個(gè) 案 查 房胰頭癌護(hù)理查房課件

1、胰 頭 癌 護(hù) 理 個(gè) 案 查 房2022/10/16 20床 王廣蘭 女性 69歲 患者因“上腹部隱痛一年，消瘦半月”于2012-06-25 09:30步入院。診斷為胰頭癌，入院后神志清，精神可，測(cè)T36.8 P82次分 R19次分 BP15992mmHg SPO2 98% 體重45kg 身高156cm。 心電圖：左心室肥厚伴ST段改變 心臟彩超：左室舒張功能減退 腹部B超：胰頭實(shí)質(zhì)占位-MT，膽總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊腫大，主胰管擴(kuò)張 MRI：胰頭部占位、膽囊腫大。 既往史：無(wú) 家族史：無(wú)病情簡(jiǎn)介2022/10/16 時(shí)間6月28日 7月10日 7月13日 7月18號(hào)7月22號(hào) 數(shù)值項(xiàng)

2、目紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.5-5）4.33.383.194.01血紅蛋白 （110-150）1159185110中性粒細(xì)胞（50%-70%）72.585.583.380.8淋巴細(xì)胞（0.8%-4%）0.848.89.312.3鉀 （3.5-5.4）3.952.962.92.783.57鈉138.6140.5136.2132.2128.7氯 （96-108）103.894.689.691.191總膽紅素 （5.1-26）65.417.211.312.1直接膽紅素 （0-6.8）43.5137.87.1葡萄糖 （4.44-6.38）11.7616.0113.913.62022/10/16患者入院時(shí)血糖較高

3、，給予測(cè)四段血糖，并給予保肝，營(yíng)養(yǎng)支持，降血糖等治療。于2012-07-01在全麻下行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病人有深靜脈置管,胃腸減壓管一根，鼻腸管一根，胰腸吻合口引流管一根，膽腸吻合口引流管一根，皮下切口引流管一根，尿管一根。術(shù)后主要給予消炎保肝營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰腺分泌等治療。2022/10/167月8號(hào)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，9號(hào)開始吃流質(zhì)，11號(hào)晚間開始惡心、嘔吐黃褐色液體，予以停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。12號(hào)下午開始惡心、嘔吐咖啡色液體，予以禁食、止嘔、保胃、靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、莫沙比利、復(fù)B液。13號(hào)胃管造影：胃張力低、排空較慢。7月9號(hào)拔除尿管，11號(hào)拔除切口皮下引流管，13號(hào)拔除胃管、胰腸吻合口引流

4、管、膽腸吻合口引流管，15號(hào)下午惡心、嘔吐黃色液體100ml。16號(hào)拔除鼻腸管。17號(hào)上消化道造影：胃排空差，少量造影劑通過(guò)吻合口，進(jìn)入后續(xù)小腸。21號(hào)開始吃流質(zhì)，無(wú)惡心、嘔吐等不適。2022/10/16護(hù)理措施向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，取得病人及家屬的理解。知識(shí)缺乏2022/10/16護(hù)理措施做好術(shù)前準(zhǔn)備，告訴病人術(shù)前術(shù)后的一些注意事項(xiàng)，讓病人做好心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)病人訓(xùn)練床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。講解術(shù)前灌腸、留置胃管的目的、注意事項(xiàng)。術(shù)后要臥床休息，保持引流管在位通暢，避免受壓、折疊、牽拉、滑脫等，禁食，經(jīng)常深呼吸及有效咳嗽，定時(shí)翻身、預(yù)防壓瘡等。 2022/10/16潛在并發(fā)癥

5、出血疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。有壓瘡的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。自理能力下降:與術(shù)后限制活動(dòng)、身體虛弱有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食、胃腸功能減退、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量增加、腫瘤消耗等有關(guān)。術(shù)后護(hù)理診斷2022/10/16有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后放置引流管有關(guān)。潛在并發(fā)癥：膽瘺潛在并發(fā)癥：胰瘺惡心、嘔吐：與留置胃管、鼻腸管、胃張力低、排空較慢有關(guān)。2022/10/16術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP、P、R30min6次平穩(wěn)后2h一次，如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6、潛在并發(fā)癥：出血2022/10/16觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況及效果，教會(huì)病人及家屬疼痛加重時(shí)如何使用鎮(zhèn)痛泵。轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂，看報(bào)紙，和家屬聊天等。病人生命體征平穩(wěn)后6h取半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。病人咳嗽時(shí)，指導(dǎo)病人捂住傷口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。疼痛2022/10/16翻身h一次，翻身時(shí)避免推拖拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷及時(shí)更換潮濕的衣單，保持床單清潔、干燥、平整、松軟無(wú)碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。必要時(shí)使用氣墊床或海綿墊。根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚

7、的情況。有壓瘡的危險(xiǎn)2022/10/16營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食、腫瘤消耗、胃腸功能減退、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量增加有關(guān)禁食期間應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，早期根據(jù)醫(yī)囑予以胃腸外營(yíng)養(yǎng)，如三升袋營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、血漿等。 待病人肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病情許可時(shí)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者吃低脂高蛋白高維生素的食物，從流質(zhì)開始，逐漸改為半流質(zhì)、普食，少量多餐。與營(yíng)養(yǎng)師一起制定膳食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)病人的體重。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)血生化等，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。2022/10/16觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。保持引流管的在位通暢，觀察

8、引流物的顏色、性狀、量等。定時(shí)更換引流袋，擠壓引流管，防止堵管。如無(wú)出血現(xiàn)象，6h后給予半臥位，以利于引流，使感染局限。禁食期間每天口腔護(hù)理兩次，留置尿管期間每天會(huì)陰護(hù)理兩次。有感染的危險(xiǎn)2022/10/16遵醫(yī)囑使用抗感染的藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征。監(jiān)測(cè)體溫的變化，每日3次，必要時(shí)每日4次，病人體溫升高持續(xù)不降，白細(xì)胞升高，病人主訴腹部脹痛，應(yīng)考慮感染。體溫超過(guò)38.5，遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，注意監(jiān)測(cè)體溫的變化。如果出汗較多，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換潮濕的衣服。2022/10/16嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如腹腔引流管引流出膽汁樣的液體，提示膽瘺，按膽瘺護(hù)理常規(guī)護(hù)理。協(xié)助患者取右側(cè)半

9、臥位，避免左側(cè)臥位。采取腹腔持續(xù)引流，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察腹部體征及體溫變化，注意有無(wú)腹膜刺激征潛在并發(fā)癥：膽漏2022/10/16 觀察腹部體征，如突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測(cè)得淀粉酶，應(yīng)予以持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流裝置有效。 用造口粉、皮膚保護(hù)膜保護(hù)引流管周圍皮膚，多數(shù)胰瘺可自愈。 遵醫(yī)囑使用抑制胰腺分泌藥物，營(yíng)養(yǎng)支持。 做好心理護(hù)理。潛在并發(fā)癥：胰漏2022/10/16惡心、嘔吐：與留置胃管、鼻腸管、胃張力低、排空較慢有關(guān)及時(shí)清除嘔吐物，更換污染衣單，協(xié)助患者漱口。注意觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量并記錄。遵醫(yī)囑使用止嘔、保胃、促進(jìn)胃動(dòng)力、復(fù)合維生素B液等藥，觀察用藥效果。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。2022/10/16 胃癱定義：腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