201x年第三季度護(hù)理不良事件分析課件

1、2013年第三季度不良事件分析 護(hù)理部 鄧麗華 2013.10.82013年第三季度共上報(bào)不良事件95例，來源于全院21個臨床科室。不良事件分類序號事件例數(shù)1查對不到位212護(hù)理文書不良事件13與醫(yī)囑有關(guān)事件164自傷事件15護(hù)理錯誤（責(zé)任心)256墜床27壓瘡、燙傷38交接班不及時149護(hù)理糾紛，差錯410脫管11112帶教其他34不良事件前三位：護(hù)理錯誤查對不到位與醫(yī)囑有關(guān)事件原因分析及改進(jìn)措施錯誤地執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑的執(zhí)行有嚴(yán)格的規(guī)定范圍。此類情況并不屬于口頭醫(yī)囑執(zhí)行范圍。對醫(yī)囑的執(zhí)行科室要有嚴(yán)格的規(guī)定，并組織大家學(xué)習(xí)。建議做為入科培訓(xùn)的內(nèi)容之一。2013年8月8日晚，患者住院第一天

2、，20時左右患者出現(xiàn)大汗、心慌，急查指尖血糖示：2.9mmol/L，值班醫(yī)生口頭醫(yī)囑50%葡萄糖20ml靜推，當(dāng)班護(hù)士未聽清楚，也未再次向醫(yī)生核對，給予葡萄糖酸鈣10ml靜推?；颊哳A(yù)定于8月1日上午行手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑：術(shù)前禁食水、備皮，術(shù)前半小時抗生素應(yīng)用。責(zé)任護(hù)士未告知病人。8月1日早7：00為患者應(yīng)用術(shù)前抗生素時，患者已進(jìn)食，告知主管醫(yī)生，停手術(shù)。原因分析及改進(jìn)措施修訂科室手術(shù)病人醫(yī)囑處理流程，由誰來處理醫(yī)囑與責(zé)任護(hù)士書面交接寫于白板上責(zé)任護(hù)士告知病人責(zé)任護(hù)士與夜班交接夜班正確執(zhí)行手術(shù)醫(yī)囑晨測生命體征交班并寫于病歷中責(zé)任護(hù)士與夜班護(hù)士交接責(zé)任護(hù)士與手術(shù)護(hù)士交接，病人進(jìn)手術(shù)室。制度執(zhí)行到位

3、。建立合理的監(jiān)督措施。護(hù)理錯誤（與責(zé)任心有關(guān)）2013年8月10日14：00，白班在測試午餐后2小時血糖時發(fā)現(xiàn)，4床患者未打胰島素就吃午飯，導(dǎo)致患者午餐后2小時血糖增高，然后追打胰島素。二、護(hù)理錯誤（與責(zé)任心有關(guān)）患者妊娠貧血產(chǎn)后，于11：35順產(chǎn)產(chǎn)房觀察2小時后回病房，當(dāng)班護(hù)士接病人，于17：10患者主訴胸悶測血壓105/63mmHg，脈博109次/分，報(bào)告值班醫(yī)生查看病人按壓宮底陰道出血約800ml，立即給予輸血等對癥處理。原因分析及改進(jìn)措施對產(chǎn)后觀察不仔細(xì)，巡視不到位。科室制定產(chǎn)后巡視制度。加強(qiáng)巡視，每半小時巡視一次病人，每次按壓宮底，特殊情況隨時巡視。交接班時仔細(xì)詢問病人情況，對于宮縮

4、乏力病人特別加強(qiáng)巡視。對產(chǎn)后保留尿管或陰道填塞紗布病人特殊重點(diǎn)巡視。加強(qiáng)對重點(diǎn)病人的管理。2013年8月1日，患者入院第7天，中午患者訴小便困難，遵醫(yī)囑為患者保留導(dǎo)尿，引流出約200ml尿液。半小時后自尿管內(nèi)流出血尿，立即請示醫(yī)生，遂拔除尿管。后患者可自行小便，但尿中帶血，于晚上22時，仍為血尿，家屬強(qiáng)烈要求出院。原因分析及改進(jìn)措施尿管做為臨床上最普通的管路之一，未引起臨床護(hù)士及護(hù)士長的重視。前三例病人均發(fā)生在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，監(jiān)護(hù)室的護(hù)士管理仍有缺陷。加強(qiáng)對人員的管理和培訓(xùn)，對尿管可能引起的不良反應(yīng)要有良好的學(xué)習(xí)。如尿液潴留可能引起的不良反應(yīng)，如膀胱輸尿管反流，導(dǎo)尿管-尿道間隙溢尿甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的生命

