眼科學(xué)第八章 角膜病

1、 角 膜 病 （Cornea Diseases） 醫(yī)院眼科 1目的要求.了解角膜的解剖及生理特點(diǎn).掌握角膜炎總論.掌握細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎、 單皰病毒性角膜炎及角膜軟化癥.了解屈光手術(shù)進(jìn)展23概述解剖結(jié)構(gòu)70%4角膜的組織學(xué)上皮層前彈力層后彈力層基質(zhì)層內(nèi)皮層5角膜的屈光特點(diǎn).總屈光力+43.25D，占眼球全部屈光力的70%.角膜屈光手術(shù)矯正眼屈光不正具有巨 大潛力6角膜免疫學(xué)特點(diǎn).角膜沒有血管，處于相對的“赦免狀態(tài)” 角膜移植成功率高.角膜周邊部或角膜緣免疫活性因子分布高 易發(fā)生免疫性角膜病.角膜中央免疫活性因子分布低 易發(fā)生感染性角膜病7角膜的相對 “赦免狀態(tài)”8角膜病的特點(diǎn).角膜病是

2、我國的主要致盲眼病之一.角膜病主要有：炎癥、外傷、先天異常、變性和營養(yǎng)不良、腫瘤.感染性角膜炎占有重要地位9角膜炎癥一、角膜炎總論角膜炎的病因感染性 -細(xì)菌（bacterial） -真菌（fungal） -病毒（viral） -衣原體（chlamydial） -棘阿米巴（acanthamoeba） -梅毒螺旋體（syphilitic）等10內(nèi)源性：全身病累及角膜自身免疫性疾病出現(xiàn)角膜病變局部蔓延：鄰近組織的炎癥可波及角膜11角膜炎的病理過程 病因不同，病理變化過程通常具有共同特性12角膜浸潤 炎性因子作用，角膜緣血管網(wǎng)充血，炎細(xì)胞浸 潤、炎性滲出，形成灰白色病灶吸收恢復(fù)透明角膜潰瘍 浸潤加重，

3、組織變性、壞死、脫落角膜瘢痕 浸潤吸收，遺留厚薄不同 的瘢痕 （云翳、斑翳、白斑）角膜穿孔 基質(zhì)層破壞，后彈力層暴 露、膨出 、穿孔 角膜瘺眼內(nèi)感染前房積 膿、全眼球炎眼球萎縮 虹膜脫出粘連性角膜白斑 繼發(fā)青光眼角膜葡萄腫13臨床表現(xiàn)眼痛：角膜有豐富的三叉神經(jīng)末梢刺激癥狀：畏光、流淚、眼瞼痙攣等分泌物多：細(xì)菌或真菌性角膜炎視力下降：病變在瞳孔區(qū)更明顯14診斷病史：外傷、感冒發(fā)熱、局部或全身用激素或免疫抑制劑、相關(guān)全身病史臨床表現(xiàn)：刺激癥狀、睫狀充血、角膜浸潤或潰瘍實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜刮片鏡檢、微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、共焦顯微鏡檢查15治療原則：控制感染、促進(jìn)潰瘍愈合、減少瘢痕形成控制感染：局部頻用滴

4、眼液或合并全身用藥 細(xì)菌性：敏感性抗生素治療 真菌性：抗真菌藥物 病毒性：抗病毒藥物，可聯(lián)合應(yīng)用干擾素糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥細(xì)菌性：急性期不用，慢性期酌情使用 真菌性：禁用 病毒性：根據(jù)病變類型，盤狀角膜炎可用16手術(shù) 角膜移植術(shù) 治療性角膜移植:角膜潰瘍藥物不能控制、穿孔或行將穿孔 光學(xué)性角膜移植:角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力 穿透性角膜移植:病變占角膜全層 板層角膜移植:病變達(dá)基質(zhì)層 羊膜移植術(shù)排斥反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞素、K-50617細(xì)菌性角膜炎（Bacterial Keratitis）病因最常見的致病菌：葡萄球菌、鏈球菌、假單 胞菌（綠膿桿菌）等多為角膜外傷或剔除角膜異物后感染某些局部和全身因

