HSE-104職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)定

1、 SKIPIF 1 0 健康管理手冊(cè)職業(yè)衛(wèi)生檔檔案管理理規(guī)定CNPCII Coorp HSEE 10.4中國(guó)石油海海外勘探探開發(fā)公公司文件名稱：職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)定文件編號(hào)：CNPCI Corp HSE 10.4文件類型：規(guī)定版本號(hào)：1.0歸口管理部門：HSE部發(fā)布時(shí)間：2015年月表B-1 建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目職業(yè)業(yè)衛(wèi)生“三三同時(shí)”審審查登記記表單位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型工程投資(萬(wàn)元)職業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施投投資(萬(wàn)元)建設(shè)工期存在的主要要職業(yè)病病危害因因素預(yù)評(píng)價(jià)審核核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)嚴(yán)重危害害項(xiàng)目竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核核（簽名名）：編編制日期期：年月日附錄 C檔檔案編號(hào)

2、號(hào)：職業(yè)衛(wèi)生管管理檔案案（年度）用人單單位：職業(yè)衛(wèi)生管管理負(fù)責(zé)責(zé)人：聯(lián)系電電話：電子郵郵箱：目錄1職業(yè)病病防治法法律、行行政法規(guī)規(guī)、規(guī)章章、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、文件件2職業(yè)病病防治領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)構(gòu)及職業(yè)業(yè)衛(wèi)生管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)成立文文件3職業(yè)病病防治年年度計(jì)劃劃及實(shí)施施方案（附：年度度職業(yè)病病防治計(jì)計(jì)劃實(shí)施施檢查表表，表CC-1）4職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生管理理制度及及重點(diǎn)崗崗位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生操操作規(guī)程程5職業(yè)病病危害項(xiàng)項(xiàng)目申報(bào)報(bào)表及回回執(zhí)（附：職職業(yè)病危危害因素素申報(bào)基基本情況況表，表表C-2）6職業(yè)病病防治經(jīng)經(jīng)費(fèi)（表表C-3）7職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施一覽覽表（表表C-4）8職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施維護(hù)護(hù)和檢修修記錄（表表C-5）9個(gè)人防防

3、護(hù)用品品的購(gòu)買買、發(fā)放放使用記記錄統(tǒng)計(jì)計(jì)表、明明細(xì)表（表表C-6、C-7）10警示示標(biāo)識(shí)與與職業(yè)病病危害告告知（附：工作作場(chǎng)所警警示標(biāo)識(shí)識(shí)一覽表表，表CC-8；職業(yè)業(yè)病危害害告知內(nèi)內(nèi)容包括括規(guī)章制制度、操操作規(guī)程程、勞動(dòng)動(dòng)過(guò)程中中可能產(chǎn)產(chǎn)生的職職業(yè)病危危害及其其后果、職職業(yè)病防防護(hù)措施施和待遇遇、作業(yè)業(yè)場(chǎng)所職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果果、職業(yè)業(yè)健康檢檢查和職職業(yè)病診診斷結(jié)果果等的告告知憑證證）11職業(yè)業(yè)病危害害事故應(yīng)應(yīng)急救援援預(yù)案。12用人人單位職職業(yè)衛(wèi)生生檢查和和處理記記錄（表表C-9、C-100）13職業(yè)業(yè)衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)管意見見和落實(shí)實(shí)情況資資料（表表C-11）（包括：現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查查筆錄、行

4、行政處罰罰決定書書、獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)等資料料）表C-1年度度職業(yè)病病防治計(jì)計(jì)劃實(shí)施施檢查表表序號(hào)單位日期職業(yè)病防治治計(jì)劃內(nèi)內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人人備注編制：審核（簽簽字）：編編制日期期：年年月日職業(yè)衛(wèi)生管管理制度度目錄（一）職業(yè)業(yè)病危害害防治責(zé)責(zé)任制度度；（二）職業(yè)業(yè)病危害害警示與與告知制制度；（三）職業(yè)業(yè)病危害害項(xiàng)目申申報(bào)制度度；（四）職業(yè)業(yè)病防治治宣傳教教育培訓(xùn)訓(xùn)制度；（五）職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施維維護(hù)檢修修制度；（六）職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)用品管管理制度度；（七）職業(yè)業(yè)病危害害監(jiān)測(cè)及及檢測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)管理理制度；（八）建設(shè)設(shè)項(xiàng)目職職業(yè)衛(wèi)生生“三同時(shí)時(shí)”管理制制度；（九）勞動(dòng)動(dòng)者職業(yè)業(yè)健康監(jiān)監(jiān)護(hù)及其其檔案管管理制度度