5、體征。原因分析及改進(jìn)措施尿管插入后尿道出血，此例病人因此糾紛。原因：一可能為病人先天性尿道畸形。二操作不當(dāng)，尿管插入過淺，過早的固定以致于氣囊對尿道壓迫所致出血。操作流程一定規(guī)范，嚴(yán)格按照流程進(jìn)行?？剖乙獙ΤＳ玫牟僮饕己耍瑢ΤＲ姴涣挤磻?yīng)要有預(yù)防措施。三、脫管護(hù)士在為病人做頭部引流管擠壓時，不慎導(dǎo)致血腫腔引流管脫出，立即報(bào)告醫(yī)生給予更換，重新置管。原因分析及改進(jìn)措施護(hù)士為新定科人員，對業(yè)務(wù)不熟練。責(zé)任心不強(qiáng)，粗心導(dǎo)致?？剖覒?yīng)對常見的管路進(jìn)行培訓(xùn)，對常見的脫管原因做出分析，并培訓(xùn)護(hù)理人員，考核合格后方可上崗。四、查對錯誤2013年8月12日，護(hù)士為病人換液體時，床號姓名對但是藥不對，病人家屬提出

6、疑問，馬上查對及時更正并為病人換上液體。2013年9月8日，護(hù)士在為病人換液體時，只查對床號就給病人掛上液體，后護(hù)士巡視時發(fā)現(xiàn)，姓名不對，立即取回。（倒床病人多）2013年9月14日，無查對就給病人輸上液體，導(dǎo)致4床病人的藥輸給2床。22患者為低血糖癥、高血壓2級，住院第2天，主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者未服用倍他樂克，責(zé)任護(hù)士說已發(fā)放，后經(jīng)核對發(fā)現(xiàn)原來是15床家屬領(lǐng)取。原因分析及改進(jìn)措施未做好三查七對。責(zé)任護(hù)士對所分管病人不熟悉。對責(zé)任護(hù)士要提出嚴(yán)厲批評，倍他樂克為特殊藥物，誤發(fā)放可能會造成不良后果，22床病人未及時服用，15床病人是否已經(jīng)吃了？有沒有引起后果？科室對責(zé)任護(hù)士的分工要合理，對責(zé)任護(hù)士的資

7、質(zhì)一定要有要求。原因分析及改進(jìn)措施科室對雙頭輸液器的使用無說明書及操作流程。對護(hù)理人員未做規(guī)范培訓(xùn)。雙頭輸液器做為一個新的輸液用具廣泛應(yīng)用于臨床，但是沒有規(guī)范的操作流程和及時的培訓(xùn)?？剖倚碌淖o(hù)理器材越來越多，護(hù)士長在使用前應(yīng)對新物品有一個詳細(xì)的說明書及規(guī)范的培訓(xùn)。護(hù)理投訴2013年8月11日晨，護(hù)士長早查房時，家屬反映夜班護(hù)士不負(fù)責(zé)任，言語生硬，原因是因?yàn)橐归g家屬要求夜班護(hù)士幫忙傾倒胃腸減壓內(nèi)容物時，護(hù)士回應(yīng)：“你們兩個家屬還干不了這點(diǎn)兒事！”患者和家屬很生氣。六、與帶教有關(guān)的不良事件2013年9月8號，責(zé)任護(hù)士為36床病人更換血漿，核對后，由轉(zhuǎn)科護(hù)士更換血漿袋，插入時針頭插偏，血漿外滲，隨即

