風濕分析課件

1、第八章 風濕性疾病病 人的護理 第三節(jié) 類風濕關節(jié)炎的護理第八章 風濕性疾病病 人的護理 第三節(jié) 類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis RA)是一種多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。 一、definition 一、definition 主要特征：侵及關節(jié)以慢性、對稱性、周圍性多關節(jié)炎性病變?yōu)橹鳌?關節(jié)功能破壞性最強的疾病之一。一、definition 一、definition 我國患病率0.32%-0.36%。 35-50歲為發(fā)病高峰,男女比例1:3 是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一。二、流行病學 我國患病率0.32%-0.36%。二、流行病學三、病因和發(fā)病機制感染

2、因子 一些細菌、支原體病毒等的感染。遺傳因素 RA家族及同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%。病因三、病因和發(fā)病機制感染因子遺傳因素 RA家族及同卵雙胞胎中機體免疫功能異常 抗原（Ag）進入人體 Th細胞活化 分泌細胞因子等 B細胞活化 漿細胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復合物 關節(jié)炎等炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜細胞出現(xiàn)不正常凋亡過程機體免疫功能異常 發(fā)病機制抗原被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬，與細胞膜上的HLA-DR分子結合成復合物，活化T輔助淋巴細胞 發(fā)病機制 通過各種因子和介質，使B淋巴細胞

3、激活分化成漿細胞，分泌大量免疫球蛋白，同時有類風濕因子（RF）和其他抗體，同時使關節(jié)出現(xiàn)炎癥反應和破壞。 通過各種因子和介質，使B淋巴細胞激活分化成 免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經(jīng)補體激活后可誘發(fā)炎癥 免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經(jīng)補體激活后RA滑膜組織中有大量CD4+T細胞浸潤,在RA的發(fā)病中起重要作用?；さ木奘杉毎a(chǎn)生的慢性因子如TNF-等使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。 進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，造成關節(jié)畸形。RA滑膜組織中有大量CD4+T細胞浸潤,在RA的發(fā)病中起重要 IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多而造成的C反應蛋白和血沉增高的主要因素。 IL-1是引

4、起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成 類風濕關節(jié)炎的基本病理改變是 滑膜炎 類風濕關節(jié)炎的基本病理改變是 滑膜炎 急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴張,內皮細胞腫脹、細胞間隙的增大,間隙有水腫和中性粒細胞浸潤。 急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性，滑膜下層有小血管擴 慢性期滑膜變的肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節(jié)腔內或侵入到軟骨或軟骨下的骨質，造成關節(jié)破壞、關節(jié)畸形和功能障礙。 慢性期滑膜變的肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節(jié)腔內或血管炎可發(fā)生在RA病人關節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，伴隨內膜增生。類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)。血管炎可發(fā)生在RA病

5、人關節(jié)外的任何組織。乏力、全身不適、發(fā)熱、納差乏力、全身不適、發(fā)熱、納差關節(jié)表現(xiàn)近端指間關節(jié) 掌指關節(jié) 腕 肘 肩 踝 髖關節(jié)晨僵(morning stiffness):95%以上,膠粘著樣.晨僵持續(xù)時間與關節(jié)炎癥程度呈正比,是觀察本病活動的指標之一多1小時疼痛 痛、壓痛關節(jié)腫脹 梭形腫脹，“面團”感關節(jié)表現(xiàn)近端指間關節(jié) 掌指關節(jié) 腕 關節(jié)表現(xiàn)疼痛(pain)與壓痛(tenderness):最早對稱性、持續(xù)性疼痛關節(jié)表現(xiàn)疼痛(pain)與壓痛(tenderness):關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)腫脹(swelling):由關節(jié)腔積液或關節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致呈對稱性，關節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關節(jié)呈

