風(fēng)濕性心臟病護(hù)理查房

1、風(fēng)濕性心臟病概述風(fēng)濕性心臟病是指由風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。變現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。患病初期常常無明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭，典型二尖瓣狹窄者可見顴面部暗紅、唇紫。有的則表現(xiàn)為 HYPERLINK /wiki/%E5%8A%A8%E8%84%89%E6%A0%93%E5%A1%9E o 動脈栓塞 t _parent 動脈栓塞以及 HYPERLINK /wiki/%E8%84%91%E6%A2%97%E5%A1%9E o 腦梗塞 t _parent 腦梗塞而死亡。若病情加重，心臟

2、代償功能失調(diào)時會出現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、 HYPERLINK /wiki/%E8%85%B9%E8%83%80 o 腹脹 t _parent 腹脹、食欲不振、惡心、 HYPERLINK /wiki/%E5%91%95%E5%90%90 o 嘔吐 t _parent 嘔吐、尿量減少、夜尿多等心力衰竭癥狀。 病因風(fēng)濕性心臟病發(fā)病原因與生活環(huán)境寒冷、潮濕以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有關(guān)。溶血性鏈球菌感染后，鏈球菌及其代謝產(chǎn)物引起機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生急性非化膿性的炎癥變化，造成心臟損害。分型 HYPERLINK /disease/fengxinbing/ 風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶

3、血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：1) 炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，那么其活動就會受到一定程度的影響。2) 增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良 ，瓣膜會纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。3) 瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生,損傷處機(jī)化,形成瘢痕,從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作,以上病理變化在瓣膜部位的變化,也是此起彼伏,一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化。臨床上常見

4、的心臟瓣膜病變有:1：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 2： 主動脈狹窄或關(guān)閉不全 3：三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4：聯(lián)合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等病理生理 風(fēng)濕熱導(dǎo)致四中形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合，可致二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處； 瓣葉游離緣； 腱索； 以上部位的結(jié)合。單獨(dú)的交界處增厚占30，單獨(dú)瓣葉游離緣增厚占15，單獨(dú)腱索增厚占10，其余的為一個以上的手術(shù)結(jié)構(gòu)受累。申述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口橫斷面積減少。狹窄的二尖瓣呈漏洞狀，漏口常呈現(xiàn)“魚口”狀。瓣葉的鈣沉積有時可延展累及瓣環(huán)，使瓣環(huán)顯著減增厚。計(jì)劃的嚴(yán)重程度和跨瓣壓差大致相關(guān)如果風(fēng)濕熱主要導(dǎo)致腱索取的攣縮和粘連，而所致心臟瓣膜交界處的粘連很輕，則主

5、要出現(xiàn) HYPERLINK /wiki/%E4%BA%8C%E5%B0%96%E7%93%A3%E5%85%B3%E9%97%AD%E4%B8%8D%E5%85%A8 o 二尖瓣關(guān)閉不全 t _parent 二尖瓣關(guān)閉不全。 慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及其所致的左主 HYPERLINK /wiki/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1 o 支氣管 t _parent 支 HYPERLINK /wiki/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1 o 支氣管 t _parent 氣管升高，左心房壁鈣化、 HYPERLINK /wiki/%E5%8F%B3%E5%

6、BF%83%E6%88%BF o 右心房 t _parent 右心房附壁 HYPERLINK /wiki/%E8%A1%80%E6%A0%93 o 血栓 t _parent 血栓形成的肺血管床的閉塞性改變?；?yàn)檢查咽拭子培養(yǎng)鏈球菌陽性；抗鏈球菌溶血素O（ASO）500u或抗DNA酶20萬u/L，血沉（ESR）增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）陽性；血常規(guī)可顯示輕度貧血，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；心電圖（ECG）：房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、房顫、竇性心動過速、P-R間期延長，ST-T改變：心肌損傷時ST段壓低，急性心包炎時出現(xiàn)弓背向下的ST段抬高；X線：心界大，心包積液時心臟可呈燒瓶樣改變；B超（UCG

7、）：可見心腔擴(kuò)大，心肌搏動幅度減低，心包腔可見液性暗區(qū)；同位素心肌掃描（ECT）：心肌呈花斑樣改變，心腔擴(kuò)大。癥狀表現(xiàn)一、呼吸困難：呼吸困難(dyspnea)是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。根據(jù)發(fā)病機(jī)理，呼吸困難可分為心原性呼吸困難、肺原性呼吸困難、中樞性呼吸困難、精神神經(jīng)疾病性呼吸困難、中毒性呼吸困難及血原性呼吸困難六種基本類型。風(fēng)心病之呼吸困難的風(fēng)心病的早期癥狀是因心臟瓣膜病導(dǎo)致長期或快速的肺淤血、肺泡彈性減退、通氣功能障礙、心排量減低、血流速度減慢、換氣功能障礙等導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留及肺循環(huán)壓力增高，引起反射性呼吸中樞興奮性增高之故。

8、二、胸痛：胸痛(Chestpain)是一種常見的風(fēng)心病的早期癥狀，可由多種原因引起，有時起源于局部輕微損害故無關(guān)重要，有時由于內(nèi)臟疾病所致，則往往有重要意義。根據(jù)胸痛的起源，可分為胸壁病變、胸腔器官疾病等及其他原因引起的胸痛，由心臟疾病引起的胸痛稱為心原性胸痛。風(fēng)心瓣膜病引起的心絞痛，胸腔或心包受損等致的胸痛均屬此列。三、暈厥(Syncope，fainting)是突然發(fā)生的、短暫的意識喪失，由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。風(fēng)心病的早期癥狀出現(xiàn)的主要原因：心臟排出量減少(主動脈瓣病變)或心臟停搏(傳導(dǎo)阻滯)，突然劇烈的血壓下降(大量的主動脈瓣返流)或腦血管的普遍性暫時性閉塞(血栓脫落)。心原性

