不斷完善病歷書寫質量主動應對“舉證倒置”1

1、不斷完善病歷書寫質量 主動應對“舉證倒置”江蘇省中醫(yī)院 吳榮華10/16/20221案 例一一女子治眼眼睛被治治成植物物人醫(yī)院被判判賠償113萬萬元摘自揚子晚報報2006年9月20日2/8/20202事 件回回放放某女，2004年9月29日去美容容院洗面面，回家家后感覺覺眼睛刺刺痛，而而且不停停流淚，9月30日去某醫(yī)醫(yī)院就診診決定為為其進行行氧氟沙星星與葡萄糖糖注射液液靜滴抗抗感染治治療。在在輸液幾幾分鐘后后患者出出現(xiàn)瘙癢癢不適癥癥狀，不不到10分鐘其下下巴開始始出現(xiàn)紅紅斑，咨咨詢醫(yī)生生，醫(yī)生生查看病病人后，認為其正正常反應應。隨后，病人出出現(xiàn)心慌慌、氣急急、四肢肢抽搐等等，且癥癥狀不斷斷惡化

2、，最終心心跳停止止。醫(yī)院院通過3天搶救，患者生生命體征征平穩(wěn)，但卻持持續(xù)出現(xiàn)現(xiàn)昏迷，以致成成了植物人。后經(jīng)多家家醫(yī)院一一致診斷斷：“患患者系過過敏性休休克、急急性缺氧氧性腦病病。2/8/20203庭 審焦焦點點一、復蘇蘇過程是是否得當當其中：原原告還認認為，醫(yī)醫(yī)院事后后為規(guī)避避責任，還曾篡改改、偽造造病歷。原告指指出，醫(yī)醫(yī)院事后后擅自在2004年9月30日的門診病病歷上，將入診診時間8:40改為9時，而輸輸液卡記記錄為9月31日，而事實實上，9月并無31日這天。另外，醫(yī)院還還把輸液液10多分鐘改改為2分鐘。2/8/20204法 院判判定定醫(yī)院分擔擔80醫(yī)療損損失法院審理理認為，根據(jù)最最高人民民

3、法院關于民事事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定定規(guī)定：“被告不不能舉證證證實為為原告輸輸液的醫(yī)醫(yī)療行為為無過錯錯，該醫(yī)醫(yī)療行為為與原告告的損害害結果存存在因果果關系。2/8/20205案例二雖非醫(yī)療療事故，律師巧巧妙訴訟訟雙胞胎盲盲童打贏贏官司摘自揚子晚報報2006年9月8日2/8/20206故 事梗梗概概2006年2月15日，隨著著南京白白下區(qū)人人民法院院的當庭庭宣判，一對雙雙胞胎小小朋友因視網(wǎng)膜膜病變導導致雙目目失明，訴南京京某醫(yī)院院人身侵侵權損害害賠償糾糾紛一案案終于塵塵埃落定定。一審審判決院院方賠償償原告各各種費用用352772.23元。2/8/20207事 件回回放放 一、早產產吸氧，雙胞胎胎

4、成盲童童二、山重重水復，訴訟陷陷入僵局局三、另辟辟蹊徑，兩患兒兒終獲勝勝2/8/20208獲 勝焦焦點點律師以醫(yī)醫(yī)鑒（2004）085號醫(yī)療事事故技術術鑒定書書中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)：醫(yī)院在患患兒出院院時的醫(yī)醫(yī)囑中，并沒有有告知其其家長患患兒有產產生視網(wǎng)網(wǎng)膜病變變（ROP）的可能，使家長長延誤了了治療的的最佳時時間，而而這和兩兩個患兒兒最終失失明是有有因果關關系的。而且經(jīng)經(jīng)過調查查發(fā)現(xiàn)，“早產產兒視網(wǎng)網(wǎng)膜病變變”原稱稱“晶體體后纖維維增生癥癥”，1984年就由世世界眼科科學會正正式定名名。也就就是說，早在1984年，這種種病變就就已經(jīng)成成為了醫(yī)醫(yī)學界共共識。作作為一家家醫(yī)院理理應早已已知道這這種病變變的后果