6、梭形如梭狀指。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)腫脹(swelling):由關節(jié)腔積液或關節(jié)周圍梭形腫脹梭形腫脹風濕分析課件關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)畸形(joint deformity):由關節(jié)的半脫位及關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致尺側偏斜天鵝頸樣畸形關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)畸形(joint deformity):由關節(jié)的天鵝頸畸形尺側偏斜畸形天鵝頸畸形尺側偏斜畸形關節(jié)表現(xiàn)功能障礙(dysfunction)-關節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風濕病學院）級:能進行日常生活和各項工作；級:可進行一般日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他項目活動受限；級:可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或與其他項目活動受限；級:日常生活自理和參與工作的能力受限。關

7、節(jié)表現(xiàn)功能障礙(dysfunction)-關節(jié)功能狀態(tài)分關節(jié)表現(xiàn)特殊關節(jié)受累頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限關節(jié)表現(xiàn)特殊關節(jié)受累關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)(Rheumatoid Nodule) 多位于關節(jié)隆突及受壓部位的皮下，呈對稱性，提示RA病情。關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)(Rheumatoid Nodule) 關節(jié)外表現(xiàn)Rheumatoid Nodule關節(jié)外表現(xiàn)Rheumatoid Nodule關節(jié)外表現(xiàn)類風濕血管炎關節(jié)外損害的基礎甲床指端瘀點鞏膜炎、虹膜睫狀體炎指趾壞疽多有嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)類

8、風濕血管炎關節(jié)外表現(xiàn)類風濕血管炎關節(jié)外表現(xiàn)類風濕血管炎關節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺損害 可出現(xiàn)間質性肺炎，也可出現(xiàn)肺內類風濕結節(jié).關節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺損害 可出現(xiàn)間質性肺炎，也可出現(xiàn)肺內類風關節(jié)外表現(xiàn)心臟：最常見的是-心包炎神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎血液系統(tǒng)：貧血（小細胞低色素） 弗爾他（Felty）綜合癥關節(jié)外表現(xiàn)心臟：最常見的是-心包炎關節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征 30%40%，以中年婦女多見關節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征 30%40%，以中年婦女多見關節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征 30%40%，以中年婦女多見關節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征 30%40%，以中年婦女多見關節(jié)外表現(xiàn) 腎和胃腸道：很少累及.關節(jié)外表現(xiàn) 腎和胃腸道：很少累及

9、.風濕分析課件 1、晨僵 95%以上，膠粘著樣。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的指標之一，主觀性強。（一）關節(jié)表現(xiàn) 1、 95%以上，膠粘著樣。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)炎癥2、痛與壓痛（一）關節(jié)表現(xiàn) 關節(jié)痛是最早的關節(jié)癥狀。對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重并伴壓痛，受累關節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。2、痛（一）關節(jié)表現(xiàn) 關節(jié)痛是最早的關節(jié)癥狀。對稱性、持續(xù)3、關節(jié)腫 呈對稱性，關節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形如梭狀指。（一）關節(jié)表現(xiàn)3、關 呈對稱性，關節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形如4、關節(jié)畸形（一）關節(jié)表現(xiàn) 關節(jié)纖維性或骨性強直，出現(xiàn)手指關節(jié)半脫位如手指的尺側偏斜、天鵝頸畸

10、形等。關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣是畸形更嚴重。4、關（一）關節(jié)表現(xiàn) 關節(jié)纖維性或骨性強直，出現(xiàn)手指關節(jié)半 5、功能障礙級:能進行日常生活和各項工作；級:可進行一般日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其他項目活動受限；級:可進行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)工作或與其他項目活動受限；級:日常生活自理和參與工作的能力受限。（一）關節(jié)表現(xiàn) 5、級:能進行日常生活和各項工作；（一）關節(jié)表現(xiàn)6、特殊關節(jié)受累頸椎的可出現(xiàn)頸痛,活動受限肩關節(jié)局部痛和活動受限髖關節(jié)腫脹,臀部下腰部疼痛顳頜關節(jié)受累,早期講話咀嚼時疼痛加重,嚴重者張口受限（一）關節(jié)表現(xiàn)6、特頸椎的可出現(xiàn)頸痛,活動受限（一）關節(jié)表現(xiàn) 1.類風濕結節(jié) 皮

