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文檔簡介

新冠肺炎疫情下住院患者陪護(hù)人員承諾書新冠肺炎疫情下住院患者陪護(hù)人員承諾書新冠肺炎疫情下住院患者陪護(hù)人員承諾書資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月新冠肺炎疫情下住院患者陪護(hù)人員承諾書版本號(hào)： A修改號(hào)： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 婦科 住院患者陪護(hù)人員承諾書尊敬的患者家屬/陪人：一步加強(qiáng)住院患者探視及陪護(hù)人員管理，請(qǐng)您如實(shí)填寫以下內(nèi)容，謝謝您的配合！一、是否有以下流行病史:14 天內(nèi)您有到過以下地方嗎國(具體是： ) 湖北或武漢其他有病例報(bào)告的社區(qū) 都沒有發(fā)病前您接觸過以下地區(qū)來的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者嗎國（具體國家：） 湖北或武漢其他有病例報(bào)告的社區(qū) 都沒有有 沒有142例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例有 沒有14 天內(nèi)您有沒有接觸過高風(fēng)險(xiǎn)國家人員有 沒有二、是否有以下癥狀（如有請(qǐng)?jiān)诎Y狀前打勾）發(fā)熱乏力咳嗽腹瀉 鼻塞流涕咽痛肌痛其它癥狀陪護(hù)人員身份證/護(hù)照號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 住址： 陪護(hù)人員確認(rèn)簽名： 日期： 住院患者簽名: 日期：醫(yī)生或護(hù)士核實(shí)后簽名： 日期：

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