5、；（十）職業(yè)業(yè)病危害害事故處處置與報(bào)報(bào)告制度度；（十一）職職業(yè)病危危害應(yīng)急急救援與與管理制制度；（十二）崗崗位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生操操作規(guī)程程；（十三）法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)章規(guī)定定的其他他職業(yè)病病防治制制度。表C-2職業(yè)病病危害項(xiàng)項(xiàng)目申報(bào)報(bào)基本情情況表單位名稱聯(lián)系電話：?jiǎn)挝蛔?cè)地地址工作場(chǎng)所地地址申報(bào)類別初次申報(bào)變更更申報(bào)變更原因企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類注冊(cè)類型法定代表人人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)有無(wú)職業(yè)衛(wèi)生管管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)巳藬?shù)職業(yè)病累計(jì)計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病病危害因因素種類類數(shù)（個(gè)個(gè)）接觸職業(yè)病病危害因因素人數(shù)（人人）職業(yè)病危害害因素分分布情況況作業(yè)場(chǎng)所名名稱職業(yè)病危害害因素名名稱接觸

6、人數(shù)(可重復(fù)復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所所1）（作業(yè)場(chǎng)所所2）合計(jì)編制：審核（簽簽字）：編制日日期：年月日表C-3年度度職業(yè)病病防治經(jīng)經(jīng)費(fèi)一覽覽表單位用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)的組織織工作經(jīng)經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改改造生產(chǎn)工藝改改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建建設(shè)與維維護(hù)個(gè)人勞動(dòng)防防護(hù)用品品工作場(chǎng)所職職業(yè)衛(wèi)生生檢測(cè)評(píng)價(jià)職業(yè)病危害害因素監(jiān)監(jiān)測(cè)設(shè)備備購(gòu)買職業(yè)衛(wèi)生宣宣傳培訓(xùn)訓(xùn)職工健康監(jiān)監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診診療警示標(biāo)識(shí)其他合計(jì)編制：審核核（簽字字）：編制日日期：年月日表C-4職職業(yè)病防防護(hù)設(shè)施施一覽表表單位使用車間和和崗位防護(hù)設(shè)施名名稱型號(hào)防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期使用情況效果維修編制：審核核（簽

7、字字）： 編制日日期：年月日說(shuō)明：1、使使用情況況填寫常常用、不不常用或或不用； 2、效效果填寫寫好、良良好或不不好3、維修填填寫定期期、不定定期或無(wú)無(wú)。表C-5職職業(yè)病防防護(hù)設(shè)施施檢修、維維護(hù)記錄錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人人防護(hù)設(shè)備名名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)護(hù)情況（包包括檢修修的原因因、檢修修部門、檢檢修費(fèi)用用、檢修修效果等等）：驗(yàn)收意見:負(fù)責(zé)人（簽簽名）：日期：年年月日表C-6年度度個(gè)人防防護(hù)用品品發(fā)放情情況統(tǒng)計(jì)計(jì)表單位個(gè)人防護(hù)用用品類型型個(gè)人防護(hù)用用品名稱稱接觸職業(yè)病病危害因因素發(fā)放數(shù)量發(fā)放日期使用情況效果維修情況編制：審審核（簽簽字）： 編制制日期：年月日表C-7年度度個(gè)人防防護(hù)用品品發(fā)放使

8、使用記錄錄單位車間名稱接觸職業(yè)病病危害因因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制：審審核（簽簽字）： 編制制日期：年月日附：個(gè)人防防護(hù)用品品的生產(chǎn)產(chǎn)、供貨貨單位，使使用說(shuō)明明和產(chǎn)品品合格證證明表C-8工作場(chǎng)場(chǎng)所警示示標(biāo)識(shí)與與職業(yè)病病危害告告知一覽覽表序號(hào)單位有害作業(yè)區(qū)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人合計(jì)編制：審核核（簽字字）： 編編制日期期：年年月日表C-9用人單單位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生檢檢查和處處理記錄錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年月日日時(shí)分時(shí)分檢查情況記記錄：檢查人員員（簽名名）：年月日整改意見負(fù)責(zé)人（簽簽名）： 年月日整改落實(shí)情情況車間負(fù)責(zé)人人（簽名名）：年月日備注：檢查