5、果，所以以醫(yī)院沒沒有告知知，應該該存在重重大過失失，也就就具備了了依據(jù)該該司法解解釋進行行訴訟的的前提。2/8/20209案例三血透時莫莫名染上上丙肝醫(yī)院難洗洗“清白白”，賠賠錢摘自揚子晚報報2006年9月1日2/8/202010故 事梗梗概概某縣一農農民，因因患嚴重重的尿毒毒癥，長長期做血血透。高高額的費費用讓他他和家人人不堪重重負，于于是狠狠狠心決定定換腎，但在換換腎前夕夕，這位位患者意意外地被被查出患患有丙肝肝，腎也也就換不不成了，患者認認為丙肝肝是在醫(yī)醫(yī)院做血血透所致致；醫(yī)院院認為此此事與他他們無關關，訴諸諸法院后后，一審審敗訴，二審法法院提出出“舉證證責任倒倒置”，結果醫(yī)醫(yī)院不能能證

6、明自自己無錯錯，最后后補償65000元。2/8/202011案例四嬰兒死亡亡6天竟“復復活”醫(yī)院稱護護士筆誤誤，家屬屬索賠6萬摘自揚子晚報報2005年8月10日2/8/202012焦點點一名4個月嬰兒兒，因病病在醫(yī)院院死亡，但令人人稱奇的的是，這這個嬰兒兒在醫(yī)院院的檔案案中竟有有4個相差懸懸殊的年年齡，在在嬰兒死死亡6天后，其家人在在醫(yī)院危危重病人人護理記記錄上卻卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院還還在對嬰嬰兒做護護理記錄錄，且記錄錄的內容容極為詳詳細。難難道嬰兒兒真的復復活了？2/8/202013案例五住院46天花費近近40萬突然離離世病人死亡亡后醫(yī)療療費用竟竟未停摘自揚子晚報報2006年7月9日2/8/2020

7、14故 事梗梗概概某醫(yī)院于于5月22日發(fā)出的的出院病人人問卷調調查表寄到某女女士的手手中，信信封上的的收信人人是該女女士已經(jīng)經(jīng)死亡的的丈夫，這封信信讓悲痛痛剛剛平平復的張張女士很很受刺激激，同時時也勾起起了她對對院方種種種不可可能讓她她理解行行為的不不滿。2/8/202015焦點點張女士丈丈夫死亡亡通知書書上時間間為2006年1月5日10時30分，然而而當天發(fā)發(fā)生的費費用都是是按照全全天收取取的，而而且1月6日的時候候，醫(yī)療療費的清清單上又又出現(xiàn)了了大堆各各種費用用。后來來找護士士長要說說法，這這筆費用用才取消消。但是是5日的一些些費用全全天收費費肯定不不正常，也沒有有退給該該女士2/8/20

8、2016案例六臨終前他他大喊“醫(yī)院問問題太大大了”面對患者者家人查查出的醫(yī)醫(yī)院篡改改病歷等等惡劣行行為，醫(yī)院開出出國內第第一高價價賠償單單摘自現(xiàn)代快報報2006年3月15日2/8/202017【事件】患者入院院11月丟了性性命【痛訴】一、醫(yī)生生擅自改改變手術術方式二、病歷歷上多處處都被篡篡改三、輸血血反應卻卻寫“無無反應”四、隱瞞瞞病情藏藏匿檢查查結果2/8/202018【結果】一、患者者在劇痛痛中含恨恨離世二、遺體體停放醫(yī)醫(yī)院8個月三、高額額賠償據(jù)據(jù)稱全國國第一2/8/202019案例七心臟還在在跳，醫(yī)醫(yī)生說已已死了家屬質疑疑醫(yī)生見見死不救救，醫(yī)院院堅稱自自己沒有有責任摘自揚子晚報報2006

