酒精性心肌病課件

1、酒精性心肌病 12酒精性心肌病 12隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，人們在社交場合和獨處時飲酒的頻率和飲用量都在明顯增加，除了酗酒所引起的社會問題，長期大量飲酒還可導致心肌損傷，由此所導致的患者勞動力喪失和巨額醫(yī)療費用大大增加了患者和國家的負擔。在西方國家，酒精是引起繼發(fā)性非缺血性擴張性心肌病的主要原因之一。在我國，近年來酒精引起的心肌損害日益受到眾多醫(yī)師的關注。概述隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，人們在社交場合和獨處時飲酒的長期過量飲酒或間斷酗酒導致心肌呈現(xiàn)酷似擴張型心肌病的表現(xiàn)，稱為酒精性心肌病(alcoholic cardio- mypathy，ACM)。1995年世界衛(wèi)生組織及國際心臟

2、病學會聯(lián) 合會(WHOISFC)工作組專家委員會關于心肌病定義和分類的報告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過敏性和中毒反應所致的心肌病。 定義長期過量飲酒或間斷酗酒導致心肌呈現(xiàn)酷似擴張型心肌病的表現(xiàn)，稱1.研究表明，飲酒與心肌損傷的關系是明確的，飲酒量與心肌損傷程度也是平行的。但多少量的乙醇(酒精)可致心肌損傷，并發(fā)展為酒精性心肌病，存在較大個體差異。一般認為，每天攝入純酒精量125 ml(即啤酒4瓶或白酒150g)，持續(xù)10年以上，或每天攝入150g酒精5年以上可能引起ACM。也有人認為每日飲酒精80g以上超過1年時間即可導致ACM。但是也有ACM的發(fā)生與酒精飲用時間和飲用量關系不大的

3、報道?？梢婏嬘镁凭嗌倥c心肌損害之間并無一個簡單的線性關系，更可能是多種因素包括遺傳等均參與發(fā)生。流行病學研究1.研究表明，飲酒與心肌損傷的關系是明確的，飲酒量與心肌損傷2.ACM與性別關系 在攝入酒精的終生劑量相似時，女性比男性更容易患上ACM。但有趣的是，女性的病情發(fā)展較之男性要輕。病例分析發(fā)現(xiàn)，50女性屬于紐約心臟病協(xié)會(NYHA)規(guī)定的心功能分級標準的級，男性則主要屬于級和級。UrbanoMarquez等對50例長期飲酒的男性患者均無臨床癥狀，平均飲酒史16年，日消耗酒精(24313)g行超聲心動圖檢查，與20例無飲酒的健康人相比，兩者LVEF分別為59和67，其中飲酒組13的患者55

4、；平均左心室舒張末期容積分別為5lml和49ml，平均左心室重量分別為123gm2和106gm2，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。對6例LVEF50的飲酒患者行心肌活檢，提示已有心肌病變。研究結果還發(fā)現(xiàn)，飲酒量與LVEF呈負相關(r=一058，P 0.001)，而與左心室重量呈正相關(r=0，59，P0001)。2.ACM與性別關系 在攝入酒精的終生劑量相似時，女性比男酒精為一簡單的二碳化合物，飲用后以單純擴散方式很快吸收，濃度愈高吸收愈多、愈快。整個胃腸道均能吸收酒精，但以小腸吸收為主。肝臟、心臟是酒精作用的主要靶器官。在體內，酒精首先代謝為毒性產物乙醛，后者在肝中很快被其脫氫酶氧化成乙酸鹽，因而

5、難以在體內蓄積。乙酸鹽轉運出肝臟后，在肝外組織中進一步代謝。由于酒精能誘導酒精代謝酶的產生，因而短期飲酒即能使人和動物產生耐受現(xiàn)象，表現(xiàn)為作用下降(功能性耐受)或作用時間縮短(代謝性耐受)。如飲用同濃度等量的酒精，則具有耐受性的人較偶飲者血漿酒精水平低。而對后者而言，當血漿酒精濃度在0.5g/L時，即可產生輕度中毒的表現(xiàn)，影響運動、感知、認知功能及對危險的判斷能力，血漿酒精濃度達5g/L時，大多造成意識喪失，以致死亡。酒精的生物學特點酒精為一簡單的二碳化合物，飲用后以單純擴散方式很快吸收，濃發(fā)病機制1.對心肌細胞結構的影響 損害心肌細胞膜完整性，系通過酒精脂溶性的生物學特性，侵襲細胞膜引起液化