11、膚表現(xiàn)，20%-30%的病人。呈對稱性,質硬無壓痛,大小不一,出現(xiàn)提示病情活動。 淺表:肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下 深部結節(jié):肺心腸、硬腦膜，肺部結節(jié)可出現(xiàn)液化，后形成空洞。（二）關節(jié)外表現(xiàn) 1.類風 皮膚表現(xiàn)，20%-30%的病人。呈對稱性,質硬2,類風濕血管炎（二）關節(jié)外表現(xiàn) 關節(jié)外損害的基礎，主要累及病變組織的動脈、可出現(xiàn)在病人的任何臟器，皮膚肌肉等器官組織。2,類風（二）關節(jié)外表現(xiàn) 關節(jié)外損害的基礎，主要累及病變組 3,其他（二）關節(jié)外表現(xiàn)肺：侵犯肺部可出現(xiàn)胸膜炎、肺間質病變、結節(jié)樣改變。心：心臟受累常見的是心包炎，冠狀動脈炎可引起心肌梗死。 3,（二）關節(jié)外表

12、現(xiàn)肺：侵犯肺部可出現(xiàn)胸膜炎、肺間質病 3,其他（二）關節(jié)外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：受損可出現(xiàn)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎。 3,（二）關節(jié)外表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：受損可出現(xiàn)脊髓受壓、周圍 3,其他（二）關節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)：部分病人出現(xiàn)血小板低色素貧血。 弗爾他（Felty）綜合癥是指類風濕關節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細胞減少,有的甚至貧血和血小板減少。 3,（二）關節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)：部分病人出現(xiàn)血小板低色素 3,其他（二）關節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征：30%-40%的病人，口干、眼干的癥狀多不明顯，必須通過各項檢驗方證實有干燥性角結膜炎和口干燥癥。 3,（二）關節(jié)外表現(xiàn)干燥綜合征：30%-40%的病人， 3,其他（二）關節(jié)外表現(xiàn)腎

13、:很少累及腎,長期類風濕關節(jié)炎可并發(fā)腎淀粉樣變性?？癸L濕藥物也可引起腎損害。胃腸道:很少,出現(xiàn)與服用抗風濕藥物有關。 3,（二）關節(jié)外表現(xiàn)腎:很少累及腎,長期類風濕關節(jié)炎可（三）關節(jié)X線檢查（二）關節(jié)滑液檢查(一）血液檢查（三）（二）(一）血沉及C反應蛋白 病情活動期血沉增快，C反應蛋白增高。輕至中度貧血，活動期血小板增多，白細胞及分類多正常 血常規(guī)血沉及 病情活動期血沉增快，C反應蛋白增高。輕至中度貧血類風濕因子（RF）自身抗體,分為IgM、IgG、IgA型RF，IgM型見于70%病人，其數(shù)量與本病嚴重程度成正比。 5%的正常人中也出現(xiàn)RF，因此其對RA的診斷不具有特異性。類風濕自身抗體,分

14、為IgM、IgG、IgA型RF，IgM型見免疫復合物及補體在急性期和活動期，病人血清不提均有升高，至少有血管炎者出現(xiàn)低補體血癥。免疫在急性期和活動期，病人血清不提均有升高，至少有血管炎者出關節(jié)有炎癥時關節(jié)滑液超3.5ml，滑液中白細胞明顯增多，2000-7500，中性粒占優(yōu)勢關節(jié)有炎癥時關節(jié)滑液超3.5ml，滑液中白細胞明顯增多，20RA的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病情的演變均很重要。臨床以手指和腕關節(jié)的X線攝片應用最多。RA的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測病情的演變均很重要。臨床以手期:關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端的骨質疏松。期:關節(jié)間隙因軟骨的破壞變的狹窄；期:關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；

