1、醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度

1、保定xx醫(yī)院醫(yī)院感染管理十七項(xiàng)核心制度20 xx年9月目錄 TOC o 1-5 h z 一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度1 HYPERLINK l bookmark45 o Current Document 二、 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度3 HYPERLINK l bookmark53 o Current Document 三、 醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度4四、 醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度5 HYPERLINK l bookmark75 o Current Document 五、 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度7六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)與控制制度.8 HYPERLINK l bookma

2、rk92 o Current Document 七、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度9 HYPERLINK l bookmark105 o Current Document 八、消毒隔離制度11 HYPERLINK l bookmark118 o Current Document 九、 消毒藥械管理制度13 HYPERLINK l bookmark129 o Current Document 十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度14 HYPERLINK l bookmark142 o Current Document 一、手衛(wèi)生管理制度16 HYPERLINK l bookmark151 o

3、Current Document 二、無菌技術(shù)操作規(guī)范17 HYPERLINK l bookmark162 o Current Document 三、生物安全管理制度18 HYPERLINK l bookmark174 o Current Document 四、醫(yī)療廢物管理制度19 HYPERLINK l bookmark190 o Current Document 五、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度21六、 醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度23 HYPERLINK l bookmark220 o Current Document 七、 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度25一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制

4、度一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員：院感組長：科主任，副組長：護(hù)士 長，監(jiān)控醫(yī)師：一名主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：一名護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開 展工作。二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各 項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。2、持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各 類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控 制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例 網(wǎng)報(bào)卡上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)

5、報(bào)告醫(yī)院感染 管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指 征，適應(yīng)癥明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護(hù)士 應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配谿要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察 病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 各項(xiàng)措施。6、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7、組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌

6、技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。2、按照衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使 用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院 感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā) 現(xiàn)法定傳染病，按 傳染病防治法的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。5、正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。6、正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7、做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度1、醫(yī)院感染專職管理人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可

7、上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。2、對確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識和專業(yè) 知識培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。3、每年進(jìn)行1-2次全院性或區(qū)域性醫(yī)院感染知識講座；對各級管理和醫(yī) 務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的 醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。4、每季度編印一期醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊，傳達(dá)上級反映示和有關(guān)會(huì)議內(nèi) 容，通報(bào)監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識講座。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度1、病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。2、專職人員定期

8、下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻 性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢，并采取 防范措施。3、每年開展醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報(bào)率應(yīng)低于20%。4、模索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對其效果進(jìn) 行評價(jià)，提出改進(jìn)措施。四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù) 責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染管理 科。2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找 感染原因，采取有效控制措施。3、確診為傳染病的

9、醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控 制。（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理 科，并上報(bào)分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng) 立即到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)（發(fā)生5例以上醫(yī)院感染流行或者 暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果者）醫(yī) 院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。3、發(fā)生10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院 感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)

10、當(dāng)按照國家突 發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）要求進(jìn)行報(bào)告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法和國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格 遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明 確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā) 生新的醫(yī)院感染。（三）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行

11、病學(xué)調(diào)查處 理，基本步驟為：證實(shí)流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患 率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有 流行或暴發(fā)。查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人 員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。(4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確 的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪?。分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分 析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果和采取控制措施

12、的效果綜合作出判斷。(6)寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度1、醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量 管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不 良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)布合理用藥信息，保證進(jìn)藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細(xì) 菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價(jià)格昂貴的特殊使用抗菌藥物進(jìn)入臨床。3、制定本院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。4、藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌警戒線物的通告，每月對使 用量位于前10位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度

13、，分析評價(jià)不符合分級使用規(guī)定 的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。5、感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難 病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。6、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達(dá) 到50%以上。六、感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報(bào)與控制制度1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，本科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào) 分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，并在感染管理科指導(dǎo)下查找感染源各引起感染 的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，參與制定并落實(shí)有效的控制措施，包括對病 人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?

