高脂血癥2課件

1、高脂血癥臨床常用的血脂指標(biāo)1. 總膽固醇和甘油三酯2. 脂蛋白：乳糜微粒（CM）、極低密度脂 蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、 低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白 （HDL）3. 載脂蛋白：分為A、B、C、D、E、F、- 等十余組，A組又分為A-I、A-II、A-III、A- IV等亞組，B組又分B-48和B-100，C組又分 C-I、C-II和C-III亞組人血漿主要脂蛋白特征蛋白質(zhì)(%) 1 10 20 45膽固醇(%) 4 15 50 25甘油三酯(%) 95 60 5 5磷脂(%) 5 15 25 25 CM VLDL LDL HDL密度 5.2mmol/L）高甘油三酯血

2、癥 TG增高（2.04mmol/L）混合型高脂血癥 TC和TG均增高（TC 5.2mmol/L；TG 2.04mmol/L）低高密度脂蛋白血癥 HDL降低（1.04mmol/L）臨床分型原發(fā)性高脂血癥病因分類 繼發(fā)性高脂血癥 慢性腎功能不全 肝臟疾?。ǜ斡不?阻塞性肝臟疾病 惡性腫瘤 Cushings綜合癥 （或應(yīng)用類固醇） 肥胖 靜坐生活方式 糖尿病 飲酒 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能亢進癥 腎病綜合癥高血脂動脈粥樣硬化冠心病/心絞痛/腦中風(fēng)致殘或死亡高血脂有哪些危害性？血脂水平與冠心病的危險性血脂類型 理想 邊緣 異常高危 TC 6.57.8 TG 2.55.0 LDL 5.0 HDL

3、1.00.91.0 0.250.20.25 0.25.72TG 1.70 2.04LDL 3.12 3.153.61 3.64HDL 1.04 5.72 6.24 3.64 4.16 5.20 5.72 3.12 3.64 4.68 5.20 2.60 3.12 2.60高脂血癥開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(mmol/L)了解治療目標(biāo)改善生活方式堅持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值降脂治療方法的選擇改善生活方式世界衛(wèi)生組織“維多利亞宣言”合理膳食適量運動戒煙限酒心理平衡合理膳食油脂類50克奶類及奶制品100克 豆類及豆制品50克畜禽肉類50-100克 魚蝦類50克 蛋類25-50克

4、蔬菜類400-500克 水果類100-200克谷類300-500克如何看待飲食療法身體內(nèi)的膽固醇來自何處？30%來自食物70%是身體中合成飲食療法是基礎(chǔ)，是必須的，血脂異?；颊唔殘猿诌M行飲食療法飲食療法不能解決所有的問題，只有藥物干預(yù)才能抑制內(nèi)源性膽固醇的生成，達(dá)到有效的調(diào)節(jié)血脂的目的如何看待飲食療法有些人認(rèn)為，高脂血癥是由于高脂肪或高膽固醇食物攝入過多引起的，只要對飲食加以控制，就能達(dá)到降血脂的目的然而，事實并非如此。因為飲食治療效果的個體差異很大，多數(shù)患者改變飲食后會有輕微的療效，僅少數(shù)患者療效明顯，而也有患者的LDL非但不降低，反而明顯升高由此可見，飲食療法只能作為降血脂的基礎(chǔ)，單用飲食

5、療法并不能達(dá)到有效降低血脂的目的 競爭性抑制HMG-CoA還原酶（催化肝臟膽固醇生物合成的 限速步驟） 增加肝細(xì)胞表達(dá)LDL受體：肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度降低 肝細(xì)胞表達(dá)LDL受體增加 LDL和LDL前體自循環(huán)中清除 抑制肝細(xì)胞合成ApoB-100，降低富含TG脂蛋白的合成分泌 降低LDL主要作用機理 LDL受體增加 LDL清除增加，減少肝臟合成與分泌脂蛋白 在沒有功能性LDL受體的純合子家族性高膽固醇血癥病人，阿伐他汀和辛伐他汀仍能夠降低LDL。他汀類藥物的作用機理藥物 劑量 吸收 腎排泄 半衰期 可溶性 （mg） （%） （%） （h）洛伐他汀20-80 31 30 2-3脂溶性辛伐他汀5-80

