西院病例姓名

1、: 王安:65入院日期:2017-07-14: 已記錄日期:2017-07-14單位或住址:省達州市通川區(qū)通川北路58病史陳述者:患者本主 訴：肺鱗癌4月余，3程化療現(xiàn)病史：2015-10無誘因出現(xiàn)干咳，偶伴少量白色稀薄痰，日重夜輕，常因吸入冷空氣誘發(fā)， 活動耐量下降， 爬2 層樓即感喘憋（ 平素可爬6 層樓）FEV1/FVC 79.73%,FEV1 76%,TLC 70%，DLCO 47%；支氣管鏡未見明顯異常，刷片找瘤細胞(-)， 變，以胸膜下及雙下肺為著?？紤]間質(zhì)性，予甲強龍治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。 2017-01咳嗽、氣短癥狀再次加重，爬坡時即感喘憋，自行口服30mg qd，無 明顯好轉(zhuǎn)。

2、 2017-01-18 我院復查胸部 HRCT ：新見右肺下葉占位，大小 約 20.4mm24.8mm，肺門及縱隔腫大淋腫大；雙上肺肺氣腫，雙肺彌漫性 性支氣管擴張；02-28行PET/CT軀干顯像：右肺下葉代謝增高結(jié)節(jié)，考慮惡變，伴右肺門、縱隔淋轉(zhuǎn)移；雙肺多發(fā)磨玻璃、網(wǎng)格及索條影，多發(fā)蜂窩樣改變，代 謝輕度增高；雙側(cè)胸膜略增厚；雙肺肺氣腫。03-03行氣管鏡檢查未見明顯異常， TBNA穿刺沖洗液抗酸染色(-)；細胞學：型細胞3。病理：（N7淋）壞死物 中可見散在個別退變的異型細胞，建議再送檢。免疫組化： ALK-D5F3(肺癌)(-)， ALK-D5F3(對照)(-)，CK7(+)，P40(

3、+)，TTF-1(-)。03-08頭顱增強MRI：腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)點狀異常信號，不除外慢性缺血性改變；03-28再次行氣管鏡檢查，肺泡液及TBNA穿刺涂片：病原學(-)；TBNAN7結(jié)合免疫組化， 符合鱗癌。免疫組化： ALK-D5F3()，ALK-F3( 對照)(-)，K7(+/-)，P40(+)，TTF-1(-)。04-05送檢EGFR，結(jié)果回報突變 (-)。04-24胸腹CT2017-03-16大；右肺門縱隔腫大淋，部分較前增大；雙肺間質(zhì)纖維化，較前減輕；雙肺多發(fā)條片狀影，左肺下葉變，較前減輕；雙側(cè)胸膜增厚，較前減輕；左側(cè)少量胸腔積液，較前減少?；颊唛g斷發(fā)熱，Tax 38.5，不除外，04-

4、8加用泰能1g q8h經(jīng)驗性抗，體溫仍間斷升高?？紤] 不足， 2017-05-09、2017-06- 01gd1，健擇 17gd1d8，過程順利，患者無明顯不適。2程化療后病情評估為D。末次化療后仍輕度咳嗽，咳少量白色粘痰。10余天前咳嗽、咳痰較前加重，伴活動后氣短加重，自述行走數(shù)十步即感氣短，未進一步診治。2天前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，Tax 38，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴有流涕，無明顯頭痛、全身肌肉酸痛等，自服退熱藥物(具體不詳)后體溫可降至正?！，F(xiàn)為行進一步診治收入我科。既往史：174年行雙眼青光眼手術(shù)；2004年行闌尾炎手術(shù)。否認高血壓、冠心病、等慢 史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認重大手術(shù)、外傷及輸血史，自訴對“復方新諾明”過敏，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，曾輸注拉寧出現(xiàn)過敏性休克。否認食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。從事貨物工作，期間有、粉塵、化肥及煤炭接觸史，退休10年，2016-0912曾在工地工作，有粉塵接觸史，否認牛羊、染發(fā)劑、患過敏性哮喘，否認性、腫瘤病、遺傳性疾病病史。T:36.4 P:117次/分 R:20次/分 BP:110/69mmHg SpO2:98%RA H:165cm W:58kg BSA:1.67m2eGFR(CG):70ml/(min1.73m2) ECOG:2