14、等；2、發(fā)生2例以上醫(yī)院感染，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的或人身 損害后果的，并立即上報(bào)醫(yī)院管理科；3、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或 者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物 品不得進(jìn)入臨床使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒 劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑 每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含

15、氯消毒劑、過氧乙酸等每 日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用與內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每 日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。3、對消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度一次，不 得檢出致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，高度危險(xiǎn) 物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué) 監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān) 測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對 擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn) 行生物監(jiān)

16、測，合格后才能使用。5、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。6、應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度 監(jiān)測。7、各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù) 20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的 滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。8、各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每季度監(jiān)測一次。9、醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測。八、消毒隔離制度1、醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的 要求。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與

17、病房相對隔離，感染疾病科與一般病 區(qū)保持一定距離。2、醫(yī)院建筑設(shè)施要利于消毒、清潔處理，服務(wù)流程符合潔污分開的原則。3、醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4、醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好 的通風(fēng)設(shè)施。ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配 備速干手消毒劑。5、感染與非感染病人分開安置，不同感染病人分開放置，同類感染病人可 同住一室。對須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。6、醫(yī)務(wù)人員樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露 的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸病人前后，須認(rèn)真洗手。7、醫(yī)院工作人員工作服

18、須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食 堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。病人被服保持清潔，每周更換不少于一次，污染 后及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。對傳染病人污染的衣物要有明 顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。8、物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。連續(xù) 使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等,必須每日消毒，用畢終末 消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。9、室內(nèi)保持良好通風(fēng)，空氣、物表、地面按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒。拖把按室 分開使用，懸掛放置，并有標(biāo)記。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消 毒處理。0、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一

19、用一滅 菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便 器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。九、消毒藥械管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)院感 染管理科定期對消毒藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及 時(shí)處理。2、醫(yī)院采購部門對消毒藥械進(jìn)行采購時(shí)，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證 件，了解并掌握醫(yī)療器械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證 進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，資料齊全。3、醫(yī)療采購部門必須從持有有效的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企 業(yè)采購二類、三類醫(yī)療器械。4、醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操

20、作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配 置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。5、醫(yī)療器械管理部門應(yīng)對臨床使用的大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問 題及時(shí)處理。至少每半年一次。6、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌 握消毒滅菌劑的使用濃度、配置方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。7、醫(yī)院采購消毒劑，必須及時(shí)索取省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品 生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝 等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號消毒劑的檢驗(yàn)合格證。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性

21、使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招 標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。2、科室開展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員 會(huì)審核，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后由采購部門集中辦理。3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部 門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格 產(chǎn)品的制造許可證/醫(yī)療器械注冊登記表的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械 經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食 品藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的醫(yī)療器 械產(chǎn)品注冊登記表（進(jìn)口），購買前必須索取上述證件。4、醫(yī)療器械科必須對每

22、次購置的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn) 及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的同批產(chǎn) 品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期；進(jìn)口的一次 性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。5、醫(yī)療器械科需有專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器 械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次 定貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料， 以備查驗(yàn)。6、一次性使用的無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干 燥、

23、通風(fēng)良好的貨架上，距地面20cm，距墻壁5cm，距屋頂50cm，不得將包 裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。7、各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不 合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療器械科和醫(yī)院感染管 理科，以米取相應(yīng)處理措施。8、各科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常 情況時(shí)，必須留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科 和醫(yī)療器械科及時(shí)處理。9、全院使用的注射器、輸液（血）器、輸液針等一次性無菌醫(yī)療用品均由供 應(yīng)室從醫(yī)療器械科領(lǐng)取后統(tǒng)一發(fā)放與管理。各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療 廢物的管理要求進(jìn)行處

24、置身，供應(yīng)室不得回收廢棄物。0、一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。使用后按感染性/損傷 性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置。1、醫(yī)院感染管理科定期對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、使用、貯存和 回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的 監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。一、手衛(wèi)生管理制度1、醫(yī)院感染管理科須指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。對醫(yī)院職 工開展全員性培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，保證洗手與 手消毒效果。2、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染要求對各科室配備流動(dòng)水、洗手液/肥皂、速干手 消毒劑和干手設(shè)施等有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，各科室用于洗手的肥皂

25、 或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，定期清潔和消毒。對容器進(jìn)行清潔消毒時(shí)， 容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用 固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍 頭、洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑等，同時(shí)應(yīng)避免二次污染。3、外科手衛(wèi)生設(shè)施配置除必須符合上述要求外，洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附 近，大小適度，易于清潔，洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不 當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，間隔適宜。用于刷手的海綿、毛刷等用具，應(yīng)當(dāng)一用一 滅菌或者一次性使用，洗水池應(yīng)當(dāng)每日清潔。4、手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。ICU、輸液大廳等頻繁接