9、查內(nèi)容包包括車間間總體衛(wèi)衛(wèi)生狀況況、警示示標(biāo)識(shí)、防防護(hù)設(shè)施施運(yùn)行情情況、應(yīng)應(yīng)急救援援設(shè)施、通通訊裝置置運(yùn)行情情況、個(gè)個(gè)人防護(hù)護(hù)用品使使用情況況、操作作規(guī)程執(zhí)執(zhí)行情況況等等。表C-100職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生檢查查和處理理統(tǒng)計(jì)表表序號(hào)單位檢查次數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)題數(shù)已整改完成成問(wèn)題數(shù)數(shù)整改完成率率合計(jì)編制：審核核（簽字字）：編制日日期：年月日表C-111職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)管管意見和和落實(shí)情情況記錄錄表上級(jí)檢查部部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存存在的問(wèn)問(wèn)題（主主要內(nèi)容容摘錄，附附原件）：要求整改的的措施及及建議：年年月日用人單位領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批批意見： 年月日整改落實(shí)情情況：負(fù)責(zé)人人（簽名名）：年年月日附錄 D檔檔案編號(hào)號(hào)：職業(yè)病危害

10、害因素監(jiān)監(jiān)測(cè)與檢檢測(cè)評(píng)價(jià)價(jià)檔案（年度）用人單單位：職業(yè)衛(wèi)生管管理負(fù)責(zé)責(zé)人：聯(lián)系電電話：電子郵郵箱：目錄1生產(chǎn)工工藝流程程。2職業(yè)病病危害因因素檢測(cè)測(cè)點(diǎn)分布布示意圖圖。3可能產(chǎn)產(chǎn)生職業(yè)業(yè)病危害害設(shè)備、材材料和化化學(xué)品一一覽表（表表D-1）。（附：化學(xué)學(xué)品安全全中文說(shuō)說(shuō)明書、標(biāo)標(biāo)簽、標(biāo)標(biāo)識(shí)及產(chǎn)產(chǎn)品檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告等等）4接觸職職業(yè)病危危害因素素匯總表表（基層層表D-2、其其他級(jí)別別表D-3）。5職業(yè)病病危害因因素日常常監(jiān)測(cè)季季報(bào)匯總總表（表表D-4）。6職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)資質(zhì)質(zhì)證書。7職業(yè)病病危害因因素檢測(cè)測(cè)評(píng)價(jià)合合同書。8職業(yè)病病危害檢檢測(cè)與評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告告書。9職業(yè)病病危害因因素檢測(cè)測(cè)與評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)

11、果報(bào)報(bào)告。10.職業(yè)業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)結(jié)果果統(tǒng)計(jì)匯匯總表。（表表D-5、表表D-6、表表D-7、表表D-8、表表D-9、表表D-100、表D-111、表D-122）。表D-1可能能產(chǎn)生職職業(yè)病危危害設(shè)備備、材料料（化學(xué)學(xué)品）一一覽表設(shè)備、材料料、化學(xué)學(xué)品名稱稱可能產(chǎn)生的的職業(yè)病病危害因因素名稱稱使用車間和和崗位生產(chǎn)、供貨貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核核（簽字字）： 編制日日期：年月日說(shuō)明：化學(xué)學(xué)品毒性性資料及及預(yù)防策策略附后后表D-2接接觸職業(yè)業(yè)病危害害因素匯匯總表序號(hào)單位崗位職業(yè)病危害害因素名名稱危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡巡檢）接觸職業(yè)病病危害工程防護(hù)設(shè)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：

12、審核核（簽名名）：編制制日期：年月日表D-3 接觸職職業(yè)病危危害因素素統(tǒng)計(jì)表表單位:序號(hào)單位性別員工總數(shù)接害作業(yè)人人數(shù)粉 塵毒 物物理因素其它因素小計(jì)電焊煙塵煤塵矽塵水泥塵炭黑塵鑄造塵石棉塵其它小計(jì)硫化氫汽油苯氨甲苯二甲苯一氧化碳甲醇二氧化硫丙烯腈正己烷氰化物二硫化碳氮氧化物氯氣鉛汞錳其它小計(jì)噪聲振動(dòng)放射線高溫射頻微波其它合計(jì)編制:審核:編制日期:表D-4職業(yè)病病危害因因素日常常監(jiān)測(cè)季季報(bào)匯總總表單位車間職業(yè)病危害害因素名名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范范圍合格率(%)職業(yè)接觸限限值監(jiān)測(cè)人員編制：審核核（簽名名）：編制日日期：年月日職業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)與評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果果報(bào)告安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管管理局