6、及改變細胞膜脂肪成分和分子構型，使膜表面離子分布和膜電位失控，影響細胞問信息傳遞和離子交換。影響細胞器功能，包括線粒體、肌漿網等細胞器功能失調，以致心肌能源供應減少。2.對離子平衡的影響 使鉀、磷酸鹽或鎂從心肌中丟失，而心肌細胞內鈣離子超載（酒精通過影響細胞膜上電壓依賴的鈣離子通道的數(shù)量和活性，影響進入心肌細胞的鈣離子），從而對心肌產生負性變力作用，導致心肌收縮力下降，是引起酒精性心肌病心功能不全的重要原因，心肌細胞鈣超負荷是ACM心力衰竭發(fā)生的機制之一。3.對心肌的直接抑制作用 酒精代謝引起中間代謝的改變，使三羧基酸循環(huán)中某些酶如谷草轉氨酶、蘋果酸脫氫酶、異枸櫞酸脫氫酶、乳酸脫氫酶和醛縮酶從

7、心肌細胞中逸出，影響心肌細胞功能，使其不能有效地利用脂肪酸產生能量，并使三酰甘油在心肌中堆積，脂肪運轉異常和肌原纖維的三磷酸腺苷酶活性改變，對心肌本身具有直接抑制作用。發(fā)病機制1.對心肌細胞結構的影響 損害心肌細胞膜完整性，系通4.對心肌收縮蛋白的影響 位于收縮蛋白之間的橫橋環(huán)是心肌收縮的基礎。長期飲用酒精通過影響肌鈣蛋白和原肌球蛋白而改變橫橋。酒精也改變肌鈣蛋白C復合體對鈣的敏感性，從而影響心肌收縮功能。 5.對免疫系統(tǒng)的影響 ACM患者心肌中乙醛濃度升高。已知乙醛可與許多蛋白質相結合，尤其對賴氨酸殘基有較高親合性，二者結合后刺激免疫系統(tǒng)產生高濃度的免疫物質。研究發(fā)現(xiàn)，33的ACM有抗乙醛抗

8、體和乙醛修飾的人心肌細胞蛋白質抗原，抗體為IgG、IgA，檢測ACM患者血中抗體的水平可作為診斷的依據之一。6.其他因素 長期大量飲酒易導致維生素缺乏，尤其是維生素B族缺乏，也可加重心功能不全。此外，酒類的某些添加劑中含有鈷、鉛等有毒物質，長期飲用可引起中毒或心肌損傷。4.對心肌收縮蛋白的影響 位于收縮蛋白之間的橫橋環(huán)是心肌收縮ACM的病理改變無特異性，類似于原發(fā)性擴張型心肌病。心臟體積增大，重量增加，以左心室為主各心腔均有擴張，心肌蒼白松弛，心內膜可見纖維瘢痕形成及斑片樣增厚。光鏡下可見心肌細胞肥大，脂肪堆積，心肌纖維排列紊亂和溶解壞死，細胞內大空泡形成及程度不等的間質纖維化。冠狀動脈小分支

9、內膜增生、水腫。電鏡下常顯示心肌細胞腫脹，心肌脂肪小滴及糖原過多，肌漿網排列紊亂和線粒體異常等。病理改變ACM的病理改變無特異性，類似于原發(fā)性擴張型心肌病。心臟體積001)，而與左心室重量呈正相關(r=0，59，P0001)。如飲用同濃度等量的酒精，則具有耐受性的人較偶飲者血漿酒精水平低。早期患者可無自覺癥狀，或僅表現(xiàn)為心悸、胸悶、疲乏無力等。早期戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)消除，心臟大小恢復正常。充血性心力衰竭 長期嗜酒者常存在心功能輕度減退現(xiàn)象，甚至在出現(xiàn)心功能不全的臨床癥狀之前就已存在。5g/L時，即可產生輕度中毒的表現(xiàn)，影響運動、感知、認知功能及對危險的判斷能力，血漿酒精濃度達5g

10、/L時，大多造成意識喪失，以致死亡。酗酒者發(fā)生的猝死，可能與心室顫動有關?？捎鐱1口服，B12肌注，直至平均紅細胞體積恢復正常。因酒精有抗凝作用，故慎用抗凝劑。心臟擴大 心臟擴大可為ACM最早的表現(xiàn)，部分病例臨床癥狀不明顯，常在體檢、胸部X線或超聲心動圖檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。在體內，酒精首先代謝為毒性產物乙醛，后者在肝中很快被其脫氫酶氧化成乙酸鹽，因而難以在體內蓄積。臨床表現(xiàn)本病起病隱匿，多發(fā)生于3055歲的男性，通常有10年以上過度嗜酒史，臨床表現(xiàn)多樣化，主要表現(xiàn)為心功能不全和心律失常。1.心臟擴大 心臟擴大可為ACM最早的表現(xiàn)，部分病例臨床癥狀不明顯，常在體檢、胸部X線或超聲心動圖檢查時偶然發(fā)現(xiàn)

