達(dá)托霉素治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例分享課件

1、達(dá)托霉素治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例分享達(dá)托霉素治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例分享 患者嚴(yán)某某，男，53歲。 因“確診急性早幼粒細(xì)胞性白血病三年”入院。患者三年前外院診斷M3，予亞砷酸、維甲酸標(biāo)準(zhǔn)方案治療后獲得CR，后口服維甲酸維持治療。 2015年1月15日于我院門(mén)診復(fù)查骨髓示：M3（復(fù)發(fā)）,遂入我院。血常規(guī)：WBC1.75109/L，N 1.001012/L，Hb 121g/L,PLT 102109/L。凝血功能：PT:21.50s, APTT:27.70s , FIB:0.44 g/L,TT 30.20s , D-二聚體 :5.58mg/L,AT- 82.20%。染色體：46-47,XY,add(

2、1)(q44),?5q-,der(7),t(15;17)(q22;q21),+mar4cp/46,XY3分子定量：PML-RARA拷貝：7.90104,ABL拷貝：1.87105，PML-RARA（RAW%）: 42.2%病 例 資 料 患者嚴(yán)某某，男，53歲。病 例 資 料診治經(jīng)過(guò) 入院即行PICC置管，予亞砷酸、維甲酸聯(lián)合去甲氧柔紅霉素 治療本病，過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血功能，積極輸注血漿、冷沉淀糾正DIC。 2015-01-26： 血常規(guī) WBC12.82 109/L ，Hb 102 g/L ，PLT58 109/L， 凝血功能 D-二聚體 6.60 mg/L，余正常 生化 ALT 115.8 U

3、/L， AST 103.1 U/L診治經(jīng)過(guò) 入院即行PICC置管，予亞砷酸、維甲酸聯(lián)2015-1-26出現(xiàn)左上肢（置管側(cè)）紅腫疼痛，無(wú)波動(dòng)感，皮溫稍高，無(wú)活動(dòng)障礙，體溫最高38.4，抽雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)，予比阿培南、萬(wàn)古霉素抗感染治療。2015-1-27日體溫最高38.4，左上肢（置管側(cè)）紅腫疼痛較前加重，皮溫高，予拔除PICC管行導(dǎo)管培養(yǎng) 左上肢軟組織B超：左上肢皮下軟組織局部水腫CRP 57.70 mg/L，PCT 0.236 ng/ml（0-0.05）。診治經(jīng)過(guò)1-272015-1-26出現(xiàn)左上肢（置管側(cè)）紅腫疼痛，無(wú)波動(dòng)感，皮診治經(jīng)過(guò)1-27細(xì)菌室危急值報(bào)雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)初步為革蘭氏陽(yáng)性球菌

4、，遂停用萬(wàn)古霉素，改予達(dá)托霉素500mg ivd qd抗感染治療。2015-1-28左上肢紅腫較前減輕，體溫最高38.2。2015-1-29體溫得到逐步控制，左上肢水腫明顯消退。1-29診治經(jīng)過(guò)1-27細(xì)菌室危急值報(bào)雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)初步為革蘭氏陽(yáng)性病原學(xué)結(jié)果治療選擇：達(dá)托霉素500mg ivd qd 病原學(xué)結(jié)果治療選擇：達(dá)托霉素500mg ivd qd 診治經(jīng)過(guò)2015-1-30患者右側(cè)腕關(guān)節(jié)留置針處再次出現(xiàn)紅腫疼痛，體溫再次上升到38，同時(shí)左上肢皮膚局部出現(xiàn)紅色皮疹2015-02-01患者右側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫明顯消退，體溫逐步下降2-03、2月7日復(fù)查血培養(yǎng)均陰性達(dá)托霉素 500mg ivd qd2

