病史與病例分析-課件

1、 提高應(yīng)試能力 發(fā)揮最好水平 熟悉考點(diǎn)規(guī)律 順利通過(guò)考試 考試成為一項(xiàng)必須的生存能力 甚而決定未來(lái)前途 1、太緊張 2、對(duì)考題形式不適應(yīng)、不熟悉， 3、沒(méi)有臨場(chǎng)應(yīng)考經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)怯場(chǎng) 調(diào)整好考試生物鐘，調(diào)動(dòng)考前興奮狀態(tài) 使考前應(yīng)試心理、應(yīng)試生理均處于顛峰狀態(tài) 考的是背功： 看書破萬(wàn)卷，下筆尤如神 在備考的沖刺階段，如何閃電般提高應(yīng)考能力： 臨陣磨槍，盡早接觸題型 集中訓(xùn)練，認(rèn)識(shí)規(guī)律 增加悟性，提高考試效率 保證自己的水平正常發(fā)揮 考試是有技巧的在考試時(shí)要在最初頭腦清醒的時(shí)候?qū)⒒A(chǔ)的題做完，并確保做一道對(duì)一道，這是基本分，同時(shí)給自己一個(gè)較為穩(wěn)定的心態(tài)；然后做中等難度的題，最后做難題; 如果難題不會(huì)做

2、要學(xué)會(huì)主動(dòng)放棄，以保證考試的狀態(tài)。 熟悉內(nèi)容組織安排運(yùn)用思維講究技巧四 大 原 則 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診斷:右下肢丹毒評(píng)分要點(diǎn):共15分一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分） （1）發(fā)病時(shí)間，誘因，有否足癬、皮膚破損等 1分 （2）發(fā)熱情況、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)？ 2分 （3）下肢皮膚發(fā)紅、疼痛的特點(diǎn) 2分 （4）伴隨癥狀：有無(wú)全身中毒癥狀 2分 （5）二便、飲食、睡眠 1分 2、治療經(jīng)過(guò)（2分） （1）是否到醫(yī)院就診？作過(guò)哪些檢查？ 1分 （2）治療用藥情況？ 1分 （二）相關(guān)病史（3分） 1 有否藥物過(guò)敏史 1分 2 與該病有關(guān)的其他病史 2分 二、問(wèn)診技巧（

3、2分） （一）條理性差 0.5分 ( 二 ) 沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn) 0.5分 ( 三 ) 問(wèn)診語(yǔ)言 不恰當(dāng) 0.5分 ( 四 )暗示性問(wèn)診 0.5分 病史采集答題基本要點(diǎn) 1、按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求采集 現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況。 主要內(nèi)容：發(fā)病情況（時(shí)間、緩急等）原因及誘因 癥狀特點(diǎn)（性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度等） 發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 鑒別用陰性癥狀 病后一般情況-食、便、尿、眠、體重 相關(guān)病史：既往史等 問(wèn)診內(nèi)容中的一些技巧 與異常排泄有關(guān)的詢問(wèn)共性 *項(xiàng)目：咳嗽與咳痰、咯血、嘔血、 嘔 吐、便血、腹瀉 *共性：除了常規(guī)問(wèn)診外，應(yīng)注意其頻 度、每次量、性狀（

4、色、 氣味 等）、對(duì)機(jī)體的影響（癥狀）、 其他伴隨癥狀等。 疼痛的詢問(wèn)要點(diǎn) *項(xiàng)目：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛 *共性：?jiǎn)柲挲g、時(shí)間、部位、性質(zhì)、 伴隨誘因及加重因素癥狀，治 療反應(yīng) *個(gè)性：心臟、膽道、腎絞痛等要問(wèn)有無(wú)放射痛。 關(guān)節(jié)疼痛要問(wèn)局部有無(wú)紅腫及活 動(dòng)受限等。 請(qǐng)完成下列作業(yè) 簡(jiǎn)要病史:男性,26歲,右上腹痛。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷 要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)將如何詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 時(shí)間：10分鐘 答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共15分）1、起病原因 1分2、右上腹痛的特點(diǎn)：時(shí)間（起病、每次持續(xù)、間隔、季節(jié)）， 疼痛性質(zhì)、程度、緩解或加重的誘因及方式，有無(wú)放