13、：我單位委托托機(jī)構(gòu)構(gòu)（已取取得相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)的的職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)名稱稱），于于年年月日對(duì)我我單位工工作場(chǎng)所所進(jìn)行了了職業(yè)病病危害因因素的檢檢測(cè)與評(píng)評(píng)價(jià)，現(xiàn)現(xiàn)將結(jié)果果上報(bào)（見見檢測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告告書）。對(duì)工作場(chǎng)所所職業(yè)病病危害因因素不符符合國(guó)家家職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和衛(wèi)生生要求的的崗位，我我單位已已采取相相應(yīng)的治治理措施施（應(yīng)詳詳細(xì)列舉舉具體措措施），治治理后的的效果我我單位將將委托機(jī)構(gòu)重重新檢測(cè)測(cè)評(píng)價(jià)后后上報(bào)。附件：檢測(cè)測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)報(bào)告書單位（蓋蓋章）年月日表D-5 粉塵檢檢測(cè)結(jié)果果單位:序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)粉塵名稱崗位名稱檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果（mg/m3)游離sioo2含量（%）職業(yè)接觸限限值（mmg/

14、mm3)是否合格總塵呼塵總塵呼塵CSTELLCTWACSTELLCTWAPC-STTELPC-TWWAPC-STTELPC-TWWA合計(jì)編制：審核核：編制制日期：表D-6 毒物檢檢測(cè)結(jié)果果單位:序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)毒物名稱崗位名稱檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果（mg/m3)職業(yè)接觸限限值（mmg/mm3)是否合格CMACCSTELLCTWAMACPC-STTELPC-TWWA合計(jì)編制：審核核人：編編制日期期：表D-7噪噪聲檢測(cè)測(cè)結(jié)果單位:序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果ddB（A）等效聲級(jí)(A)接觸時(shí)間（h/d）職業(yè)接觸限限值dBB（A）是否合格AC合計(jì)編制：審核核人：編編制日期期：表D-8 高溫作

15、作業(yè)檢測(cè)測(cè)結(jié)果單位: 序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱檢測(cè)時(shí)間接觸時(shí)間（h/d）時(shí)間加權(quán)平平均WBBGTii職業(yè)接觸限限值是否合格體力勞動(dòng)強(qiáng)強(qiáng)度接觸時(shí)間率率%WBGT（）合計(jì)編制：審核核人：編編制日期期：表D-9 放射檢檢測(cè)結(jié)果果單位:序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱射線種類檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)結(jié)果(強(qiáng)度)職業(yè)接觸限限值(強(qiáng)度)是否合格合計(jì)編制：審核：編制日期：表D-100 其它它檢測(cè)結(jié)結(jié)果單位: 序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱檢測(cè)時(shí)間危害因素名名稱檢測(cè)結(jié)果職業(yè)接觸限限值是否合格合計(jì)編制：審核核：編制制日期：表D-111職業(yè)病病危害因因素檢測(cè)測(cè)結(jié)果統(tǒng)統(tǒng)計(jì)單位 :序號(hào)單位小 計(jì)粉 塵毒 物物理因素其它因素應(yīng)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)實(shí)

16、測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)場(chǎng)所合格數(shù)數(shù)場(chǎng)所檢測(cè)率率場(chǎng)所合格率率應(yīng)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)實(shí)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)場(chǎng)所合格數(shù)數(shù)場(chǎng)所檢測(cè)率率場(chǎng)所合格率率應(yīng)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)實(shí)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)場(chǎng)所合格數(shù)數(shù)場(chǎng)所檢測(cè)率率場(chǎng)所合格率率應(yīng)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)實(shí)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)場(chǎng)所合格數(shù)數(shù)場(chǎng)所檢測(cè)率率場(chǎng)所合格率率應(yīng)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)實(shí)測(cè)場(chǎng)所數(shù)數(shù)場(chǎng)所合格數(shù)數(shù)場(chǎng)所檢測(cè)率率場(chǎng)所合格率率合 計(jì)編制審核：編制日期：表D-122 職業(yè)業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)結(jié)果果超標(biāo)匯匯總單位 :序號(hào)單位檢測(cè)點(diǎn)編號(hào)崗位名稱檢測(cè)時(shí)間職業(yè)病危害害因素名名稱檢測(cè)結(jié)果粉塵毒物物理因素其它因素合計(jì)編制：審核核：編制制日期：附錄 E檔檔案編號(hào)號(hào)：?jiǎn)挝宦殬I(yè)健健康監(jiān)護(hù)護(hù)管理檔檔案用人單單位：職業(yè)衛(wèi)生管管理負(fù)責(zé)責(zé)人：聯(lián)系電電話：電子郵郵

