強(qiáng)職 能 部 門監(jiān) 管 不 到人 員他人影響嘈雜工 作 量辦公地點(diǎn)擁存在他科治療培 訓(xùn)擠信息系統(tǒng)故障多其環(huán)圖出寫有 低轉(zhuǎn) ,差 于影及充 ,缺 直到寫與 ;部分 礎(chǔ)實(shí) , 的困 室 床主且醫(yī)書 識(shí)質(zhì)沒境是 統(tǒng) , 大部師不 量 管不制夠 ,核 分對(duì)于針對(duì)上述況，制定改計(jì)劃 :集 2015 年 2015 月 關(guān)記 ,規(guī)3 月份 4 份 5 月份 6 月份

2、合計(jì)每 周 累 計(jì)期 平 百 分抽查歸檔病歷數(shù) 107 139 102 95 443均 次 比數(shù)缺補(bǔ)充診斷3 2 9 16 30 7。5 37.0不規(guī)范內(nèi)容診斷名稱不規(guī)范 1 5 13 9 28 7.0缺修正診斷 1 0 1 4 6 1診斷依據(jù)不足 0 6 0 0 6 1.5%71 。679 。086.4主訴與主診斷不符 2 1 0 2 5 1.25 92.6%診斷符合情況錯(cuò)填 1 0 2 0 3 0.75 97 。5診斷順序不規(guī)范 合計(jì)083170250313810 100 20 。25述 ,領(lǐng)定， 室問(wèn)題為何診斷書寫不規(guī)范原因分析基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)對(duì) 2010 版病歷書寫基本規(guī)范不熟悉工作繁忙

3、書寫者責(zé)任心不強(qiáng)對(duì)策方案加強(qiáng)“三基三嚴(yán)訓(xùn)鼓勵(lì)在職繼續(xù)教育由科教科與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn),并進(jìn)行考核科室盡量安排休息增加人員加強(qiáng)責(zé)任心的宣傳教育不能勝任者調(diào)至檔案室加大獎(jiǎng)懲制度自我保護(hù)意識(shí)淡薄科室質(zhì)控員積極性不足科主任管理意識(shí)不強(qiáng)職能部門監(jiān)管不力辦公室條件差信息故障多 計(jì)劃實(shí)施：加強(qiáng)法律教育增加待遇取得科主任支持建立科主任是質(zhì)量管理第一責(zé)任人制度 科主任培訓(xùn)科主任到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)建立制度加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控電子病歷實(shí)施加大處罰力度改善辦公條件信息科加強(qiáng)信息維護(hù)1 科三 培：論 為，課統(tǒng)提 能.2科控定考醫(yī) 基訓(xùn)考合 進(jìn)直室運(yùn)歸 質(zhì) 時(shí)便整3病統(tǒng) 先合要 規(guī)醫(yī)并息提 見通過(guò)科室相關(guān)培訓(xùn)，查評(píng)估實(shí)施結(jié)果7 月份 8 份 9 份合計(jì)每 周 期 累計(jì)百平 均 次 分比%抽查歸檔病歷數(shù) 83 125 108 316診斷名稱不規(guī)范 2 4 3 9數(shù)3 47 。7不規(guī)缺補(bǔ)充診斷 1 2 3 6 2 68 。2范診斷依據(jù)不足 1 0232.095.5 內(nèi)容主訴與主診斷不符 1缺修正診斷 0診斷符合情況錯(cuò)填 00000001000.3300100%100%100 診斷順序不規(guī)范 合計(jì)0