9、年2月15日2/8/202020故 事梗梗概概2月14日上午一一名年僅僅24歲的男子子深夜突突然發(fā)病病，被緊緊急送往往海南省省文昌市市龍樓鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院搶救，可到醫(yī)醫(yī)院后接接診醫(yī)生生未采取取任何救救治措施施。病人人家屬質質疑醫(yī)生生見死不不救，而而醫(yī)生則則聲稱病病人在送送到醫(yī)院院時就已已經(jīng)死亡亡，醫(yī)患患雙方各各執(zhí)一詞詞。2/8/202021一、死者者母親到醫(yī)院時時兒子還還活著二、目擊擊者介紹紹醫(yī)生沒有有搶救病病人三、醫(yī)生生說法到醫(yī)院前前就已死死亡四、病人人死亡醫(yī)院沒做做任何記記錄五、專家家表示確認死亡亡有嚴格格程序2/8/202022案例八驚喜于“病歷丟丟失天價價賠”摘自現(xiàn)代快報報2006年9月1

10、8日2/8/202023故 事梗梗概概楊某父親親因病五五次住進進北京市市大紅門門醫(yī)院， 去年年9月10日死亡。去年11月29日，醫(yī)院院發(fā)現(xiàn)患患者住院院病歷部部分丟失失。法院院認為，醫(yī)院對對楊某父父親的病病歷保管管不力，應承擔擔賠償責責任。法法院最后后酌定由由大紅門門醫(yī)院承承擔全部部經(jīng)濟損損失的70（10萬元）。2/8/202024案例九醫(yī)院放棄棄舉證等等同有錯錯北京某醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療糾紛遭遭敗訴摘自健康報2006年11月16日2/8/202025故 事梗梗概概北京一家家美容外外科?？瓶漆t(yī)院，因為放放棄醫(yī)療療事故訴訴訟中的的舉證義義務，而而被一審審法院直直接判決決為放棄棄舉證等等同于承承認醫(yī)院院存在

11、醫(yī)醫(yī)療過錯錯，而且且醫(yī)療過過錯與患患者的損損害存在在因果關關系，最最終敗訴訴。2/8/202026從上述案案例中我我們應吸吸取哪些些經(jīng)驗和教訓訓？應了解哪哪些法律律、法規(guī)規(guī)，不斷斷完善病歷的的書寫質質量，主主動應對對“舉證證倒置”？2/8/202027何謂舉證證倒置？因醫(yī)療行行為引起起的侵權權訴訟，由醫(yī)療療機構就就醫(yī)療行行為與損損害之間間不存在在醫(yī)療過過錯承擔擔舉證責責任。2/8/202028“舉證倒倒置”一一詞的來來源最高人民民法院法法釋【2001】33號，最高人民民法院關關于民事事訴訟證證據(jù)的若若干規(guī)定有關醫(yī)患患糾紛作作為特殊殊民事侵侵權案件將將適用舉舉證倒置置的司法法解釋于于2002年4

12、月1日起施行行。2/8/202029中華人民民共和國國國務院院令第351號醫(yī)療事故故處理條條例已經(jīng)于2002年2月20日國務院院第55次常務會會議通過過，現(xiàn)予予公布，自2002年9月1日起實施施?？偫碇扉F基2002年4月4日2/8/202030醫(yī)療事故故處理條條例第二條本條例所所稱醫(yī)療事故故，是指醫(yī)醫(yī)療機構構及其醫(yī)醫(yī)務人員員在醫(yī)療療活動中中，違反反醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、行政法法規(guī)、部部門規(guī)章章和診療療護理規(guī)規(guī)范、常常規(guī)，過過失造成成患者人人身損害害的事故故。2/8/202031護士條例例第十六條條護士執(zhí)業(yè)業(yè)，應當當遵守法律、法法規(guī)、規(guī)章和診診療技術術規(guī)范的規(guī)定。2/8/202032護士條例例第