6、 60-8513 2-3脂溶性普伐他汀10-40 35 60 1-3水溶性氟伐他汀20-80 98 6 0.5-1水溶性阿伐他汀10-80 - 2 13-16脂溶性西伐他汀 0.2-0.3 - 24 2-3 -藥理學(xué)不同他汀的藥理學(xué)特征 洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀霉菌酵解 氟伐他汀、阿伐他汀人工合成 洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀 細(xì)胞色素P450（CYP）3A4途徑 氟伐他汀CYP2C9途徑 普伐他汀不通過CYP途徑來 源代 謝 降低LDL 高效，但不改變LDL的大小和密度 升高HDL 中效 降低TG 直接與基礎(chǔ)TG水平和降低LDL的效 能有關(guān) 降低Lp(a)無效 藥物劑量加倍，LDL的降低

7、幅度增加7%對血漿脂質(zhì)和脂蛋白的作用 藥 物（mg） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變Ator Sim Lov Pra Flu Ceri 總(%) LDL(%)HDL(%) TG(%)- 10 20 2040 0.2 -27-27 48 -10-1510 20 40 4080 0.4 -27-34 48 -10-2020 40 80 - - -32-41 48 -15-2540 80 - - - -37-48 48 -20-3080 - - - - -42-55 48 -25-35在無高甘油三酯血癥病人他汀類調(diào)整脂質(zhì)和脂蛋白的相對效能副作用肝臟毒性 轉(zhuǎn)氨酶升高3倍的發(fā)生率約為1%，與劑 量有關(guān)。一旦發(fā)生

8、，應(yīng)立即停藥，一般 在23個月內(nèi)恢復(fù)正常 用藥前后定期監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶 用藥過程中，?？捎修D(zhuǎn)氨酶輕度升高肌肉毒性 肌?。ㄒ唬?特點：肌痛、乏力，CK升高10倍以上 單用他汀類治療的發(fā)生率約0.1% 癥狀：發(fā)熱、不適，血清他汀藥物水平升高 未認(rèn)識到+繼續(xù)用藥 橫紋肌溶解、急性腎功能不全；及早認(rèn)識+立即停藥 肌病可逆，不發(fā)生急性腎功能不全 他汀類+CYP3A4抑制劑 抑制他汀類代謝增加其血藥濃度 增加肌病危險性 環(huán)孢霉素、紅霉素、larithromycin、nefazodone、吡咯抗真菌藥、蛋白酶抑制劑和mibefradil。在心臟移植病人，小劑量的他汀類+環(huán)孢霉素安全肌肉毒性 肌?。ǘ?他汀類+纖

9、維酸類或煙酸類 不增加血漿他汀類藥物濃度 增加肌病危險性 不經(jīng)過CYP代謝的普伐他汀也可以引起肌病 教育病人出現(xiàn)肌痛、乏力、明顯不適癥狀 及時與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系，立即停藥，測定CK 許多專家認(rèn)為：CK恢復(fù)正常后，仍可應(yīng)用其它他汀類，從小劑量開始，嚴(yán)密觀察癥狀，監(jiān)測CK其他胃腸不適（腹脹、便秘、惡心、消化不良），頭暈、頭痛、皮疹、腹痛等與其他降脂藥聯(lián)合應(yīng)用兩聯(lián)：他汀類+膽酸結(jié)合樹脂 高效降LDL機理：經(jīng)過不同的代謝途徑刺激LDL受體清除LDL三聯(lián)：他汀類+樹脂類+煙酸類 他汀類+吉非羅齊或煙酸 增加肌病危險小劑量相當(dāng)安全 增加肌病危險的聯(lián)合用藥一般不用 除非有CHD或其他高危疾病，病人可靠，且能夠完

10、全通報副作用 關(guān)于他汀-纖維酸或他汀-煙酸聯(lián)合治療對臨床事件的效果尚不清楚 一級預(yù)防 二級預(yù)防 WOSCOPS AFCAPS/ 4S CARE LIPID TexCAPS例數(shù) 6595 6605 4444 4159 9014 基礎(chǔ)LDL(mg/dl) 192 150 188 139 150LDL(%) 26 25 35 32 25藥物 普伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 劑量(mg/日) 40 2040 2040 40 40隨訪(Y) 4.9 4.8 5 5 6.1 總死亡率(%) 22 0 30 9 22CHD事件(%) 31 37 34 24 24需要CABG 和PTCA(%) 37