5、射痛等。 4分3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、黃膽等 2分4、診療經(jīng)過(guò)：在何處作過(guò)什么檢查，治療及用藥情況，效果如何 2分5、病后一般情況如何：飲食、二便、睡眠、體重等 1分6、相關(guān)病史：過(guò)去有無(wú)腹痛及其他患病情況 2分7、有無(wú)過(guò)敏和腹部手術(shù)史等 1分病史采集（例三）簡(jiǎn)要病史：女，18歲，反復(fù)咳嗽、咯血1年。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求， 圍繞以上主訴，請(qǐng)將如何詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及 相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 時(shí)間：10分鐘病史采集例三答案1、原因及誘因及起病情況。2、時(shí)間：起病時(shí)間、持續(xù)及間隔時(shí)間。3、癥狀特點(diǎn)：咳嗽的性質(zhì)、程度、音調(diào)及音色，有無(wú)痰，痰 的色、量?？┭?/p>

6、頻度、量、色等。4、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、心悸、頭昏（暈）及 呼吸困難、喘等。5、發(fā)展變化情況。6、診療經(jīng)過(guò)：作過(guò)何檢查，診斷，治療情況，效果如何等。7、一般情況：8、相關(guān)病史：既往有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病、過(guò)敏史、家族史等。病史采集（例四）簡(jiǎn)要病史：女，37歲，尿頻、尿急、尿痛3天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求， 圍繞以上主訴，請(qǐng)將如何詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及 相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 時(shí)間：10分鐘例4答案1、發(fā)病原因及誘因：如有無(wú)逆行感染的可能因素。2、發(fā)病時(shí)間及起病情況。3、主癥特點(diǎn)：排尿的頻度，尿急、尿痛的程度， 每次尿的 量、色，有無(wú)肉眼血尿。4、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、腹痛

7、、腰痛、水腫等。5、病情的發(fā)展和變化。6、診療經(jīng)過(guò)：有無(wú)作尿檢查。7、一般情況：飲食、大小便、睡眠等情況。8、相關(guān)病史：過(guò)去有無(wú)類似疾病等。 拿題100 ？二、病例分析2006年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師病史采集答卷紙姓名：_ 單位：_準(zhǔn)考證號(hào)：_ 題組號(hào)：_ 密 封 線（以上內(nèi)容請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆填寫清楚）得分：_ 考官簽字：_答題：（請(qǐng)用藍(lán)色或黑色鋼筆或圓珠筆答題） 評(píng)分項(xiàng)目及分值一、診斷及診斷依據(jù)（8分） 診斷 4分 依據(jù) 4分二、鑒別診斷 5分三、進(jìn)一步檢查 4分四、治療原則 3分 合計(jì) 20分病例分析答題要點(diǎn)病例分析共約60道題重點(diǎn)：診斷、診斷依據(jù)、進(jìn)一步檢查一、診斷1

8、、診斷要寫全面 例：慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄 心房顫動(dòng) 心功能III級(jí)2、要注意病史、體檢及輔助檢查中的每個(gè)線索。 3、要掌握一些疾病的基本特征 如：膈下游離氣體消化道有穿孔 外傷昏迷的中間清醒期硬膜外血腫 瞳孔雙小有機(jī)磷中毒 雙大阿托品化、臨終前 不等腦疝4、熟悉基本檢驗(yàn)值：血白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板，血鉀等。二、診斷依據(jù) 要注意病史、體檢、輔檢中的每一個(gè)線索，依據(jù)要按診斷順序列出、條理應(yīng)清晰，有主有次。三、鑒別診斷 要圍繞病變的部位及特征分析 一般有3-4種鑒別的疾病 起碼也要寫出幾種近似疾病的名稱四、進(jìn)一步檢查 1、除已作的檢查外還有哪些常規(guī)未做？ 2、除常規(guī)外，有哪些檢查有助于診斷

9、？ 3、選擇檢查遵循先易后難，首選常用的，后選少見 的、較貴的。檢查項(xiàng)目確定的大概方向（1）形態(tài)檢查：影像、內(nèi)鏡、細(xì)胞、病理（2）功能檢查：依臟器而定 腦腦電圖 心心電圖 肺肺功、血?dú)?肝代謝、排泄 腎濾過(guò)等 甲狀腺核素測(cè)定（3）致病因素的檢查：維生物的檢查及培養(yǎng)等（4）常規(guī)檢查：血、尿、便及生化檢查等（5）基因檢測(cè)：4、治療原則 主要治療在前，次要的在后 支持治療、預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育也應(yīng)適當(dāng)寫上 主要治療的選擇方法： 腫瘤：手術(shù)、介入、化療、放療 炎癥：抗感染 結(jié)石：碎石、手術(shù) 出血：止血藥物等 功能?。盒菘丝剐菘?心衰糾正 呼衰糾正 腎衰透析、換腎 甲亢抗甲亢病例討論（例1）試題編號(hào)：01