5、周2-12-12-72-7診治經(jīng)過(guò)2015-1-30患者右側(cè)腕關(guān)節(jié)留置針處再次出現(xiàn)紅腫體溫變化曲線體溫變化曲線軟組織感染經(jīng)達(dá)托霉素治療后局部變化1-271-292-72-72-72-12-1軟組織感染經(jīng)達(dá)托霉素治療后局部變化1-271-292-72-中性粒細(xì)胞缺乏(OR=6.8;P=0.001)初始或復(fù)發(fā)的急性白血病(OR=5.9;P0.01)住院時(shí)間20d(OR=2.3;P=0.008)年齡60歲(OR=1.4；P=0.04)留置導(dǎo)管(OR=1.7;P=0.01)糖尿病(OR=1.5;P=0.03)血液科患者感染的高危因素1. 韓冰等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006;10:664-668 .2.

6、 李佩文等. 現(xiàn)代醫(yī)院. 2005;5(11):40-42.留置導(dǎo)管是血液病患者感染的高危因素中性粒細(xì)胞缺乏初始或復(fù)發(fā)的住院時(shí)間20d年齡60歲留置導(dǎo)血液科輸液患者中靜脈留置導(dǎo)管占很大比例1.吳月麗,等. 海南醫(yī)學(xué)，2013；24(14) ： 2154-52沈閔,等,護(hù)理實(shí)踐與研究，2011；08(17) ： 28-29圖A：對(duì)全院44個(gè)科室中的1051名輸液患者進(jìn)行靜脈輸液工具使用情況及靜脈輸液途徑的調(diào)查。圖A：48.0%的患者采用留置針輸液，37.2%的患者使用鋼針，9.4%的患者使用外周靜脈導(dǎo)管（PICC），5.4%的患者使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。圖B：2005年1月-2010年9月住

7、院的白血病患兒共507人，平均年齡8.2歲，均采用靜脈化療，化療周期3-3.5年。圖B：507名患兒中，使用留置針補(bǔ)液有200人（39.4%），中心靜脈置管75人（14.8%），外周中心靜脈置管102人（20.1%），靜脈輸液港130人（25.6%）。血液科輸液患者中靜脈留置導(dǎo)管占很大比例1.吳月麗,等. 海南導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見(jiàn)致病菌2009年報(bào)道顯示，CRBSI最常見(jiàn)的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。Vineet的研究顯示，革蘭陽(yáng)性菌是PICC感染的主要病原菌Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin

8、 Infect Dis 2009; 49:1-45導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見(jiàn)致病菌2009年報(bào)道顯示，CRBSI最常導(dǎo)管相關(guān)性感染的特點(diǎn)：生物被膜病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理生物被膜的形成是導(dǎo)管相關(guān)性感染治療困難的主要原因從導(dǎo)管生物膜分離出的最常見(jiàn)的病原體為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, 2001 , 7: 277-281 .導(dǎo)管相關(guān)性感染的特點(diǎn)：生物被膜病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感導(dǎo)管相關(guān)

9、血流感染治療的難點(diǎn) 多數(shù)抗菌藥只作用于細(xì)菌繁殖期，靜止期細(xì)菌難以殺滅。多數(shù)抗菌藥物難以滲透入生物膜，對(duì)生物被膜類的細(xì)菌難以清除，容易產(chǎn)生耐藥和持續(xù)感染。多數(shù)抗菌藥物殺菌后造成細(xì)菌溶解，刺激炎性因子釋放，導(dǎo)致機(jī)體更嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，多數(shù)是臨床診斷。導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療的難點(diǎn) 多數(shù)抗菌藥只作用于細(xì)菌繁殖期，靜 第一時(shí)間拔管，后藥物治療導(dǎo)管的處理：拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管出現(xiàn)與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的疼痛、硬結(jié)、紅斑或分泌物時(shí)嚴(yán)重感染化膿性血栓性靜脈炎感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)72 h 抗菌藥物治療仍存在BSI 或穿刺部位膿腫Mermel LA, Clin Infect Dis, 2009, 49 : 1-45

