2021年內(nèi)科電子病歷模板

1、*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07住院病歷歐陽光明（2021.03.07）姓名：李*出 生地：*縣*鎮(zhèn)*村性別：男常住地址： *縣*鎮(zhèn)*村年齡：64 歲入院時(shí)間：2010 3 26 日婚況：已婚病史采集時(shí)間：2010326日民族：漢職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人可靠程度：可過敏史：無主 訴：頭暈頭悶伴右手抓物無力 3 個(gè)月加重一周。現(xiàn) 病史：患者去年 12 月份患腦梗塞在我院住院治療出院后留有右手抓物不靈活癥狀。近一周感覺癥狀有所加重并出現(xiàn)頭暈甚至不能低頭洗臉在本村衛(wèi)生所測(cè)血壓偏高口服復(fù)方利血平片觀察幾天未見好轉(zhuǎn)故于今日就診于我院，患者自發(fā)

2、病無意識(shí)喪失，無惡心嘔吐及大小便失禁。 經(jīng)檢查已腦梗塞、高血壓病收入住院，患者步入病房。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無外傷手術(shù)及輸血史。三個(gè)月前患腦梗塞在我院治療好轉(zhuǎn)出院?；几哐獕翰赡辍€(gè)人史：生于本地?zé)o疫地疫區(qū)接觸史，預(yù)防接種史不詳，有 30年抽煙史，每日一盒?；橛罚?3 家族史：無體格檢查T P 84 次R 20 次BP130/80mmHg一般狀況：神清、精神尚可、形體適中，查體各作，步入病房。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，無皮疹。淺表淋巴結(jié)：無腫大。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼：眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大

3、等圓，直徑 2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，嗅覺正常?？谇唬貉什繜o充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，腭垂居中，伸舌居中。頸部：胸部：胸廓外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛。肺：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于胸骨左沿第4、5 肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率84次分，心音正常，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹部：無膨隆、柔軟，上腹部無壓痛、無反跳痛。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝脾未觸及肛門與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢： 無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。右手抓物不靈，肌力級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)：生理反