13、十七條條護士在執(zhí)執(zhí)業(yè)活動動中，發(fā)發(fā)現(xiàn)患者者病情危危急，應應當立即通知知醫(yī)師；在緊急急情況下下為搶救救垂?；蓟颊呱?，應當當先行實實施必要要的緊急急救護。護士發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)囑違違反法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章或者診診療技術規(guī)范范規(guī)定的的，應當當及時向向開具醫(yī)醫(yī)囑的醫(yī)醫(yī)師提出；必要要時，應應當向該該醫(yī)師所所在科室室的負責責人或者醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生機構構負責醫(yī)醫(yī)療服務務管理的的人員報報告。2/8/202033醫(yī)療事故故處理條條例第十條患者有權權復印其其門診病病歷、住住院志、體溫單、醫(yī)囑單單、化驗單單（檢驗驗報告）、醫(yī)療療影像檢檢查資料料、特殊殊檢查同同意書、手術同同意書、手術及及麻醉記記錄單、病理資資料、護理記錄錄以及

14、國務務院衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他病歷資資料。2/8/202034醫(yī)療事故故處理條條例第十六條條發(fā)生醫(yī)療療事故爭爭議時，死亡病病例討論論記錄、疑難病病例討論論記錄、上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、會診意意見、病病程記錄錄應當在在醫(yī)患雙雙方在場場的情況況下封存存和啟封封。封存存的病歷歷資料可可以是復復印件，由醫(yī)療療機構保保管。2/8/2020352002年8月，衛(wèi)生生部、國國家中醫(yī)醫(yī)藥管理理局制定定了中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫基基本規(guī)范范（試行行）共四章三三十七條條。其中中對護理理記錄作作了明確確的要求求。2/8/202036中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫與與基本規(guī)范（試試行）第三章住住院病歷歷書

15、寫要要求及內內容第十七條條住住院病歷歷內容包包括住院院病案首首頁、住住院志體溫單、醫(yī)囑單單、化驗單單(檢驗報告告)、醫(yī)學影影像檢查查資料、特特殊檢查查(治療)同意書、手術同同意書、麻醉記記錄單、手手術及手手術護理理記錄單單、病理理資料、護理記錄錄出院記錄錄(或死亡記記錄)、病程記記錄(含搶救記記錄)、疑難病例討討論記錄錄、會診診意見、上級醫(yī)醫(yī)師查房房記錄、死亡病例討討論記錄錄等。2/8/202037中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫與與基本規(guī)范（試試行）第三十三三條護理記錄錄分為一一般患者者護理記記錄和危危重患者者護理記記錄。2/8/202038一般患者者護理記記錄是指護士士根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑和病病情對一

16、一般患者者住院期期間護理理過程的的客觀記記錄。內內容包括括患者姓姓名、科科室、住住院病歷歷號（或或病案號號）、床床位號、頁碼、記錄日日期和時時間、病病情觀察察情況、護理措措施和效效果、護護士簽名名等。2/8/202039六.護理記錄錄單格式式江蘇省中中醫(yī)院護理理記記錄錄單單姓名科科別病病區(qū)床床號住住院號號日期時間TP次 分R次 分BPmmHg內 容簽 名2/8/202040危重患者者護理記記錄是指護士士根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑和病病情對危危重患者者住院期期間護理理過程的的客觀記記錄。危危重患者者護理記記錄應當當根據(jù)相相應?？瓶频淖o理理特點書書寫。內內容包括括患者姓姓名、科科室、住住院病歷歷號（或或病案號號）

