呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

1、呼吸機(jī)呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕 呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。呼吸機(jī)必須具備四個(gè)基本功能，即向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣以及呼氣向 吸氣轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。因此必須有：能提供輸送氣體的動(dòng)力，代替人體呼吸肌的工作； 能產(chǎn)生一定的呼吸節(jié)律，包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié) 律的功能；能提供合適的潮氣量（VT）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要； 供給的氣體最好經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的O2 量，以提高吸入O2濃度，改善氧合。動(dòng)力源：可用壓縮氣體作動(dòng)力（氣動(dòng)）或電機(jī)作為

2、動(dòng) 力（電動(dòng)）呼吸頻率及吸呼比亦可利用氣動(dòng)氣控、電動(dòng)電控、氣動(dòng)電控等類型，呼與吸氣 時(shí)相互切換，常于吸氣時(shí)于呼吸環(huán)路內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力后切換為呼氣（定壓型）或吸氣時(shí)達(dá) 到預(yù)定容量后切換為呼氣（定容型），不過現(xiàn)代呼吸機(jī)都兼有以上兩種形式。呼吸機(jī)的基本原理：自主通氣時(shí)吸氣動(dòng)作產(chǎn)生胸腔負(fù)壓，肺被動(dòng)擴(kuò)張出現(xiàn)肺泡和氣道負(fù) 壓，從而構(gòu)成了氣道口與肺泡之間的壓力差而完成吸氣；吸氣后胸廓及肺彈性回縮，產(chǎn)生相 反的壓力差完成呼氣。因此，正常呼吸是由于機(jī)體通過呼吸動(dòng)作產(chǎn)生肺泡與氣道口”主動(dòng)性 負(fù)壓力差”而完成吸氣，吸氣后的胸廓及肺彈性回縮產(chǎn)生肺泡與氣道口被動(dòng)性正壓力差而呼 氣，以滿足生理通氣的需要。而呼吸機(jī)通氣是由體

3、外機(jī)械驅(qū)動(dòng)使氣道口和肺泡產(chǎn)生正壓力差， 而呼氣是在撤去體外機(jī)械驅(qū)動(dòng)壓后胸廓及肺彈性回縮產(chǎn)生肺泡與氣道口被動(dòng)性正壓力差而 呼氣，即呼吸周期均存在“被動(dòng)性正壓力差”而完成呼吸。要類型1、定壓型呼吸機(jī)2、定容型呼吸機(jī)3、定時(shí)型呼吸機(jī)工作過程注入病人氣體的壓力，由機(jī)內(nèi)渦輪泵產(chǎn)生。工作過程：空氣通過過濾器進(jìn)入安需閥，安 需閥開啟的大小和泵的轉(zhuǎn)速由CPU控制，通氣的壓力和容量大小由醫(yī)生根據(jù)SARS病人的 需要設(shè)定，調(diào)節(jié)適量的氣體通過單向閥進(jìn)入人體面罩，并進(jìn)入人體，即吸入正壓；單向閥 關(guān)小，吸入壓力降低，病人肺部的吸人正壓自動(dòng)流出，即通過面罩呼出。注入病人氣體的壓力，氧氣瓶的氧氣壓力和正壓空氣產(chǎn)生。通氣方式

4、.間歇正壓呼吸(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)：最基本的通氣方式。 吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，身體自身壓力呼出氣體。.呼氣平臺(tái)(plateau):也叫吸氣末正壓呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB)，吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼氣，這段時(shí)間一 般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT (死腔量/潮氣量).呼氣末正壓通氣(positive end e沖iratory pressure,PEEP)：在間歇正壓通氣的前提 下，使呼氣末氣道內(nèi)保

5、持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí) 起重要作用。.間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation,IMV)、同步間歇指令通氣 (synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管 道中有持續(xù)氣流，(可自主呼 吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量， IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/21/10.呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞 性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)