5、素：干眼癥、淚道阻塞、 戴接觸鏡、倒睫、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻?、昏迷?長期用免疫抑制劑、全身及局部抵抗力下降18臨床表現(xiàn)發(fā)病急：常在角膜外傷后發(fā)病表現(xiàn)：眼痛、視力障礙、畏光流淚、眼瞼痙攣等較多膿性分泌物眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、睫狀或混合充血角膜浸潤或潰瘍形成19不同感染特征 革蘭陽性球菌感染圓型或橢圓形局灶性膿腫邊界明顯的灰白色基質(zhì)浸潤，小范圍周邊上皮 水腫 肺炎球菌引起的角膜炎：為橢圓形、帶匍行性邊緣的中央基質(zhì)較深的潰瘍、后彈力膜皺褶、前房積膿及角膜后纖維蛋白沉著20G+球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌21革蘭陰性細(xì)菌感染快速發(fā)展的角膜液化性壞死 綠膿桿菌所致角膜潰瘍：多發(fā)生于角膜異物剔除或戴接觸鏡感染

6、 傷后數(shù)小時或天發(fā)病 特點(diǎn)：癥狀嚴(yán)重，發(fā)展迅猛，劇烈眼痛、畏光、流淚、眼瞼紅腫、球結(jié)膜混合充血水腫，由于綠膿桿菌產(chǎn)生蛋白分解酶，角膜迅速出現(xiàn)擴(kuò)展的浸潤及粘液性壞死，嚴(yán)重前房積膿，數(shù)天內(nèi)導(dǎo)致全角膜壞死穿孔、眼內(nèi)容脫出或全眼球炎22綠膿桿菌角膜潰瘍23治療急性期：用高濃度抗菌素滴眼液頻繁滴眼，q15 30min，病情控制后逐漸減少滴眼次數(shù)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，及時調(diào)整使用有效的抗菌素，可球結(jié)膜下注射及全身靜滴局部用膠原酶抑制劑，如依地酸鈉、半胱氨酸等口服大量維生素、藥物治療無效，可能導(dǎo)致潰瘍穿孔、眼內(nèi)容脫出者，可行治療性角膜移植術(shù)24真菌性角膜炎(Fungal Keratitis)病因常見

7、致病菌：鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌、青霉菌和酵母菌屬多發(fā)生于溫?zé)岢睗駳夂颦h(huán)境，收割季節(jié)多見，常發(fā)生于植物外傷后一些菌種與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，如全身或局部長期用廣譜抗菌素、激素及免疫抑制劑等25臨床表現(xiàn)起病相對緩慢，與細(xì)菌性角膜炎相比較，刺激癥狀常較輕，病程較長角膜病灶：呈灰白色，欠光澤，外觀干燥而粗糙，表面微隆起，潰瘍周圍有偽足或衛(wèi)星灶，表面壞死物易于刮除角膜后可出現(xiàn)斑塊狀沉著物，伴有粘稠的前房積膿，真菌進(jìn)入前房，導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)炎2627診斷角膜植物傷后的感染史角膜病灶特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查 角膜刮片：Gram染色或Giemsa染色，或1020氫 氧化鉀濕片法、PAS染色和Gomori六胺銀染色 真菌培

8、養(yǎng)：血瓊脂培養(yǎng)基、Sabouraud培養(yǎng)基等角膜組織活檢法共焦顯微鏡檢查28治療局部滴用抗真菌藥物 多烯類：0.15兩性霉素、5那他霉素滴眼液 咪唑類：0.5咪康唑滴眼液 嘧啶類：1氟胞嘧啶滴眼液或眼藥膏球結(jié)膜下注射：兩性霉素B0.1mg或咪康唑510mg， 每日或隔日一次全身用抗真菌藥：靜滴咪康唑10mg/kg.d,分次給藥，每次用量mg，在3060分鐘內(nèi)滴注。斯匹仁諾100mg bid（12周）手術(shù)：清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋、角膜移植術(shù)29真菌性角膜潰瘍PKP術(shù)前、術(shù)后30單純皰疹病毒性角膜炎(Herpes Simplex Viral Keratitis,HSK)是一種嚴(yán)重的世界性致盲眼病其發(fā)病

