神外重癥管理護理常規(guī)課件

1、神經(jīng)重癥患者護理常規(guī) 一、患者入室前的物品準備床旁常用物品：監(jiān)護儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰裝置急救設(shè)備：插管設(shè)備、簡易呼吸器、呼吸機、除顫器檢查設(shè)備：移動式CT機、血氣分析機、顱內(nèi)壓監(jiān)護儀緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包二、危重癥患者護理評估眼睛的開關(guān)神經(jīng)功能言語的反應(yīng)活動的反應(yīng)瞳孔的反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)肢體活動護理風險評估：導管滑脫風險液體外滲風險墜床（跌倒）風險壓瘡風險營養(yǎng)評估疼痛評估導管相關(guān)感染評估三、監(jiān)測護理生命體征體溫心率血壓呼吸高 熱體溫低 中樞性非中樞性過高過低過快過慢三、監(jiān)測護理持續(xù)腦電監(jiān)測體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機時間，將監(jiān) 測要求解釋清楚，以便患者

2、配合監(jiān)測妥善固定外漏電極導線，監(jiān)測時正確保持體位（平 臥或側(cè)臥位）經(jīng)常巡視監(jiān)測患者，保持電極導線連接可靠癲癇發(fā)作時，詳細記錄發(fā)作的起始時間、持續(xù)時間、 抽搐開始部位視頻監(jiān)測時關(guān)閉手機、電腦、電玩等設(shè)備，以免影 響腦電圖檢查的準確性。四、顱內(nèi)壓增高的護理體溫一般護理1、抬高床頭30度，給氧，做好生活 護理2、嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征3、維持體溫、血壓在正常范圍4、嚴密觀察出入量，適當限制入液量， 觀察脫水效果五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理體溫沒有反應(yīng) 6睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)遲鈍 5睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)快 4鎮(zhèn)靜、但對指令有反應(yīng) 3合作、定方位、安寧 2緊張、激動、掙扎 1 鎮(zhèn)靜水平 臨床分數(shù)提供安靜的休

3、養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用預防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥嚴密病情觀察，全面落實基礎(chǔ)及?？谱o理，如：晨晚間護理、人工氣道管理、肺部護理、皮膚護理、管道護理、營養(yǎng)支持等做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評估，根據(jù)患者評分采取相應(yīng)護理措施護理要點六、營養(yǎng)支持護理體溫AB腸外營養(yǎng)（PN）胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可 實施時才考慮腸外營養(yǎng) 重癥病人在條

4、件允許時應(yīng) 盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)每4-6小時抽吸胃殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/h，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度根據(jù)患者胃腸道功能正確選擇留置管道（鼻胃管、鼻腸管），正確評估管道位置，4-6h溫水20ml沖管一次，避免管道堵塞胃腸營養(yǎng)時注意“四度”：角度采用半臥位，溫度保持35-40度，速度20-100ml/h，鼻飼泵保持勻速注入，濃度根據(jù)患者情況隨時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)七、中樞性感染護理管理觀察重點：觀察傷口局部有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物;觀察有無高熱或伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)抽搐等癥狀;觀察血液、腦脊液及其他體

5、液的檢驗及培養(yǎng)。 引流管的觀察及護理：注意觀察引流液的顏色、量各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應(yīng)低于頭部注意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流裝置固定高度為高出腦室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊交接班時要有標記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度八、癲癇患者護理 護理評估：了解癲癇發(fā)作的過程與形式，既往史和用藥情況了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆癥狀了解有無意識、瞳孔、肢體活動等異常，制定有針對性的護理措施安全護理：及時松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給氧使用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷床單位必須加床檔，以免發(fā)作時墜床

6、患者意識未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生床旁常規(guī)準備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管箱等急救物品保留靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物九、深靜脈血栓預防性護理預防措施注意事項患者評估年齡、病史用藥情況血生化檢查手術(shù)情況使用抗血栓壓力帶 （早期使用）主動、被動肢體活動 （功能鍛煉）血液驅(qū)動器的使用 （4次/日）觀察生命體征變化，重點關(guān)注呼吸、血氧飽和度變化觀察雙下肢有無肢體腫脹、皮溫增高情況異常時，停止所有預防性治療措施十、人工氣道管理固定牢固濕化充分吸痰徹底十、人工氣道管理固定氣管插管的固定 膠布固定 寸帶固定 專用固定帶固定氣管切開套管的固定 寸帶固定 專用固定帶固定人工氣

7、道固定注意事項根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法約束病人雙手，加強與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動配合病人躁動遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑劇烈咳嗽時及時扶持氣管導管與呼吸機管路翻身、調(diào)整體位時脫開呼吸機，接用或脫開呼吸機時避免“旋扭”動作每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時隨時更換每班評估并記錄導管外露長度，記錄氣管套管標志的鐘點 位置(氣囊細管位置6點鐘位，9點鐘位) ，并交班固定寸帶松緊適宜(宜適當緊些)，并打死結(jié)，防止松脫注意呼吸機管路重量過大時要予以適當支持與固定注意保護皮膚、黏膜，適當墊以棉球或紗布，防止皮膚、 粘膜損傷易發(fā)生損傷的部位： 鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部人工氣道固定注

8、意事項人工氣道濕化注意事項開啟呼吸機同時及時打開呼吸機濕化罐開關(guān)根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液量及時評估氣道濕化情況：每班要評估氣道濕化情況和 痰液性質(zhì)變化，及時準確記錄氣道濕化時間、次數(shù)、 濕化量及時發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：吸不出痰液時必須高度 重視有無濕化不良問題。 人工氣道痰液排除胸部叩拍 扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走 向，頻率1次/s振動： 1、手法震動：雙手掌交叉重疊(類似心 肺復蘇時)， 間歇施加一定壓力振動 頻率1015次/s，呼氣時振動 2、排痰儀：呼吸時連續(xù)應(yīng)用每日進行人工氣道感染評估每班進行肺部評估預防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生 手消毒 無菌操作 口腔護理 一次性物品 氣囊管理程序化脫機人工氣道管理規(guī)范密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量嚴密觀察面色、生命體征變化關(guān)注各項化驗檢查十一、應(yīng)激性潰瘍的護理觀察重點處理措施患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預防窒息出血患者禁食水，留置胃管并進行胃腸減壓定時冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物出血量較大時，注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生做好患者生活護理、專科護理及心理護理十二、監(jiān)護室感控管理衛(wèi)生設(shè)施：