17、箱：目錄1職業(yè)健健康檢查查機(jī)構(gòu)資資質(zhì)證書書2職業(yè)健健康檢查查結(jié)果匯匯總表（表表E-1）3.職業(yè)業(yè)健康檢檢查異常常結(jié)果登登記表（表表E-2）4職業(yè)病病患者、疑疑似職業(yè)業(yè)病患者者、職業(yè)業(yè)禁忌一一覽表（表表E-3、表表E-4、表表E-5）（附：職業(yè)業(yè)病診斷斷證明書書、職業(yè)業(yè)病診斷斷鑒定書書等）5職業(yè)病病和疑似似職業(yè)病病人的報(bào)報(bào)告（注：在接接到體檢檢結(jié)果、診診斷結(jié)果果5日內(nèi)報(bào)報(bào)告）6職業(yè)病病危害事事故報(bào)告告和處理理記錄（表表E-6），以及及統(tǒng)計(jì)表表（表EE-7）7職業(yè)健健康監(jiān)護(hù)護(hù)檔案匯匯總表（表表E-8）表E-1 職業(yè)業(yè)健康檢檢查結(jié)果果匯總表表單位:序號(hào)單位小計(jì)粉塵毒物物理因素其它因素應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)

18、體檢率%未見異常復(fù)查職業(yè)禁忌疑似職業(yè)病病應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)體檢率%未見異常復(fù)查職業(yè)禁忌疑似職業(yè)病病應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)體檢率%未見異常復(fù)查職業(yè)禁忌疑似職業(yè)病病應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)體檢率%未見異常復(fù)查職業(yè)禁忌疑似職業(yè)病病應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)體檢率%未見異常復(fù)查職業(yè)禁忌疑似職業(yè)病病合計(jì)編制：審核:編制日期：表E-2 職業(yè)健健康檢查查異常結(jié)結(jié)果登記記表單位:序號(hào)姓名性別出生日期單位工種接觸工齡接觸職業(yè)病病危害名名稱可能導(dǎo)致的的職業(yè)病病體檢日期體檢結(jié)果處理意見落實(shí)情況粉塵毒物物理因素其它因素編制：審核：編制日期：表E-3 職業(yè)病病患者一一覽表單位:序號(hào)姓名性別出生日期單位工種接觸工齡接觸職業(yè)病病危害名名稱診斷職業(yè)病

19、病名稱診斷機(jī)構(gòu)診斷日期跟蹤結(jié)果粉塵毒物物理因素其它因素編制：審核：編制日期：表E-4 疑似職職業(yè)病患患者一覽覽表單位:序號(hào)姓名性別出生日期單位接觸工齡接觸職業(yè)病病危害名名稱疑似職業(yè)病病名稱體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況粉塵毒物物理因素其它因素編制：審核：編制日期：表E-5 職業(yè)禁禁忌人員員一覽表表單位:序號(hào)姓名性別出生日期單位接觸工齡接觸職業(yè)病病危害名名稱體檢結(jié)果體檢日期處理結(jié)果粉塵毒物物理因素其它因素編制：審核：編制日期職業(yè)病和疑疑似職業(yè)業(yè)病人報(bào)報(bào)告_安全生生產(chǎn)監(jiān)督督管理局局；_衛(wèi)衛(wèi)生局、衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督督所：我單位于_年_月_日組織織從事接接觸職業(yè)業(yè)病危害害作業(yè)的的工人在在_進(jìn)行了了職業(yè)健健康檢查查（

20、體檢檢機(jī)構(gòu)具具有相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)），體體檢結(jié)果果發(fā)現(xiàn)：疑似職職業(yè)病人人_人。經(jīng)經(jīng)職業(yè)病病診斷機(jī)機(jī)構(gòu)診斷斷后確診診職業(yè)病病_人（診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)有相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)現(xiàn)上報(bào)（見見名單）。對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑疑似職業(yè)業(yè)病人和和職業(yè)病病人，我我單位已已按照處處理意見見妥善處處理。附附件：11.疑似似職業(yè)病病人名單單及處理理情況22.職業(yè)業(yè)病人名名單及處處理情況況單位蓋蓋章年月日表E-6職業(yè)病病危害事事故報(bào)告告與處理理記錄表表企業(yè)名稱法定代表人人事故報(bào)告人人聯(lián)系電話基本情況:1發(fā)生時(shí)時(shí)間：年月日時(shí);2發(fā)生場(chǎng)場(chǎng)所（車車間名稱稱）：崗位位及工作作內(nèi)容;3發(fā)病情情況：接接觸人數(shù)數(shù)發(fā)病人人數(shù);送醫(yī)院院治療人人數(shù)死亡亡人數(shù);4可能產(chǎn)產(chǎn)

