阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理培訓(xùn)課件

1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理概 念 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停，每次持續(xù)時(shí)間10s 為特征的一種疾病。在該疾病狀態(tài)下，患者在睡眠及麻醉期間會(huì)出現(xiàn)咽部肌肉過(guò)度抑制，導(dǎo)致呼吸功能受損，表現(xiàn)為周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。臨床上患者表現(xiàn)為反復(fù)性夜間覺(jué)醒，交感緊張性增強(qiáng)，白天過(guò)度嗜睡，記憶缺失，執(zhí)行與精神運(yùn)動(dòng)功能障礙。2阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理發(fā)病率 輕度OSA的患病率在男性和女性中分別為1/4、1/10； 中度OSA的患病率在男性和女性中分別為1/9、1/20。 相當(dāng)數(shù)

2、量的OSA 患者在擇期手術(shù)時(shí)并沒(méi)有被確診為OSA。篩查發(fā)現(xiàn)約24%的手術(shù)患者為OSA 高危人群，其中81%的患者從未被診斷過(guò)OSA。3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理相關(guān)合并癥解剖畸形：顱面畸形，巨舌，下頜后縮結(jié)締組織?。厚R凡綜合癥男性年齡大于50歲頸圍大于40厘米內(nèi)分泌疾病：庫(kù)欣病，甲減不良生活方式：吸煙，酗酒OSA心肌缺血肥胖胃食管返流胰島素抵抗代謝綜合征腦血管疾病心律失常高血壓心力衰竭5阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理OSA確診患者的術(shù)前評(píng)估1. 獲取完整的病史并進(jìn)行全面的體格檢查；2. OSA患者是否接受氣道正壓（PAP）包括持續(xù)氣道正壓（CPAP），雙水平氣道正壓（BiP

3、AP），自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道正壓（APAP）治療？治療是否中斷？3. 推薦已接受PAP療法的中度或重度OSA患者在術(shù)前繼續(xù)PAP治療；4. 輕度的OSA患者術(shù)前可能并不適于PAP治療。5. 盡早告知麻醉團(tuán)隊(duì)患者OSA診斷，籌劃積極的麻醉管理方案。 6阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理圍手術(shù)期篩選OSA的方法 過(guò)夜的多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)是診斷性檢測(cè)OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于其設(shè)備的限制及需要專業(yè)的技術(shù)人員操作，應(yīng)用多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行常規(guī)篩選的價(jià)格昂貴，資源緊缺。目前可疑OSA患者的篩選多采用更加簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、敏感的問(wèn)卷調(diào)查方法。目前常用的有STOP-Bang問(wèn)卷調(diào)查。該調(diào)查中加入血清碳酸氫鹽水平可能增加篩選OS

4、A的特異性。S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neck circumference ；G：gender7阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理OSA疑似患者的術(shù)前評(píng)估可疑OSA患者，應(yīng)該進(jìn)行全面深入的臨床檢查，重點(diǎn)放在OSA 相關(guān)癥狀與體征。手術(shù)的緊急程度決定了患者管理方式。臨床懷疑OSA的患者圍術(shù)期應(yīng)采取一些預(yù)防措施。對(duì)于STOP-Bang 評(píng)分5-8分，并準(zhǔn)備接受重大擇期手術(shù)的患者，應(yīng)考慮請(qǐng)睡眠醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并接受多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)，以明確診斷和治療?？梢苫加兄囟萇SA患者的重大擇期手術(shù)可能不得不推遲，以做出充足的評(píng)

5、估和術(shù)前準(zhǔn)備。懷疑中度OSA的患者可進(jìn)行手術(shù)并在圍術(shù)期采取相應(yīng)的預(yù)防措施。疑似中度或重度OSA患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理。STOP-Bang 評(píng)分0-2 分患者被視為低風(fēng)險(xiǎn)，患OSA概率極低。8阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理?yè)衿谑中g(shù)合并OSA患者的術(shù)前評(píng)估處理方案9阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略A:術(shù)前用藥a. 避免應(yīng)用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥b. -2腎上腺素受體激動(dòng)劑的使用（可樂(lè)定，右美托咪定） B:胃食管反流性疾病（OSA患者常見(jiàn)）考慮使用質(zhì)子泵抑制劑，抗酸劑，環(huán)狀軟骨壓迫下快速順序誘導(dǎo)10阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略雙手三聯(lián)（頭后

6、仰，托下頜及張口）手法扣面罩 肥胖患者采取頭高插管位：25度頭高位 充分評(píng)估困難氣道可能 熟悉處理困難氣道管理人員在場(chǎng) 充分預(yù)氧和 考慮CPAP預(yù)氧和 困難氣道 C: 困難氣道11阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略降低阿片類藥物延遲性呼吸抑制可能 避免呼吸抑制 阿片類藥物用量最小化 區(qū)域阻滯 短效藥物使用：瑞芬太尼多模式鎮(zhèn)痛 D:阿片類藥物相關(guān)性呼吸抑制12阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略E: 麻醉藥物與方法選擇a. 麻醉維持使用丙泊酚/瑞芬太尼；b. 使用不溶于水的強(qiáng)效麻醉藥物（地氟烷）c. 使用區(qū)域阻滯作為唯一的麻醉技術(shù)F: 監(jiān)

7、護(hù)麻醉下的鎮(zhèn)靜 使用術(shù)中呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)通氣13阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略拔管后氣道梗阻 確保患者拔管前意識(shí)完全清醒合作 確認(rèn)神經(jīng)肌肉阻滯完全逆轉(zhuǎn) 非仰臥位拔管及蘇醒 術(shù)后恢復(fù)使用氣道正壓設(shè)備 14阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理OSA患者全身麻醉后處理改良Aldrete評(píng)分改良Aldrete評(píng)分入室30min60min90min出室活動(dòng)自主或遵囑活動(dòng)四肢和抬頭2自主或遵囑活動(dòng)二肢和有限制的抬頭1不能活動(dòng)肢體或抬頭0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2呼吸困難或受限，但有淺而慢的自主呼吸，可能用口咽通氣道1呼吸暫?；蛭⑷鹾粑?，需呼吸器治療或輔助呼吸0血壓麻醉前20%以內(nèi)2麻醉前20%49%1麻醉前50%以上0意識(shí)完全清醒（準(zhǔn)確回答）2可喚醒，嗜睡1無(wú)反應(yīng)0Spo2呼吸空氣Spo292%2呼吸氧氣Spo292%1呼吸氧氣Spo292%0總分大于等于9分拔管15阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理OSA患者全身麻醉后處理PACU呼吸事件PACU 的呼吸事件指：呼吸暫停發(fā)作時(shí)間 10s；呼吸過(guò)慢8 次/min；疼痛-鎮(zhèn)靜不匹配；反復(fù)的氧飽和度下降90%。以上事件中任何一項(xiàng)在30 min 內(nèi)反復(fù)發(fā)生都認(rèn)為是反復(fù)PACU 呼吸事件。16阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理OSA