6、間不宜太久。.深呼吸或嘆息(sigh).壓力支持(pressure support)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸 時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。.氣道持續(xù)正壓通氣（continue positive airway pressure,CPAP）：除了調(diào)節(jié)CPAP 旋鈕 外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊 情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。.分鐘指令性通氣（MMV）：保證病人活的設(shè)置的目標(biāo)分鐘通氣量。.雙水平氣道正壓通氣（BiLEVEL）：即在給定的時(shí)間內(nèi)設(shè)置2個(gè)不同的壓力水平值，病 人在2個(gè)不同的壓力水平上自主呼吸。.輔

7、助控制通氣模式（Assist/Controlled）：屬于純指令性通氣，其中包括：壓力控制， 壓力限制和容量控制。四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。.潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6-10毫升/公斤， 而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10-15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部 起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ?、血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。.吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40-50次/分，嬰兒3040次/分，年長(zhǎng)兒20-30 次/分，成人16-20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量.吸呼比：一般1： 1.5-2,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1

8、： 3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通 氣障礙可調(diào)至1： 1。.壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10-20 厘米水柱，肺部病變 輕度：20-25厘米水柱；中度：25-30厘米水柱；重度：30厘米水柱以 上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米 水柱。. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2-3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障 礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺 出血）需增加PEEP，一般在4-10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15 甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60% （FiO2大于0.6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于

9、80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減 少12毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐 漸進(jìn) 行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門 顯示的更好）.流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4-10升/分鐘參數(shù)設(shè)一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制 通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5 15ml/kg, 812mg/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、 氣道阻力、呼吸機(jī)

10、管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷 等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷， 一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過3540cmH2O.對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于 預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8 12ml/kg.二、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置 設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣 量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對(duì) 于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置至嶺20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定 較高的機(jī)械通氣頻率（20次/

11、分或更高）。機(jī)械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、 二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快， 以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣 /血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以 下問題：1.容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患 者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大 小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響

12、患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2.壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。四、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血 流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼 吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要）.81.2秒，吸呼 比為1 ： 21 ： 1.5. 2.對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均 氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。3.吸氣時(shí)間過 長(zhǎng)，患者不易耐受

13、，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性 呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。五、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)置許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有 減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式， 壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制 通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間 一致的情況下，不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。當(dāng)然， 容量控制通氣時(shí)，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對(duì)患者的影響，應(yīng)進(jìn)一

14、 步深人研究和觀察血?dú)夥治鍪紫纫獧z查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送 氣、有無漏氣。PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘 通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。PaO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型 加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣 時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接 調(diào)節(jié)，定壓型可

15、降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。濕化問題設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警（一般為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報(bào)警、其他 報(bào)警。意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的 接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。呼吸機(jī)的 撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至34厘米水柱，將IPPV改為IMV （或SIMV）或 壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過程需 嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良

16、好，血?dú)夥治?結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、 半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。用指征機(jī)械通氣的生理效應(yīng)，即（1）改善通氣（2）改善換氣及（3）減少呼吸功耗決定了機(jī) 械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動(dòng)發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機(jī)械功能障礙；呼吸肌疲勞。換氣功能障礙：功能殘氣量減少；V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。需強(qiáng)化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時(shí)。判斷 是否行機(jī)械通氣可參考以下條件：呼吸衰竭一般治療方法無效者；呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分;呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消

17、失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。適應(yīng)癥（1）各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合ARDS）。（2）慢性呼吸衰竭急性加劇。（3）重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。（4）小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣 支持。（5）呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持。禁忌癥（1）氣胸與縱隔隔膜積氣。（2）大量胸腔積液。（3）肺大泡。（4）低氧血癥。（5）急性心梗伴有心功能不全者。但氣胸、支氣管胸膜屢、急性心肌梗塞、心功能不全者，必要 時(shí)可使用高頻通氣。消毒方式1、平時(shí)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)的清理，外