9、率和致盲率均占角膜病的首位特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作31病因HSV是一種感染人的病毒，分為型和型大多數(shù)眼部皰疹感染由HSV-引起HSV-主要感染生殖器，偶爾也引起眼部感染32發(fā)病機(jī)制原發(fā)感染 HSV-1感染常發(fā)生于幼兒，在三叉神經(jīng)支配的體表（頭、面部皮膚和粘膜）發(fā)生單皰感染，HSV-1從感染的上皮組織到達(dá)三叉神經(jīng)末梢,沿神經(jīng)軸突進(jìn)入神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體內(nèi)、隨之進(jìn)入神經(jīng)元的細(xì)胞核內(nèi)，以潛伏狀態(tài)存留于三叉神經(jīng)節(jié)復(fù)發(fā)感染 當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或受刺激時，潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒活化，沿神經(jīng)軸突逆行到感染神經(jīng)末梢，引起復(fù)發(fā)感染33臨床表現(xiàn)原發(fā)感染 常見于幼兒 有全身發(fā)熱和耳前淋巴結(jié)腫痛，唇部和皮膚單皰病毒感染 眼部受累：表現(xiàn)為急

10、性濾泡性結(jié)膜炎、膜性結(jié)膜炎、眼瞼皮膚皰疹 約2/3出現(xiàn)點(diǎn)狀或樹枝狀角膜炎，不到10發(fā)生角膜基質(zhì)炎和葡萄膜炎34復(fù)發(fā)感染 包括樹枝狀和地圖狀角膜炎、非壞死性和壞死性角膜基質(zhì)炎等 感染的病毒株及機(jī)體的體質(zhì)個體差異，與疾病類型及復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度有關(guān) 分類：上皮型角膜炎、基質(zhì)型角膜炎、內(nèi)皮型角膜炎、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變35上皮型角膜炎 -占HSK大多數(shù) -異物感，畏光、流淚、視物模糊、睫狀充血 -樹枝狀/地圖狀病灶 病灶以點(diǎn)狀角膜炎起病，逐漸融合成樹枝狀，常位于角膜中央 病情進(jìn)展，HSV沿樹枝狀病灶呈離心性向周邊部及基質(zhì)淺層擴(kuò)展形成地圖狀 -病變區(qū)角膜知覺減退，周圍角膜的敏感性相對增加 -治療后12周內(nèi)愈

11、合，可留有云翳 36樹枝狀/地圖狀角膜炎37基質(zhì)型角膜炎1.免疫性基質(zhì)型角膜炎-對病毒的抗原體反應(yīng)引起-中央基質(zhì)盤狀水腫，不伴炎癥細(xì)胞浸潤和新生血管2.壞死性基質(zhì)型角膜炎 -角膜基質(zhì)單個/多個壞死浸潤灶,膠原溶解-KP、虹膜睫狀體炎、眼壓增高-深層基質(zhì)新生血管-嚴(yán)重者角膜變薄穿孔 38盤狀角膜基質(zhì)炎39壞死性角膜基質(zhì)炎40角膜內(nèi)皮炎 角膜中央/旁中央的角膜基質(zhì)水腫常見 毛玻璃樣外觀 KP、輕中度的虹膜炎 引起小梁炎時眼壓增高 嚴(yán)重者則導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償，發(fā)生大泡性角膜病變41神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變 -多發(fā)生在HSV感染的恢復(fù)期或靜止期-非特異性-與基底膜損傷、主動瞬目減少、淚液功能紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)的

12、削弱、藥物的毒性等多因素有關(guān) 角膜上皮彌漫性缺損-形成圓形/橢圓形無菌性潰瘍,多位于瞼裂區(qū)、邊緣光滑，浸潤輕微42治療抗病毒藥物 阿昔洛韋 局部點(diǎn)眼q2h,聯(lián)合應(yīng)用干擾素效果好 口服：200mg，日次，1周； 靜滴：1g qd，天 更昔洛韋 局部點(diǎn)眼靜滴：400800mg qd，天 其他藥物：環(huán)胞苷、碘苷、三氟胸腺嘧啶核苷43糖皮質(zhì)激素 樹枝狀和地圖狀角膜潰瘍禁用，因易導(dǎo)致感染擴(kuò)散 盤狀角膜炎：應(yīng)在使用糖皮質(zhì)激素的同時，聯(lián)合高效的抗病毒藥物促進(jìn)愈復(fù)，預(yù)防并發(fā)感染手術(shù)治療 反復(fù)發(fā)作、瘢痕形成嚴(yán)重影響視力，或潰瘍穿孔者44壞死性角膜基質(zhì)炎 PKP術(shù)前、術(shù)后45角膜先天性異常圓錐角膜（keratoc