26、觸病人的相關(guān)部門在診療過程中，應(yīng)使用速干手消毒劑 代替洗手；當(dāng)接觸傳染病病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)先用流動(dòng)水沖凈雙 手，然后使用速干手消毒劑。進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止指甲化妝、佩帶假指甲 及戒指等飾物。5、選用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對皮膚刺激性小、無傷害，有 較好的護(hù)膚性能。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無 菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無菌。二、無菌技術(shù)操作規(guī)范1、進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)注意環(huán)境的清潔，勿在塵埃飛揚(yáng)、空氣污濁的地方進(jìn) 行無菌操作。2、各類物品必須嚴(yán)格按無菌、清潔、污染定點(diǎn)放置。無菌物品應(yīng)有明顯標(biāo) 記及消毒日期，放在干燥、清潔、固定的地方，定

27、期檢查。3、無菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸 及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，不得面向無菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。4、持無菌容器時(shí)，應(yīng)手托其底部，不觸及容器邊緣及內(nèi)面。取用無菌物品 需用無菌持物鉗夾取，取出物品后應(yīng)及時(shí)包好或蓋好，并注明打開時(shí)間，超過 24小時(shí)應(yīng)重新滅菌處理。物品一經(jīng)取出后，即使未污染也不可再放回容器內(nèi)。5、使用無菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須 注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種瓶裝溶媒超過24小時(shí)不得 使用。6、為病人手術(shù)、治療換藥時(shí)，應(yīng)按清潔、污染、感染、特殊感染的程序操 作。被污染的組織、器械及敷料等，應(yīng)及時(shí)

28、放相應(yīng)容器內(nèi)按規(guī)定處置。7、接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離 衣、戴手套。對污染敷料應(yīng)放入黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。三、生物安全管理制度1、微生物實(shí)驗(yàn)室建筑符合國家生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范。2、生物安全防護(hù)級別與其擬從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)相適應(yīng)。3、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。4、采集及運(yùn)輸病原微生物時(shí)必須符合衛(wèi)生部病原微生物安全管理?xiàng)l例 之規(guī)定。5、實(shí)驗(yàn)室工作人員操作時(shí)必須要求穿工作服，戴工作帽、口罩、手套等防 護(hù)用品，作好安全防護(hù)工作。6、廢棄的微生物標(biāo)本等各種實(shí)驗(yàn)室廢棄物應(yīng)及時(shí)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)行高壓滅菌后 再做處理。7、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)

29、院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物 處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。8、如發(fā)生病原微生物擴(kuò)散或?qū)嶒?yàn)室感染時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 醫(yī)院感染管理科及時(shí)協(xié)調(diào)采取有效措施加以控制，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。四、醫(yī)療廢物管理制度1、認(rèn)真貫徹、實(shí)施國務(wù)院醫(yī)院廢物管理?xiàng)l理及衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 醫(yī)療廢物管理辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物、廢水的管理。2、醫(yī)療廢物實(shí)行分類（五類）袋裝、分別處理，專人專車回收，并登記簽 名。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。3、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物容器外表應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，不得使用滲漏的 容器。4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。容器外 表污染時(shí)，應(yīng)增加一層包裝。5、銳器廢物存

30、放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。6、臨床使用后的一次性注射器、輸液器每日由專人定時(shí)定點(diǎn)回收，并嚴(yán)格 交接登記，定點(diǎn)存放，由省、市衛(wèi)生行政部門指定的單位回收。7、感染疾病科醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均 應(yīng)用雙層黃色塑料袋分類包裝后，直接送焚化爐焚燒。傳染病人液體性感染性 廢物（嘔吐物、排泄物）應(yīng)就地用消毒液消毒后方可排入下水道。8、病理性廢物消毒后使用雙層專用垃圾袋封裝后行焚燒處理。9、檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)在 科室進(jìn)行高壓蒸氣消毒后按感染性廢物收集處理。用于盛裝血液、體液標(biāo)本、 病理組織的玻璃容器等使用后必須用1500mg/L的含氯消毒劑浸