9、暈厥的嚴(yán)重者稱為急性心原性腦缺血綜合癥(Adams-stokesSyndrome)。四、大部分患者出現(xiàn)兩顴及口唇呈紫紅色，即二尖瓣面容。五、輕微活動或勞累后就出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒，食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現(xiàn)肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。并發(fā)癥(1)心功能不全(心衰);(2)心律失常;(3)呼吸道感染;(4)栓塞(多以腦栓塞為主);(5)急性肺水腫;(6)咽下困難。分級 主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級： I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級：心臟病患者

10、的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。治療1、二尖瓣狹窄：大咯血采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑如安定，利尿劑如速尿等；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速 HYPERLINK /wiki/%E6%88%BF%E9%A2%A4 o 房顫 t _parent 房顫時，才需用西地蘭降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時，首選 HYP

11、ERLINK /wiki/%E8%A5%BF%E5%9C%B0%E5%85%B0 o 西地蘭 t _parent 西地蘭降低心室律。右心室衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與 HYPERLINK /wiki/%E5%9C%B0%E9%AB%98%E8%BE%9B o 地高辛 t _parent 地高 HYPERLINK /wiki/%E5%9C%B0%E9%AB%98%E8%BE%9B o 地高辛 t _parent 辛為主治療。2、二尖瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱與 HYPERLINK /wiki/%E6%84%9F%E6%9F%93%E6%80%A7%E5%BF%83%E5%86%85%E

12、8%86%9C%E7%82%8E o 感染性心內(nèi)膜炎 t _parent 感染性心內(nèi)膜炎。適當(dāng)?shù)捏w力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。合并心衰時，使用 HYPERLINK /wiki/%E6%B4%8B%E5%9C%B0%E9%BB%84 o 洋地黃 t _parent 洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。2）外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術(shù)。3、主動脈瓣狹窄：1） HYPERLINK /wiki/%E5%86%85%E7%A7%91 o 內(nèi)科 t _parent 內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎，定期復(fù)查。中度和

13、重度狹窄者，限制體力活動，預(yù)防心絞痛、 HYPERLINK /wiki/%E6%98%8F%E5%8E%A5 o 昏厥 t _parent 昏厥與心力衰竭。心力衰竭限制鈉鹽，用洋地黃制劑，小心應(yīng)用利尿劑。2）外科治療：重度主動脈瓣狹窄的患者伴有心絞痛、昏厥、或心力衰竭為手術(shù)治療的主要指征，人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。4、主動脈瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。2）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣返流的主要治療方法。護(hù)理診斷1、氣體交換受損2、體液過多3、清理呼吸道無效4、活動無耐力5、營養(yǎng)失調(diào)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7、潛在并發(fā)癥:心衰、栓塞、

14、急性肺水腫護(hù)理措施 1、休息和活動 患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。2、給氧 根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。3、減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān) 保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。4、觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、質(zhì)、量，促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，濕化和霧化，遵醫(yī)囑使用藥物（氨溴索）。5、觀察患者水腫的情況 準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng)控制液體攝入量。6、輸液的護(hù)理

15、控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。7、注意觀察有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn) 如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。8、口腔與皮膚護(hù)理 做好口腔護(hù)理，患者長期端坐位，骶尾部長期受壓，注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生，患者出汗多時應(yīng)注意保持衣物、床單元清潔、干燥。9、用藥護(hù)理 使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理 硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測血壓，使用此類藥物時，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位性低血壓。使用利尿劑的護(hù)理 使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀類利尿劑時，注意觀察患者有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀的表現(xiàn)，利尿劑的使用應(yīng)選擇早

16、晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。使用洋地黃類藥物的護(hù)理（地高辛） 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，注意有無洋地黃中毒的表現(xiàn)，如：各類心律失常，胃腸道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊等。抗風(fēng)濕類藥物（拜阿斯匹林） 可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、柏油樣便、牙齦出血等副作用，應(yīng)飯后半小時用以減輕胃腸道反應(yīng)。10、注意預(yù)防栓塞（以腦栓塞最多見） 病情允許時應(yīng)鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺。注意觀察患者有無栓塞征象。飲食1、低鹽飲食：風(fēng)濕性心臟病患者很容易發(fā)生水腫，所以必須要嚴(yán)格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫

17、加重，也防止患者心臟的負(fù)擔(dān)加重，同時患者還要少吃含鈉豐富的食物，比如香蕉等。2、低脂肪飲食：風(fēng)濕性心臟病病人的飲食。由于高脂肪的飲食不利于消化，還會增加心臟的負(fù)擔(dān)，以及誘發(fā) HYPERLINK /xzb/xlsc/ 心律失常等，所以風(fēng)濕性心臟病患者盡量不要吃高脂肪的食物。3、避免飲水過多：如果患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會迅速增加血容量，進(jìn)而增加心臟的負(fù)擔(dān)。所以不要喝太多飲料，最好一次不超過500毫升。如果需要多喝水的話，要分成多次喝，每次喝少一點(diǎn)，且相隔時間也要長一些。4、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會使血壓升高，使患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增強(qiáng)，從而會導(dǎo)致心率加快，甚至誘發(fā)心律紊亂，加重了心臟的負(fù)擔(dān)，還會使心肌瓣膜功能受到損害。5、加強(qiáng)營養(yǎng)，不宜吃太咸的食物，主要是補(bǔ)充蛋白質(zhì)和各種維生素。服用華法林抗凝的患者不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。由于飲酒可以影響華法林的代謝，所以在抗凝期間不要飲酒。預(yù)防1、休息 包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時可適當(dāng)做