15、期:晚期可見關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。期:關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端的骨質疏松。治療目的：減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀?？刂脐P節(jié)炎的發(fā)展，防治和減少關節(jié)的破壞，保持受累關節(jié)的功能。促進已破壞的關節(jié)骨的修復。七、處理要點治療目的：減輕關節(jié)腫痛和關節(jié)外的癥狀?？刂脐P節(jié)炎的發(fā)展，（一）藥物治療 1、非甾體抗炎藥（NSAID） 與抗風濕藥同服,通過抑制環(huán)氧酶以減少花生四烯酸代謝為前列腺素，達到控制關節(jié)腫痛、晨僵和發(fā)熱的目的。（布洛芬、萘普生）七、處理要點（一）藥物治療七、處理要點（一）藥物治療 2、改變病情抗風濕藥（DMARD） 起效時間長，可作用于病程中的不同免疫成分，控制病情進

16、展，又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用。（甲氨蝶呤、氯喹）七、處理要點（一）藥物治療七、處理要點（一）藥物治療 3、糖皮質激素 抗炎作用強、快速緩解癥狀，不能控制本病，僅限于活動期有關節(jié)外癥狀者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。七、處理要點（一）藥物治療七、處理要點（二）外科手術治療 關節(jié)置換和滑膜切除術。七、處理要點（二）外科手術治療七、處理要點 1、疼痛 與關節(jié)炎性反應有關 2、自理缺陷 與關節(jié)疼痛、僵直、功能障礙有關 3、預感性悲哀 與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘、影響生活質量有關 1、疼痛 與關節(jié)炎性反應有關 4、有廢用綜合癥的危險 與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和關節(jié)骨質破壞有關 5、個人應對無效

17、 與自理能力缺陷慢性疾病過程，角色改變有關 4、有廢用綜合癥的危險 與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和關節(jié)骨質（一）一般護理1、休息、體位、及冷熱療法 充足的休息、適合的體位、合理使用冷熱療法等對疼痛的治療至關重要。（一）一般護理2、飲食治療 平衡膳食。 足量蛋白質、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食宜清淡、易消化、忌辛辣、刺激性食物。類風濕關節(jié)炎病人可補充:Omega脂肪酸（鮭魚、金槍魚）魚油膠囊及抗氧化維生素ACE等2、飲食治療 平衡膳食。（二）病情觀察 觀察關節(jié)癥狀的變化，如疼痛、腫脹、晨僵發(fā)作、急性、功能障礙的程度和發(fā)作的時間。 注意關節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛發(fā)熱等。提示病情嚴重，及時給與處理 （二）

18、病情觀察 （三）癥狀護理1、自理缺陷的護理 評估病人的自理能力，以了解病人哪些日?；顒幽軌颡毩⑼瓿?，哪些需要他人完成。鼓勵病人用大肌群及大關節(jié)，以替代小關節(jié)的功能。教會病人在活動期間進行適當?shù)男菹?。（三）癥狀護理（三）癥狀護理2、晨僵護理 鼓勵病人晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關節(jié)，而后活動關節(jié)；或起床前先活動關節(jié)再下床活動。夜間睡眠戴彈力手套、保暖，可減輕晨僵程度。（三）癥狀護理（三）癥狀護理3、干燥綜合征護理 （1）口腔護理 （2）眼部護理 （3）皮膚護理（三）癥狀護理（四）用藥護理 1、使用非甾體抗炎藥及腎上腺皮質激素的護理措施。 2、甲氨蝶呤、雷公藤、金制劑、青霉胺等不良反應有:胃腸道反應,脫發(fā),肝損害,骨髓抑制等,嚴密觀察,鼓勵病人多飲水，飯后服用；脫發(fā)者。（四）用藥護理（五）心理護理 護理人員與病人接觸中用和藹態(tài)度，采用心理疏導、解釋、安慰、鼓勵等方法做好心理護理。幫助病人改變依賴性模式，充分調動病人的潛力，訓練獨立生活的能力，體現(xiàn)生存的價值。（五）心理護理1、