11、33 37 27 22對腦血管病和周圍血管病的影響45項前瞻性觀察：450000群體中13397例發(fā)生腦卒中，45歲與基礎(chǔ)膽固醇水平獨立相關(guān)兩項薈萃分析: 二級預(yù)防試驗明顯降低腦血管事件；一級預(yù)防并不顯著降低腦卒中的發(fā)生率；在有或無CHD患者，UCG檢查發(fā)現(xiàn)他汀類可延緩頸動脈粥樣硬化的進展，促進其消退普伐他汀一級預(yù)防不影響股動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，但明顯降低CHD患者股動脈內(nèi)-中膜增厚辛伐他汀對間歇性跛行也有益處血管造影試驗AVERT試驗（阿托伐他汀與血管成形術(shù)治療的比較研究）顯示他汀類藥物可延緩缺血事件發(fā)生。 MIRACL試驗顯示阿托伐他汀可降低急性冠脈綜合癥（ACS）早期再發(fā)缺血性事件發(fā)生

12、。 驚人的發(fā)現(xiàn)：REGRESS再分析表明普伐他汀延緩PTCA術(shù)后再狹窄他汀類的非降脂效應(yīng)對內(nèi)皮功能的影響（一） 高膽固醇血癥降低內(nèi)皮細(xì)胞合成NO，促進其降解 他汀類顯著改善內(nèi)皮功能對內(nèi)皮功能的影響（二） 普伐他汀和洛伐他汀治療4個月，明顯降低心臟缺血發(fā)作的頻度和程度，部分與其降脂效應(yīng)無關(guān) 體外研究表明辛伐他汀和洛伐他汀誘導(dǎo)人內(nèi)皮細(xì)胞NO合酶基因的轉(zhuǎn)錄 無LDL受體的靈長類動物普伐他汀改善其內(nèi)皮功能 在實驗性腦卒中模型 辛伐他汀和洛伐他汀呈劑量依賴性保護作用 通過增加內(nèi)皮產(chǎn)生NO合酶，而不是其降膽固醇作用 4S和CARE 辛伐他汀和普伐他汀降低LDL的程度不同（35%和28%），所帶來的主要CH

13、D事件降低程度也不同（32%對23%），但降低腦卒中和暫時性腦缺血發(fā)作的程度相似（28%和31%）結(jié)論：他汀類對內(nèi)皮功能的影響是直接作用，而不是繼發(fā)于其降LDL效應(yīng)對粥樣斑塊細(xì)胞成分的影響 他汀類抑制SMCs生長 辛伐他汀和普伐他汀抑制oxLDL誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞增殖，降低膽固醇酯在巨噬細(xì)胞內(nèi)蓄積 通過多條與膽固醇代謝無關(guān)途徑抑制淋巴細(xì)胞和其它血單核細(xì)胞的生長體外：體內(nèi)：該效應(yīng)的治療作用目前正在白血病患者中研究對血栓形成和炎癥的影響 他汀類不同程度的影響血栓形成，紅細(xì)胞變形能力，纖維蛋白酶原激活物抑制劑1和纖維蛋白 CARE：普伐他汀降低C-反應(yīng)蛋白水平 在心和腎移植病人，普伐他汀降低器官移植排斥及自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒作用貝 特 類 HHS（赫爾辛基心臟研究）、VA-HIT（退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗）、BIP（本扎貝特心肌梗死預(yù)防試驗）等證實該類藥物可明顯降低TG、升高HDL-C，延緩冠脈粥樣硬化斑塊的進展，降低冠心病事件發(fā)生的危險性，均無嚴(yán)重毒、副作用；不良反應(yīng)少。常用藥物有：吉非貝齊、非諾貝特、本扎貝特。其他 1.膽酸螯合劑：考來烯胺、考來替泊-降TC、LDL-C。2.煙酸及其衍生物：煙酸、阿西莫司-既降TC、LDL-C，又降TG，還升HDL-C。3.魚油制劑：多烯康、脈絡(luò)康、魚烯康-輕度降TG、稍升HDL-C。您吃什么