內(nèi)科護(hù)理學(xué)-課程課件-25.腎病綜合征

1、腎病綜合癥病人的護(hù)理【掌握】1.原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理診斷及措施。2.原發(fā)性腎病綜合征的健康教育。【熟悉】1.原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查。2.原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點(diǎn)?！玖私狻?.原發(fā)性腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制。2.原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型。 教學(xué)目標(biāo)一、定義 腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血癥（血漿清蛋白）以清蛋白為主低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致,只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn)胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。血漿清蛋白30g/L免疫球蛋白、抗凝及

2、纖溶因子、 金屬結(jié)合蛋白減少典 型 臨 床 表 現(xiàn)水腫最突出的體征；水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)當(dāng)臨床上出現(xiàn)可覺察的凹陷性水腫時(shí)，組織間液容量增長至少5Kg嚴(yán)重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液典 型 臨 床 表 現(xiàn)高脂血癥高膽固醇血癥最常見；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加；年齡、營養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。典 型 臨 床 表 現(xiàn)水 腫感染為最常見并發(fā)癥以呼吸道、泌尿道、皮膚多見相關(guān)因素：營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素的使用臨床上由于糖皮質(zhì)激素的使用，感染的臨床征象已不典型治療不及時(shí)徹底，感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不嫁的主要原因之一并 發(fā) 癥血栓、栓塞相

3、關(guān)因素：血液濃縮、高脂血癥；機(jī)體凝血系統(tǒng)失衡；血小板功能亢進(jìn)；利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用；以腎靜脈血栓最常見，其次為肺血管血栓、下肢靜脈血栓；血栓和栓塞是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要原因。并 發(fā) 癥急性腎衰（1）急性腎前性氮質(zhì)血癥患者少尿、尿鈉減少伴血容量不足表現(xiàn)與NS突然發(fā)作、嚴(yán)重低蛋白血癥和過度使用利尿劑有關(guān)；多發(fā)于兒童，可逆，擴(kuò)容利尿可恢復(fù)。（2）腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰起病后幾周無任何誘因突發(fā)少尿、無尿、尿鈉排出增多,腎功能急劇惡化,擴(kuò)容,利尿無效.多發(fā)于成人并 發(fā) 癥其他蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙免疫力低下微量元素缺乏（鐵、鋅、銅）；鈣、磷代謝障礙內(nèi)分泌紊亂

4、藥物結(jié)合蛋白減少，減低藥物療效高脂血癥：心血管并發(fā)癥并 發(fā) 癥四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查尿蛋白定性為+，尿蛋白定量尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白60 一般不受限制 不限制 2560 0.6g/kgd (優(yōu)質(zhì)蛋白0.35 ) 10 525 0.6g/kgd (優(yōu)質(zhì)蛋白0.35 ) 10 或0.3g/kgd (同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸 9 或酮酸) 1g/d)的血壓目標(biāo)值125/75mmHg(平均壓92mmHg)推薦的藥物應(yīng)用利尿劑使血容量至正常 對(duì)糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單 獨(dú)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑, 上述兩種藥物也可與利尿劑合用 對(duì)其他病因的慢性

5、腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、 受體阻滯劑和受體阻滯劑慢性腎臟疾病的血壓控制指南降脂治療高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥抑制免疫與炎癥反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素-藥理作用抑制免疫反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性根據(jù)對(duì)下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)間短效(48h)： 地塞米松利尿消除蛋白尿應(yīng)用原則起始足量：潑尼松1mg/kg/d，服812周緩慢減藥：足量治療后每23周減量10%，減至20mg/d 左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量長期維持：最小有效劑量（10mg/d）個(gè)體化治療給藥方法每日給藥法：大多數(shù)采用

6、，中效潑尼松隔日給藥法：維持期沖擊療法：甲潑尼松龍抑制免疫與炎癥反應(yīng) 細(xì)胞毒藥物防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化用于“依賴型”或“激素抵抗型” ,常與激素合用環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)孢素用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征可通過選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用抑制免疫與炎癥反應(yīng) 并發(fā)癥防治感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來預(yù)防感染一旦發(fā)生感染,選擇敏感,強(qiáng)效無腎毒性抗生素嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況免疫增強(qiáng)劑效果不肯定血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或

7、鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）,同時(shí)配合抗凝治療半年以上并發(fā)癥防治急性腎衰竭及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液并發(fā)癥防治蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂飲食治療其他措施ACEI、ARB中藥黃芪（3060g/d 煎服）降脂藥：HMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特、苯扎貝特等 并發(fā)癥防治中醫(yī)治療辨證論治：脾腎陽虛一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)雷公藤 國內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過膜通透性。常見副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停

8、藥后可恢復(fù)。用法：2040 mg tid并發(fā)癥防治七、常用護(hù)理診斷/問題體液過多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。八、護(hù)理措施體液過多鈉、水限鈉；入水量根據(jù)病情而定觀察水腫轉(zhuǎn)歸記錄24h出入液量定期測量體重、定期評(píng)估水腫程度監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)用藥護(hù)理利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物觀察療效及不良反應(yīng)用藥注意事項(xiàng)：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用CTX多飲水 八、護(hù)理措施

9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量熱量：126147kJ(3035kcal)/（kgd）脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚油纖維素:多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣營養(yǎng)監(jiān)測:記錄進(jìn)食情況,定期測量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài) 八、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染減少環(huán)境中的細(xì)菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營養(yǎng)，注意保暖病情觀察監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象八、護(hù)理措施有皮膚黏膜完

10、整性受損的危險(xiǎn)皮膚護(hù)理觀察皮膚有無紅腫、破損九、健康指導(dǎo)休息與運(yùn)動(dòng) 注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食預(yù)防感染避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生用藥指導(dǎo) 告知不可擅自減量或停用激素介紹各類藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)定期隨訪怎樣控制鹽的攝入？讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合評(píng)估每天鹽的攝入量每天加的鹽量不超過3g不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物,如味精,蠔油,咸菜,熟食用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲分餐：先盛出少鹽或無鹽的飲食，再加鹽家人吃用15ml醬油代替3g鹽盡量少去餐館吃飯九、健康指導(dǎo)怎樣限制蛋白的攝入？蛋白攝入的量的確定食譜的制定用實(shí)物交換份簡單計(jì)算食譜的蛋白含量記錄飲食，與營養(yǎng)師核對(duì)九、健康指導(dǎo)三天的飲食記錄對(duì)患者有什么幫助是醫(yī)護(hù)人員判斷血化驗(yàn)結(jié)果的重要依據(jù)是調(diào)整治療方案的依據(jù)之一幫助患者制定一種短期、可行的膳食計(jì)劃。是發(fā)現(xiàn)病情、預(yù)防營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)九、健康指導(dǎo)十、預(yù)后腎病綜合征的預(yù)后取決于腎小球疾病的病理類型有無并發(fā)癥是否復(fù)發(fā)及用藥的療效臨床因素