11、。心臟多呈普大型，伴有心力衰竭者室壁活動明顯減弱，當心腔明顯擴大時可伴有相對性瓣膜關閉不全性雜音。早期病例治療后心影可于短期內迅速縮小，晚期患者心影常難以恢復正常。2.充血性心力衰竭 長期嗜酒者常存在心功能輕度減退現(xiàn)象，甚至在出現(xiàn)心功能不全的臨床癥狀之前就已存在。早期患者可無自覺癥狀，或僅表現(xiàn)為心悸、胸悶、疲乏無力等。 嚴重者以充血性心力衰竭為突出表現(xiàn)，通常為全心衰竭，但以左心衰竭為主，出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，亦可有頸靜脈怒張、肝淤血、下肢水腫及胸腔積液等。病情較輕者戒酒后?？珊棉D，但再飲酒病情可再次加重。001)，而與左心室重量呈正相關(r=0，59，P055，合并

12、心力 衰竭時可有肺淤血、肺水腫甚至胸腔積液。隨著治療和戒酒， 增大的心影可在短期內明顯縮小。3.心電圖 可有多種心電圖異常，最常見為左心室肥厚伴ST-T異常。亦可見低電壓、房顫、室早、房早、房室傳導阻滯和室內傳導阻滯等心電圖改變，部分患者可見病理性Q波。實驗室和其他檢查1.心肌心內膜活檢 心肌心內膜活檢很難發(fā)現(xiàn)與ACM有 關的4.超聲心動圖 主要為左心室重量增加，早期室間隔及左心室后壁輕度增厚，不伴有收縮功能減退，左心室舒張內徑正常。出現(xiàn)充血性心力衰竭時，各房室收縮和舒張內徑均增加，室壁運動減弱，LVEF減低。超聲心動圖對早期診斷及判斷 預后有重要價值。5.心導管檢查和心血管造影 ACM亞臨床

13、狀態(tài)時就可有血流動力學改變，常表現(xiàn)為射血分數(shù)減低，心室舒張末壓增高，舒張末容積和張力增加。心室造影可見左心室擴大，彌漫性室壁運動減弱，心室射血分數(shù)下降。 6.放射性核素檢查用111 In標記的單克隆抗心肌抗體檢查發(fā)現(xiàn)，擴張型心肌病和ACM患者在心功能惡化時放射性核素攝取量增加，而臨床癥狀改善時攝取量減少。雖然這對ACM的診斷無特異性，但其攝取量與飲酒量密切相關，并可根據攝取量進行預后判斷。 4.超聲心動圖 主要為左心室重量增加，早期室間隔及左心室后壁目前尚無特異性診斷方法及標準。有大量飲酒史(純乙醇量125 ml/d，即啤酒4瓶或白酒150g)，持續(xù)10年以上；或每天攝入150g酒精5年以上；

14、或每日飲酒精80g以上超過一年時間，出現(xiàn)與擴張性心臟病相似的癥狀和體征，并能排除其他心臟病即應考慮本病。強制性戒酒48周，積極治療后上述病情迅速改善亦支持ACM的診斷。診斷目前尚無特異性診斷方法及標準。有大量飲酒史(純乙醇量125 1.擴張性心肌病 ACM與擴張型心肌病酷似。有學者將兩者組織學及臨床特征進行比較，結果顯示：擴張型心肌病的部分患者系心肌炎演變而來，故其心肌細胞肥大、纖維化程度以及細胞核等改變均較ACM明顯。此外，ACM在臨床測得的心胸比值、心臟指數(shù)以及收縮壓測值收縮末期容積，在停止攝取酒精飲料后明顯獲得改善，而擴張型心肌病不明顯。 2.維生素B缺乏性心臟病 ACM表現(xiàn)的心腔擴張、

15、心動 過速、靜脈壓增高以及下肢水腫等易與維生素B缺乏性心臟 病(腳氣病性心臟病)相混淆。然而，前者多為心室收縮力降 低致低心排量狀態(tài)，而后者則為高心排量狀態(tài)，臨床可鑒別。 鑒別診斷1.擴張性心肌病 ACM與擴張型心肌病酷似。有學者將兩者組織1.本病治療的關鍵是戒酒。早期戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)消除，心臟大小恢復正常。即使心臟明顯擴大伴有嚴重心力衰竭者，戒酒治療仍可使預后得到改善。輕度心力衰竭時，限制體力活動，低鹽飲食及適當利尿治療即可使心功能得以改善；中、重度充血性心力衰竭時，其治療方法同原發(fā)性擴張型心肌病，以利尿藥、洋地黃、血管擴張藥和ACEI為主，并注意糾正電解質紊亂，包括低血鉀和