31、泡消毒或高壓滅 菌處理后方可回收再利用。0、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣和隨意傾倒醫(yī)療廢物，運(yùn)輸過程中不得丟失、遺撒醫(yī)療 廢物。1、醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家污水排放標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定進(jìn)行檢測，記錄 準(zhǔn)確，資料完整。2、對從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、暫存和污水處理等相關(guān)工作人員進(jìn)行培 訓(xùn)，并配備必要的防護(hù)用品，定期健康檢查。3、醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實(shí)施監(jiān)督管理。五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度1、醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手 套，做到一用一換。3、診療、護(hù)理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)

32、 務(wù)人員應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡、隔離衣或圍裙。4、醫(yī)務(wù)人員在接觸每位病人前后均要用流動(dòng)水嚴(yán)格洗手，并按要求進(jìn)行手 消毒。5、使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。6、認(rèn)真執(zhí)行安全注射，禁止使用后的一次性針頭重新套上針頭套，禁止徒 手分類操作污染物品（器械）、針頭、刀片等銳器。7、高?？剖裔t(yī)務(wù)人員定期體檢和預(yù)防接種，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染性疾病細(xì) 菌、病毒職業(yè)暴露后，立即實(shí)施相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科。8、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)登記。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露 的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。9、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對全院職工進(jìn)行職業(yè)暴露與防護(hù)知識培

33、訓(xùn)。附：發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下處理措施：1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥 皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。3、傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷 口。被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病原體職業(yè)暴露后，應(yīng)與24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高 價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者全程皮下注射乙肝疫苗。六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制考評制度1、各科室根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和安徽省實(shí)施醫(yī)院感染管 理辦法細(xì)則等到各項(xiàng)規(guī)范

34、，制定本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度，并組織落實(shí).2、各臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫醫(yī)院感染調(diào)查表，及時(shí)、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)。監(jiān)控 率達(dá)100%。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫醫(yī)院感染病倒報(bào)告卡，于24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時(shí)，應(yīng)立即報(bào)醫(yī)院感染管理 科。醫(yī)院感染漏報(bào)率20%，醫(yī)院感染發(fā)病率8%o4、手術(shù)病人無菌切口感染率控制在0.5%以下。5、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及我院制定的抗菌藥物合理使 用的相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，使用抗菌藥物病人臨 床標(biāo)本送檢率達(dá)50%以上。6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)100%，一人一針一管 一用一滅菌執(zhí)

35、行率達(dá)100% o7、一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購，質(zhì)量符合要求。用后進(jìn)行無害化處 理。8、口腔、內(nèi)鏡器械消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)范要求執(zhí) 行。9、醫(yī)療廢物管理按規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。0、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、口腔科、感染疾病科、供應(yīng)室、血液透 析室等重點(diǎn)部門要制定各自相關(guān)的消毒隔離制度，并嚴(yán)格落實(shí)，按規(guī)定定期對 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、紫外線燈管強(qiáng)度等進(jìn)行監(jiān)測， 監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。1、參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識。2、專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。特別是 對重點(diǎn)部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取有效措施

36、加以解決。3、相關(guān)職能部門把對臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)療質(zhì) 量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism， MDRO），主要是指對臨床使 用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲 氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi) 酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)I 型新德里金屬B-內(nèi)酰胺酶NDM-1 或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐 碳青霉烯類抗菌

37、藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌 （MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，主要感染類型包括 泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。近 年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌 醫(yī)院感染預(yù)防與控制，做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī) 院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與 控制技術(shù)指南。一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視和加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。各科室應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐 藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多

38、重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和 控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，落實(shí)醫(yī)院制定的多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措 施。采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。各科室要特別重視長 期住院的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者， 留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng) 防控措施。（二）加大人員培訓(xùn)力度。各科室要積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染預(yù)防與 控制知識的教育和培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制認(rèn)識，強(qiáng)化多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識，確 保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。二、強(qiáng)化預(yù)防與控

39、制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 （WS/T313-2009）?？剖遗鋫溆行?、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操 作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干 手消毒劑進(jìn)行手消毒。（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。各科室應(yīng)當(dāng)對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對 確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在 同一房間。隔離房間應(yīng)當(dāng)張貼醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)置的隔離標(biāo)識。不宜將多重耐藥菌感 染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功