8、停止輸入，為患者到血庫重新交叉一袋后為病人輸入。2013年8月10日，轉(zhuǎn)科護(hù)士為病人輸血，更換血袋時操作不當(dāng)致血袋被輸血器穿破，重新為病人交叉配血。2013年9月5日，病人住院第7天，轉(zhuǎn)科護(hù)士在為病人掛液體時，未使用專藥專管，家屬表示疑問。（經(jīng)查為丁苯酞，要求專管專用）原因分析與改進(jìn)措施實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)操作。輸血操作有否需要相關(guān)規(guī)定？嚴(yán)格來說，無資質(zhì)要求，但科室對實(shí)習(xí)生和轉(zhuǎn)科護(hù)士的培訓(xùn)及要求不足?？剖覍Ρ究剖姨赜械膯栴}如（丁苯酞）要有培訓(xùn)計(jì)劃及記錄。對有帶教任務(wù)的護(hù)士，科室應(yīng)有良好的管理措施。責(zé)、權(quán)、利要明確。七、自傷事件2013年6月14日，93床患者被安排在過道輸液，患兒輸液過程中玩耍時左手食

9、指碰到過道門把手的地方，把食指劃破，因傷口較深，護(hù)士協(xié)同患兒到骨科清創(chuàng)縫合。2013年8月22日，病人住院第三天，所領(lǐng)三歲孩子在病房玩耍時被陪護(hù)椅擠傷食指，護(hù)士立即到骨科找醫(yī)生包扎。原因分析入院宣教不到位，未告知家長相關(guān)危險(xiǎn)隱患。家長監(jiān)護(hù)失職。對陪護(hù)的管理不到位，如應(yīng)盡量避免帶兒童來病房。改進(jìn)措施加強(qiáng)科室隱患的排查，及時整改。加強(qiáng)科室宣教的內(nèi)容及力度，對可能使用的器械和物品要有使用說明。加強(qiáng)陪護(hù)人員的管理。八、墜床患者骨盆骨折，左下肢骨折給予石膏固定?；颊咦苑Q于夜間做夢被電擊傷，奮力掙扎，結(jié)果從床上墜落，呼叫護(hù)士，立即通知醫(yī)生，查看生命體征，無繼發(fā)損傷?；颊咛悄虿⊙懿∽?，在睡中突然驚醒，在床

10、上掙扎后發(fā)生墜床，家屬仍在熟睡中，夜班護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，患者未有外傷。原因分析及改進(jìn)措施對高危病人無評估，要做好對高危病人的評估工作，尤其是老年人、腦血管病變病人、有精神癥狀及小兒患者。對陪床的管理差，對陪床應(yīng)盡的義務(wù)要求要明確。及時使用床檔或約束用具。熟悉患者墜床及跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)定制度，第一時間做好應(yīng)急處理。九、其它2013年8月1日上午11：00患者輸有兩路液體，其中一組為硫酸鎂，應(yīng)用輸液泵控制滴速。由于當(dāng)時輸液泵數(shù)量有限，所以就手調(diào)滴速靜點(diǎn)液體，導(dǎo)致比正常速度快了半個小時。原因分析及改進(jìn)措施責(zé)任護(hù)士輸液巡視不到位，對特殊藥品的重視不足。輸液泵數(shù)量不足是個別問題還是共性問題？護(hù)士長有無

11、及時發(fā)現(xiàn)，如屬共性問題，應(yīng)立即想辦法解決。交接班不及時9月18日上午，護(hù)士長檢查急救車物品交接，發(fā)現(xiàn)備用鹽水少一袋，甘露醇有結(jié)晶，詢問接班護(hù)士，護(hù)士承認(rèn)未認(rèn)真交接。本季度與皮試有關(guān)的上報(bào)共5例。原因分析及改進(jìn)措施（討論）制定已有嚴(yán)格的交接班制度，為什么護(hù)士不執(zhí)行？而且問題普遍存在？監(jiān)督機(jī)制是否不夠完善？我們應(yīng)該怎么做？搶救車內(nèi)甘露醇結(jié)晶是第三季度連續(xù)存在的問題，（藥庫中甘露醇沒有結(jié)晶存在）原因分析是什么？是否引起科室重視？有關(guān)皮試已有明確規(guī)定，為什么仍在發(fā)生？我們應(yīng)該怎么做？對管理者說的話（根本問題分析法）問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件？輸液事件：液體未輸完就拔針，為什么？臨時醫(yī)囑未及時處理，為什么？該誰來處理？我們有流程嗎？護(hù)士有沒有執(zhí)行流程？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。對管理者說的話：改變護(hù)理管理理念沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉。對事，不對人。絕大多數(shù)不良事件產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全“隱患”。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問題，解決問題，預(yù)防問題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過小事預(yù)防大問題。海恩法則：是德國飛機(jī)渦輪的發(fā)明者帕布斯海恩