16、低血鎂。2.單純房性或室性期前收縮時，可不必處理；但若出現(xiàn)快速性房性或室性心律失常時，應給予相應的抗心律失常藥物治療。因兒茶酚胺在酒精致心律失常中起重要作用，故首選B受體阻滯藥。3.因酒精有抗凝作用，故慎用抗凝劑。4.當合并酒精性肝硬化、營養(yǎng)不良或維生素缺乏等并發(fā)癥時，除要戒酒外，還應給予高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，補充缺乏的維生素及微量元素等。治療1.本病治療的關鍵是戒酒。早期戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表ACM的預后優(yōu)于擴張性心肌病。Prazak等隨訪了23例ACM患者，其1年、5年和10年的生存率分別為100、81和81，而對照組52例特發(fā)性擴張性心肌病患者則分別為89、48和30，如果

17、去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。Demakis等對64例ACM患者進行了4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)戒酒的患者病死率為9，而沒有戒酒的患者病死率為50。Nethal等用111In標記的抗心肌抗體檢查受試者，發(fā)現(xiàn)心肌對111In攝取的多少與飲酒量有關，并認為可根據攝取的多少來判斷預后，因此戒酒與否明顯影響ACM的預后。決定預后的關鍵是早期診斷和戒酒。早期ACM戒酒后可使病情逆轉， 擴大的心臟可望恢復正常；晚期心力衰竭患者預后較差，死亡原因多為難治性充血性心力衰竭和嚴重心律失常。預后及預防ACM的預后優(yōu)于擴張性心肌病。Prazak等隨訪了23例AC臥床休息：可以減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，有利于心力衰

18、竭癥狀的緩解。Prazak等隨訪了23例ACM患者，其1年、5年和10年的生存率分別為100、81和81，而對照組52例特發(fā)性擴張性心肌病患者則分別為89、48和30，如果去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。5g/L時，即可產生輕度中毒的表現(xiàn)，影響運動、感知、認知功能及對危險的判斷能力，血漿酒精濃度達5g/L時，大多造成意識喪失，以致死亡。充血性心力衰竭 長期嗜酒者常存在心功能輕度減退現(xiàn)象，甚至在出現(xiàn)心功能不全的臨床癥狀之前就已存在。擴張性心肌病 ACM與擴張型心肌病酷似。由于心律失常多于周末或假日大量飲酒之后發(fā)生，故稱為“假日心臟綜合征”。此外，酒類的某些添加劑中含有鈷、鉛等有毒物質，長期

19、飲用可引起中毒或心肌損傷。肝臟、心臟是酒精作用的主要靶器官。亦有以心絞痛為突出表現(xiàn)者，這可能與乙醛促進兒茶酚胺釋放，刺激腎上腺受體導致冠狀動脈痙攣有關。加強營養(yǎng)：對于合并營養(yǎng)不良者，應給予高蛋白和富含維生素b族的食物。早期戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)消除，心臟大小恢復正常。但長期飲酒會影響肝臟凝血因子的合成和血栓A2的生成易發(fā)生出血，尤其是70歲以上的老年人，值得注意防止。在體內，酒精首先代謝為毒性產物乙醛，后者在肝中很快被其脫氫酶氧化成乙酸鹽，因而難以在體內蓄積。Prazak等隨訪了23例ACM患者，其1年、5年和10年的生存率分別為100、81和81，而對照組52例特發(fā)性擴張性心肌病患者則分別為89、48和30，如果去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。也有人認為每日飲酒精80g以上超過1年時間即可導致ACM。但長期飲酒會影響肝臟凝血因子的合成和血栓A2的生成易發(fā)生出血，尤其是70歲以上的老年人，值得注意防止。乙酸鹽轉運出肝臟后，在肝外組織中進一步代謝。但多少量的乙醇(酒精)可致心肌損傷，并發(fā)展為酒精性心肌病，存在較大個體差異。健康教育 1.絕對戒酒：通過說服教育和強制措施，使患者完全斷絕飲酒是本病治療的首要原則。戒酒如能成功，多數(shù)患者心功能可望獲得改善早期患者可以完全恢復正常。但若一旦恢復飲酒，則心功能不全勢必復發(fā)，而且程度