10、1病歷摘要患者，女，59歲，廣東省廣州市人，已婚，發(fā)熱伴咳嗽咳痰1周。 患者于1周前受涼后開始發(fā)熱，體溫3839，伴有畏寒，無(wú)明顯時(shí)間性，應(yīng)用“退熱藥”后體溫下降，但在短時(shí)間內(nèi)回升，并有輕度咳嗽，咳少量黃色痰，無(wú)咯血，無(wú)咽痛，無(wú)胸悶、氣促、胸痛及呼吸困難。在當(dāng)?shù)貞?yīng)用先鋒霉素等藥物治療（具體名量不詳），效果欠佳，體溫仍波動(dòng)在38.5左右，咳嗽逐漸加重，痰量增加。精神、飲食欠佳，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)腹瀉或便秘。體檢：T38，P90次/分，R18次/分，Bp120/78mmHg，神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無(wú)充血，扁桃體不大。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，右下肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺

11、呼吸音較弱、可聞及小濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心率90次/分，心律齊，未聞及雜音。腹軟，脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)WBC17.0G/L，N80.2%，L12.8%，M7%，HGB90.5g/L，PLT61.4G/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，進(jìn)一步檢 查與治療原則寫去答題紙上。時(shí)間：11分鐘。病例分析例1答案評(píng)分要點(diǎn)：（20分）一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：右下肺炎（4分）（二）診斷依據(jù)： 1、有受涼、發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰等癥狀。（1分） 2、體檢：T38，右下肺語(yǔ)顫略強(qiáng)、呼吸音較弱，聞濕羅 音 。（2分） 3、輔助檢查：血WBC 17.0G/L，N 80.2%。

12、（1分）二、鑒別診斷 （5分） 急性支氣管炎 （3分） 非典型性肺炎（病毒性） （2分）三、進(jìn)一步檢查 （4分） 1、肺部X線檢查（攝片） （2分） 2、痰細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)） （1分） 3、肝、腎功能等 （1分）四、治療原則 （3分） 1、抗感染：用青霉素類 （1分） 2、對(duì)癥治療：止咳、祛痰，如高熱則物理降溫等。（1分） 3、支持治療：適當(dāng)補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素。（0.5） 4、預(yù)防及健康教育。 （0.5）病歷分析（例2）試題編號(hào)：012病歷摘要 患者，男性，49歲，牙齦腫脹、疼痛2周。 緣于今年春節(jié)前無(wú)誘因出現(xiàn)“感冒”，伴干咳，無(wú)發(fā)熱及其它不適。癥狀反復(fù)發(fā)生，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用中藥、“消炎片”等治療

13、，癥狀有所改善。春節(jié)后開始出現(xiàn)口腔潰瘍、咽痛。經(jīng)“青霉素、慶大霉素、甲硝唑”等藥物治療，腫痛明顯減輕，但停藥后上述癥狀即復(fù)發(fā)、加重，仍無(wú)發(fā)熱。 體檢： T36.2，P次/分，R20次/分，Bp106/76mmHg。一般情況較好，皮膚粘膜未見瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。牙齦腫脹、觸痛，以雙側(cè)下智齒遠(yuǎn)中牙齦為甚，未見溢血、溢膿。咽峽充血，扁桃體II度腫大，表面充血，未見膿性分泌物。胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心界不大，心律整齊，心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及。其他未見異常。血常規(guī)：WBC0.949109/L，Hb78.7g/L，PLT185109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，進(jìn)一步檢 查與治療原則寫去答題紙上。時(shí)間：11分鐘。 病歷分析例2答案一、診斷及診斷依據(jù) 1、診斷：急性白血?。ǚ中痛ǎ?2、診斷依據(jù)：起病急，牙齦腫痛、咽痛等病歷。 牙齦腫脹、觸痛、咽充血、扁桃體腫大充血。二、鑒別診斷：再生障礙性貧血 慢性白血病三、進(jìn)一步檢