10、第一時(shí)間拔管，后藥物治療導(dǎo)管的處理：拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)導(dǎo)管的處理：營(yíng)救導(dǎo)管爭(zhēng)取帶管治療在非復(fù)雜病例中, 需要長(zhǎng)期應(yīng)用且靜脈通路有限或有再次置管禁忌證的患者, 可嘗試保留導(dǎo)管Mermel LA, Clin Infect Dis, 2009, 49 : 1-45導(dǎo)管的處理：營(yíng)救導(dǎo)管爭(zhēng)取帶管治療在非復(fù)雜病例中, 需要長(zhǎng)期應(yīng)導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療由于血流感染的病原學(xué)特點(diǎn)(革蘭陽(yáng)性菌分離率和耐藥率高，容易形成生物被膜)，經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇殺菌活性強(qiáng)，容易穿透生物被膜且對(duì)耐藥G+菌抗菌活性強(qiáng)的藥物如果保留導(dǎo)管，以下因素決定抗生素的選擇：藥物可滲透入生物被膜對(duì)生物被膜類的細(xì)菌有抗菌活性(c)對(duì)靜止期病原菌有殺菌

11、活性導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療由于血流感染的病原學(xué)特點(diǎn)(革蘭陽(yáng)性菌達(dá)托霉素快速?gòu)?qiáng)效的殺菌特性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：達(dá)托霉素對(duì)于感染MRSA的宿主，無(wú)論健康或粒缺，均有快速、強(qiáng)效的殺菌活性Mortin LI,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:1787-1794. 達(dá)托霉素快速?gòu)?qiáng)效的殺菌特性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：達(dá)托霉素對(duì)于感染MRKerry L,et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy，.2004，P 4665-4672.達(dá)托霉素對(duì)靜止生長(zhǎng)期MRSA保持快速殺菌活性Kerry L,et al, Antimicro

12、bial A達(dá)托霉素對(duì)細(xì)菌生物被膜具有很好的穿透能力研究顯示，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺穿透細(xì)菌生物被膜的能力較弱，而達(dá)托霉素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素能清除生物被膜中的細(xì)菌，其中達(dá)托霉素殺菌最快。Raad I,et al. Antimicrob Agents Chemother.2007 May;51(5):1656-60.Mean CFU/ml of MRSA in BiofilmDapto, 達(dá)托霉素; Lzd,利奈唑胺; Vanco,萬(wàn)古霉素; Tige, 替加環(huán)素; Mino,米諾環(huán)素; Rifam,利福平在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比較在MRSA生物被膜模型中的時(shí)間殺菌曲線達(dá)托霉素對(duì)細(xì)菌生

13、物被膜具有很好的穿透能力研究顯示，萬(wàn)古霉素、21萬(wàn)古霉素對(duì)照組頭孢曲松達(dá)托霉素The American Journal of Surgery 192 (2006) 344354Day1Day2Day4達(dá)托霉素對(duì)生物被膜下的金黃色葡萄球菌的清除作用21萬(wàn)古霉素對(duì)照組頭孢曲松達(dá)托霉素The American M. BASSETTI,et al, Minerva Anestesiol 2011;77:821-7.-：不用于此適應(yīng)癥；+：二線替代藥物；+：對(duì)此適應(yīng)癥為良藥；+：對(duì)此適應(yīng)癥為極佳藥物達(dá)托霉素是理想的治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染藥物M. BASSETTI,et al, Minerva Ane血培養(yǎng)結(jié)果：若為金葡菌，拔除導(dǎo)管，若為表皮葡萄球菌，可試行保留導(dǎo)管1.熱病_抗微生物治療指南_桑福德41版-P61指南推薦達(dá)托霉素用于血流感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染血培養(yǎng)結(jié)果：若為金葡菌，拔除導(dǎo)管，若為表皮葡萄球菌，可試行保總 結(jié)血液患者免疫缺陷顯著，而靜脈留置導(dǎo)管是血液病患者感染的高危因素，革蘭陽(yáng)性菌是PICC感染的主要病原菌。生物被膜為導(dǎo)管相關(guān)性感染