13、onus） 是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突 起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì) 變薄的先天性發(fā)育異常46臨床表現(xiàn)常染色體顯性或隱性遺傳青春期前后發(fā)病，多雙眼早期視力可矯正，晚期因高度近視、散光而無法矯正角膜變薄，中央或旁中央?yún)^(qū)錐形前凸Vogt條紋Fleischer環(huán)Muson征后彈力層破裂，角膜急性水腫時視力驟降47診斷早期診斷困難角膜地形圖最為有效硬性接觸鏡角膜移植手術(shù)治療48角膜變性與營養(yǎng)不良角膜變性（corneal degeneration）指由于某些先期的疾病引起角膜組織退化變質(zhì)并使功能減退。引起角膜變性的原發(fā)病通常為眼部炎癥性疾病，少部分原因未明，但與遺傳無關(guān)角膜營養(yǎng)不良（corneal dyst

14、rophy）指角膜組織受某種異?；虻臎Q定，結(jié)構(gòu)或功能進(jìn)行性損害 發(fā)生具有病理組織學(xué)特征的組織改變49角膜變性50角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良角膜基質(zhì)營養(yǎng)不良角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良角膜營養(yǎng)不良51角膜軟化癥（Keratomalacia）多見于嬰幼兒，雙眼發(fā)病由VitA缺乏所致：食物中缺乏VitA，喂養(yǎng)不當(dāng)，吸收不良，慢性腹瀉或患其他消耗疾病如不及時治療，會引起角膜干燥、溶解、壞死及穿孔，以粘連性角膜白斑或角膜葡萄腫告終100%的營養(yǎng)不良52臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：消瘦，精神萎靡，皮膚干燥，聲嘶，伴腹瀉或咳嗽早期癥狀：夜盲，因幼兒不能訴說，常被忽略球結(jié)膜改變：失去光澤和彈性，眼球轉(zhuǎn)動時產(chǎn)生許多與角膜緣平行的皺褶，

15、在內(nèi)外側(cè)球結(jié)膜上，可見典型的基底朝向角膜緣的三角形泡沫狀上皮角化斑 Bitot斑 角膜改變：上皮干燥無光澤，感覺遲鈍，逐漸出現(xiàn) 灰白色混濁，角膜上皮脫落，基質(zhì)發(fā)生迅猛變薄、溶解、壞死合并感染，前房積膿，整個角膜將軟化、 壞死穿孔53治療治療全身病，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)迅速補(bǔ)充大量VitA，同時補(bǔ)充VitB。VitA肌注天，每天不少于萬u局部滴抗生素眼水或眼膏預(yù)防感染，也可用VitA油劑滴眼阿托品眼膏散瞳，防止虹膜后粘連預(yù)防 科學(xué)喂養(yǎng)，防止VitA缺乏。嬰幼兒患消耗性疾病時，應(yīng)及時補(bǔ)充VitA、B等，并注意眼部病變發(fā)生54屈光手術(shù)以手術(shù)的方法改變眼的屈光狀態(tài)，包括：角膜屈光手術(shù)、眼內(nèi)屈光手術(shù)及鞏膜

16、屈光手術(shù)原理：因角膜屈光力約為，約為眼球總屈光力的，晶體的屈光力約為，因此，角膜和晶體屈光力的改變都能有效地改變眼球的屈光狀態(tài)55簡介非激光性手術(shù)1.放射狀角膜切開術(shù)（Radial Keratotomy） 年代，日本Soto首創(chuàng) 年代，蘇聯(lián)Fydorov改良 周邊角膜做412條放射狀角膜切口，深達(dá)角膜厚度的90，使中央角膜變扁平，屈光力減弱矯正近視 可矯正低、中度近視 預(yù)測性差過矯或欠矯，術(shù)中角膜穿孔、術(shù)后感染、術(shù)后外傷切口破裂56.表面角膜鏡片術(shù) 去除受體角膜中央上皮，將用微型冷凍車床切削成不同屈光度的異體角膜組織鏡片，縫于受體角膜表面 相對安全,但精確度差，不能矯正散光，未能廣泛應(yīng)用.角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù) 在旁中央?yún)^(qū)的角膜層間，植入一對半環(huán)或一個圓環(huán)，使該區(qū)角膜隆起、中央變扁平，屈光力減弱，矯正近視 不累及角膜中央?yún)^(qū)，可逆，并發(fā)癥少 適應(yīng)范圍?。?1.D），術(shù)后視力波動，