21、生職業(yè)業(yè)病的有有害因素素名稱： 。事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)簡(jiǎn)述（事事件起因因、患者者主要臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)、救援援過(guò)程和和處理情情況）：對(duì)事故原因因和性質(zhì)質(zhì)的初步步認(rèn)定意意見：事件報(bào)告情況1報(bào)告時(shí)時(shí)間年月日時(shí)時(shí)2報(bào)告單單位：負(fù)責(zé)人（簽簽名）：日日期：年月日表E-7 職業(yè)病病危害事事故統(tǒng)計(jì)計(jì)表序號(hào)單位法定代表人人事故類型發(fā)生時(shí)間發(fā)生場(chǎng)所發(fā)病情況可能產(chǎn)生的的職業(yè)病病危害因因素名稱稱事故經(jīng)過(guò)事故原因接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)送醫(yī)治療人人數(shù)死亡人數(shù)表E-8職業(yè)健健康監(jiān)護(hù)護(hù)檔案匯匯總表部門/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔檔案復(fù)印印件勞動(dòng)者簽字附錄F檔案案編號(hào)：個(gè)人職業(yè)健健康監(jiān)護(hù)護(hù)檔案單位：姓名：性別

22、：建檔時(shí)間：目錄1勞動(dòng)者者個(gè)人信信息卡（表表F-1）2工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)結(jié)果果（表FF-2）3歷次職職業(yè)健康康檢查結(jié)結(jié)果及處處理情況況（表FF-3）4歷次職職業(yè)健康康體檢報(bào)報(bào)告、職職業(yè)病診診療等資資料5其他職職業(yè)健康康監(jiān)護(hù)資資料表F-1勞動(dòng)者者個(gè)人信信息卡單位：姓名性別出生日期照片-來(lái)在在HSEE人員基基本信息息頁(yè)面出生地婚姻文化程度是否接觸放放射接害崗位初次到崗日日期身份證號(hào)人員編號(hào)職業(yè)史及職職業(yè)病危危害接觸觸史開始日期結(jié)束日期工作單位工種（崗位位）接觸職業(yè)病病危害名名稱防護(hù)措施主要次要既往病史疾病名稱診斷日期診斷醫(yī)院治療效果備注職業(yè)病診斷斷職業(yè)病名稱稱診斷日期診斷醫(yī)院診斷級(jí)

23、別備注家族病史與本人關(guān)系系家族病史描描述月經(jīng)史初潮年齡月經(jīng)情況周期停經(jīng)年齡生育史足月分娩(次)早產(chǎn)(次)自然流產(chǎn)(次)異常胎兒(次)死胎(次)煙酒史吸煙情況飲酒情況其他史其他史描述述表F-2 工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)結(jié)果果勞動(dòng)者姓名名：檔檔案號(hào)：崗位檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)機(jī)構(gòu)職業(yè)病危害害因素名名稱職業(yè)病危害害因素檢測(cè)結(jié)結(jié)果防護(hù)措施備注表F-3歷次職職業(yè)健康康檢查結(jié)結(jié)果及處處理情況況勞動(dòng)者姓名名：檔檔案號(hào)：檢查日期檢查種類檢查結(jié)論檢查機(jī)構(gòu)崗位人員處理情情況本人簽字現(xiàn)場(chǎng)處理情情況注：1）檢檢查種類類是指上上崗前、在在崗期間間、離崗崗時(shí)、應(yīng)應(yīng)急、離離崗后醫(yī)醫(yī)學(xué)隨訪訪、復(fù)查查、醫(yī)學(xué)學(xué)觀察、職職業(yè)病診診

24、斷等；2）檢查結(jié)結(jié)論是指指目前未見見異常、復(fù)復(fù)查、疑疑似職業(yè)業(yè)病、職職業(yè)禁忌忌證、其其他疾患患、職業(yè)業(yè)病等；3）人員處處理情況況是指調(diào)調(diào)離、暫暫時(shí)脫離離工作崗崗位、復(fù)復(fù)查、醫(yī)醫(yī)學(xué)觀察察、職業(yè)業(yè)病診斷斷結(jié)果等等處理、安安置情況況及檢查查、診斷斷結(jié)果；檢查結(jié)結(jié)論為未未見異常?；蚱渌不嫉牡膭潯啊保?）現(xiàn)場(chǎng)處處理情況況是指造造成職業(yè)業(yè)損害的的作業(yè)崗崗位，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)個(gè)體防護(hù)護(hù)用品整整改達(dá)標(biāo)標(biāo)情況，不不需整改改的可劃劃“”。附錄 G公司職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生檔案案建議創(chuàng)創(chuàng)建級(jí)別別、保管管形式和和保管期期限表檔案內(nèi)容目錄建議創(chuàng)建級(jí)級(jí)別保管形式備注保管期限職業(yè)衛(wèi)生檔檔案基本本概況1.職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生檔案案基本概概況表（表表