17、、床床位號、頁碼、記錄日日期和時時間、出出入液量量、體溫溫、脈搏搏、呼吸吸、血壓壓等病情情觀察、護理措措施和效效果、護護士簽名名等。記記錄時間間應當具具體到分分鐘。2/8/202041采取中醫(yī)醫(yī)護理措措施應當當體現(xiàn)辨辨證施護護。2/8/202042辨證施治治護所謂辨證證，就是是將四診診（望、聞、問問、切）所收集集的資料料、癥狀狀和體征征，通過過分析、綜合、辨清疾疾病的原原因、性性質、部部位以及及邪正之之間的關關系概括括判斷為為某種性性質的證證。論治治（護），又稱稱施治（護），則是根根據(jù)辨證證的結果果，確定定相應的的治療（護理）方法。2/8/202043辨證是決決定治療療（護理理）的前前提和依依

18、據(jù)。施治（護護）是治治療（護護理）疾疾病的手手段和方法。2/8/202044我們如何何傳承和和發(fā)揚祖祖國醫(yī)學學的寶貴遺產產，用中中醫(yī)理論論指導護護理實踐踐，做好飲食食護理、情志護護理（心心理護理）、健健康教育育、服藥藥護理等等。2/8/202045為了加強強醫(yī)療機機構病歷歷管理，保證病病歷資料料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機機構管理理條例和醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例、衛(wèi)生部部、國家家中醫(yī)藥藥管理局局制定了了醫(yī)療機機構病歷歷管理規(guī)規(guī)定。本規(guī)定定自2002年年9月1日起起實施。2/8/202046中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫基基本規(guī)范（試行）第一章基基本要求求 2/8/202047中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合

19、病歷歷書寫基基本規(guī)范（試行）第一條病歷是指指醫(yī)務人人員在醫(yī)醫(yī)療活動動過程中中形成的的文字、符號、圖表、影像、切片等等資料的的總和，包括門門（急）診病歷歷和住院院病歷。2/8/202048第三條病歷書寫寫應當客客觀、真真實、準準確、及及時、完完整。中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫基基本規(guī)范（試行）2/8/202049中醫(yī)、中西醫(yī)醫(yī)結合病病歷書寫寫基本本規(guī)范（試行）第四條住院病歷歷書寫應應當使用用藍黑墨水水、碳素墨水，門(急)診病歷和和需復寫寫的資料料可以使用藍藍或黑色色油水的的圓珠筆筆。2/8/202050 第六條病歷書寫寫應當文文字工整整，字跡跡清晰，表述準準確，語語句通順順，標點點正確。書寫過

20、過程中出出現(xiàn)錯字字時，應應當用雙雙劃線在在錯字上上，不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩蓋蓋或去除除原來的的字跡。中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫基基本規(guī)范（試行）2/8/202051 第九條因搶救急急?；颊哒?，未能能及時書書寫病歷歷的，有有關醫(yī)務務人員在在搶救結結束后6小時內據(jù)據(jù)實補記記，并加加以注明明。中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫基基本規(guī)范（試行）2/8/202052根據(jù)醫(yī)醫(yī)療事故故處理條條例、醫(yī)療療機構病病歷管理理規(guī)定、中中醫(yī)、中中西醫(yī)結結合病歷歷書寫基基本規(guī)范范（試行行）中中與護理理工作有有直接關關系的部部分主要要有：體體溫單、醫(yī)囑單單、護理理記錄，但與其其他的記記錄均有有間接關關系。2/8/202053病歷既反反映醫(yī)院院管理、醫(yī)療質質量和業(yè)業(yè)務水平平，也是是臨床教教學、科科研和信信息管理理的重要要資料；同時也也是考核核醫(yī)務人人員醫(yī)德德、評價價醫(yī)療服服務質量量、醫(yī)院院工作績績效的主主要依據(jù)據(jù)。2/8/202054病歷是具具有法律律效力的的醫(yī)療文文件。因因此，臨臨床醫(yī)護護人員必必須以極極端負責責的精神神和實事事求是的的態(tài)度，嚴肅認認真地書書寫病歷歷。2/8/202055目前病歷歷書寫質質量能應應對“舉舉證倒置置”嗎？上述案例例告訴我我們，相距甚遠遠2/8/202056主要存在在問題有有哪些？怎么辦辦？問題一：多年養(yǎng)成成的不良良習慣，