25、A-1）公司級(jí)各單位級(jí)1.公司級(jí)級(jí)電子2.各單位位級(jí)電子子，若職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)管部部門要求求紙質(zhì)，則則兩者并并存HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)5年建設(shè)項(xiàng)目職職業(yè)衛(wèi)生生“三同同時(shí)”檔檔案1.建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目職業(yè)業(yè)衛(wèi)生“三三同時(shí)”審審查登記記表（表表B-1）公司級(jí)各單位級(jí)1.公司級(jí)級(jí)電子2.各單位位級(jí)電子子，若職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)管部部門要求求紙質(zhì)，則則兩者并并存HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)10年2建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目批準(zhǔn)準(zhǔn)文件業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久3職業(yè)病病危害預(yù)預(yù)評(píng)價(jià)委委托書與與預(yù)評(píng)價(jià)價(jià)報(bào)告業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久4建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施設(shè)設(shè)計(jì)專篇篇業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下

26、創(chuàng)建或或保管永久5職業(yè)病病危害控控制效果果評(píng)價(jià)委委托書與與控制效效果評(píng)價(jià)價(jià)報(bào)告業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久6建設(shè)單單位對(duì)職職業(yè)病危危害預(yù)評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告告、職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施設(shè)設(shè)計(jì)專篇篇、職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施控控制效果果評(píng)價(jià)報(bào)報(bào)告的評(píng)評(píng)審意見見業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久7安全監(jiān)監(jiān)管部門門審核、審審查、驗(yàn)驗(yàn)收批文文業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久8建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目職業(yè)業(yè)病危害害防治法法律責(zé)任任承諾書書業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久9全套竣竣工圖紙紙、驗(yàn)收收?qǐng)?bào)告、竣竣工總結(jié)結(jié)業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久10工程程改建、擴(kuò)擴(kuò)建及

27、維維修、使使用中變變更的圖圖紙及有有關(guān)材料料業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管永久職業(yè)衛(wèi)生管管理檔案案1職業(yè)病病防治法法律、行行政法規(guī)規(guī)、規(guī)章章、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、文件件公司級(jí)各單位級(jí)紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管，HSE信息系統(tǒng)可提供清單及正文，5年2職業(yè)病病防治領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)構(gòu)及職業(yè)業(yè)健康管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)成立文文件業(yè)務(wù)發(fā)生檔檔案紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管10年3職業(yè)病病防治年年度計(jì)劃劃及實(shí)施施方案（附：年度度職業(yè)病病防治計(jì)計(jì)劃實(shí)施施檢查表表，表CC-1）公司級(jí)各單位級(jí)1.表C-1：公司級(jí)電電子；各單位級(jí)級(jí)電子，若若職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)管管部門要要求紙質(zhì)質(zhì)，則兩兩者并存存2.其他材材料：線線下創(chuàng)建建或保管管，

28、可上上傳附件件至HSSE信息息系統(tǒng)HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)5年4職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生管理理制度及及重點(diǎn)崗崗位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生操操作規(guī)程程業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管5年5職業(yè)病病危害項(xiàng)項(xiàng)目申報(bào)報(bào)表及回回執(zhí)（附附：職業(yè)業(yè)病危害害因素申申報(bào)基本本情況表表，表CC-2）業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管5年6職業(yè)病病防治經(jīng)經(jīng)費(fèi)（表表C-3）公司級(jí)各單位級(jí)1.公司級(jí)級(jí)電子2.各單位位級(jí)電子子，若職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)管部部門要求求紙質(zhì)，則則兩者并并存HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)5年7職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施一覽覽表（表表C-4）公司級(jí)各單位級(jí)1.公司級(jí)級(jí)電子2.各單位位級(jí)電子子，若職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)管部部門要求求紙質(zhì)，則

29、則兩者并并存HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)5年8職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施維護(hù)護(hù)和檢修修記錄（表表C-5）業(yè)務(wù)發(fā)生單單位紙質(zhì)或電子子線下創(chuàng)建或或保管5年9個(gè)人防防護(hù)用品品的購(gòu)買買、發(fā)放放使用記記錄（表表C-6 個(gè)人防防護(hù)用品品發(fā)放情情況統(tǒng)計(jì)計(jì)表，表表C-7個(gè)人人防護(hù)用用品發(fā)放放使用記記錄）公司級(jí)各單位級(jí)基層單位級(jí)級(jí)1.表C-6：公司級(jí)電電子；各單位級(jí)級(jí)電子，若若職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)管管部門要要求紙質(zhì)質(zhì)，則兩兩者并存存2.表C-7：紙紙質(zhì)，可可由基層層單位創(chuàng)創(chuàng)建C-6 HHSE信信息系統(tǒng)統(tǒng)填報(bào)C-7 線線下創(chuàng)建建或保管管5年10警示示標(biāo)識(shí)與與職業(yè)病病危害告告知（附：工工作場(chǎng)所所警示標(biāo)標(biāo)識(shí)一覽覽表，表表C-8；職職業(yè)病危

30、危害告知知內(nèi)容包包括規(guī)章章制度、操操作規(guī)程程、勞動(dòng)動(dòng)過(guò)程中中可能產(chǎn)產(chǎn)生的職職業(yè)病危危害及其其后果、職職業(yè)病防防護(hù)措施施和待遇遇、作業(yè)業(yè)場(chǎng)所職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果果、職業(yè)業(yè)健康檢檢查和職職業(yè)病診診斷結(jié)果果等的告告知憑證證）公司級(jí)各單位級(jí)基層單位級(jí)級(jí)表C-8：公司級(jí)電電子；各單位級(jí)級(jí)電子，若若職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)管管部門要要求紙質(zhì)質(zhì)，則兩兩者并存存HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)5年11職業(yè)業(yè)病危害害事故應(yīng)應(yīng)急救援援預(yù)案。業(yè)務(wù)發(fā)生單單位電子或紙質(zhì)質(zhì)HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)備注：將預(yù)預(yù)案上傳傳至HSSE信息息系統(tǒng)“應(yīng)應(yīng)急管理理-應(yīng)急急預(yù)案”10年12單位位職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生檢查查和處理理記錄（表表C-9職業(yè)業(yè)衛(wèi)生檢

31、檢查和處處理記錄錄表，表表3-100職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生檢查查和處理理統(tǒng)計(jì)表表）公司級(jí)各單位級(jí)基層單位級(jí)級(jí)1.表C-9：電電子或紙紙質(zhì)，基基于實(shí)際際情況采采取電子子或紙質(zhì)質(zhì)保管方方式2.表C-10：電子（1）表CC-9：線線下創(chuàng)建建或保管管，但HHSE信信息系統(tǒng)統(tǒng)可自動(dòng)動(dòng)生成（2）表CC-100 HSSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)10年13職業(yè)業(yè)衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)管意見見和落實(shí)實(shí)情況資資料（表表C-11）（包括：現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查查筆錄、行行政處罰罰決定書書、獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)等資料料）業(yè)務(wù)發(fā)生單單位電子或紙質(zhì)質(zhì)，基于于實(shí)際情情況采取取電子或或紙質(zhì)保保管方式式線下創(chuàng)建或或保管5年職業(yè)病危害害因素監(jiān)監(jiān)測(cè)與檢檢測(cè)評(píng)價(jià)價(jià)檔案1生產(chǎn)工工藝流程程。基層

32、單位電子或紙質(zhì)質(zhì)線下創(chuàng)建或或保管5年2職業(yè)病病危害因因素檢測(cè)測(cè)點(diǎn)分布布示意圖圖。各單位級(jí)基層單位級(jí)級(jí)電子或紙質(zhì)質(zhì)線下創(chuàng)建或或保管5年3可能產(chǎn)產(chǎn)生職業(yè)業(yè)病危害害設(shè)備、材材料和化化學(xué)品一一覽表（表表D-1）。（附：化學(xué)學(xué)品安全全中文說(shuō)說(shuō)明書、標(biāo)標(biāo)簽、標(biāo)標(biāo)識(shí)及產(chǎn)產(chǎn)品檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告等等）各單位級(jí)基層單位級(jí)級(jí)電子或紙質(zhì)質(zhì)線下創(chuàng)建或或保管永久4接觸職職業(yè)病危危害因素素匯總表表（表DD-2 接觸職職業(yè)病危危害因素素匯總表表、表DD-3 接觸職職業(yè)病危危害因素素統(tǒng)計(jì)表表）。公司級(jí)各單位級(jí)表D-2紙紙質(zhì)；表D-3：公司級(jí)電電子；各單位級(jí)級(jí)電子，若若職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)管管部門要要求紙質(zhì)質(zhì)，則兩兩者并存存表D-2 線下創(chuàng)創(chuàng)建或保保管表D-3 HSEE信息系系統(tǒng)填報(bào)報(bào)5年5職業(yè)病病危害因因素日常常監(jiān)測(cè)季季報(bào)匯總總表（表表D-4）各單位級(jí)1.公司級(jí)級(jí)電子；2.各單位位級(jí)電子子，若職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)管部部門要求求紙質(zhì)，則則兩者并并存HSE信息息系統(tǒng)填填報(bào)5年6職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)資質(zhì)質(zhì)證書。各單位級(jí)電子或紙質(zhì)質(zhì)線下創(chuàng)建或或保管永久7職業(yè)病病危害因