2018年7月新生兒科質(zhì)控活動記錄

1、新生兒科2018年7月質(zhì)量與安全管理小組活動記錄會議時間：2018-08-03會議地點(diǎn)：XX會議室主持人：XX主任醫(yī)師參會人員簽名：第一部分：病歷質(zhì)量重點(diǎn)：2018年07月份運(yùn)行病歷書寫以及2018年07月份病案室質(zhì)量內(nèi)容回饋。一、運(yùn)行病歷檢查結(jié)果：根據(jù)山東省病歷書寫規(guī)范（2010年版）進(jìn)行檢查。2018年07月份運(yùn)行病歷檢查反饋患者姓名住院號三級醫(yī)師病歷存在問題檢查員XXXXXXXXXXXX XXX XXX入院記錄無家屬簽字臨時醫(yī)囑缺少簽字缺少住院30天再評估表XXXXXXXXXXXXXX XXX XXX病程及危重比例討論無上級醫(yī)生簽字知情同意書缺項(xiàng)XXXXXXXXXXXXXX XXX XX

2、X微生物室化驗(yàn)單未及時打印XXXXXXXXXXXXXX XXX XXX知情同意書缺項(xiàng)病程少簽字XXXXXXXXXXXXXXX XXX XXX臨時醫(yī)囑少簽字知情同意書缺項(xiàng)XXXXXXXXXXXXXXX XXX XXX病程少簽字知情同意書缺項(xiàng)缺少入院評估表XXX本次抽取6份在院病歷，具體出現(xiàn)問題的項(xiàng)目及數(shù)量見下圖入院缺少家屬簽字臨時醫(yī)囑缺少簽字I陽.項(xiàng)病程#缺少簽字缺少病情情估單化驗(yàn)單打印不及時原因分析:1、各級醫(yī)師對病歷質(zhì)量重視度不夠，未嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2、病歷質(zhì)量監(jiān)督工作不徹底，未能執(zhí)行獎懲制度，導(dǎo)致相同的錯誤反復(fù)出 現(xiàn)。3、部分醫(yī)師對缺少評估表病歷為單否認(rèn)識不清，重視不夠，病歷質(zhì)量培

3、訓(xùn)仍不徹底。整改措施：1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知。各科室要 進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法 規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和 要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制把關(guān)。3、各級醫(yī)師均需提高病歷質(zhì)量重視度，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制二、2018年07月份病案室質(zhì)量內(nèi)容回饋1. 2018年07月份兒內(nèi)科醫(yī)療病案終末質(zhì)量匯總月 份首審病歷100病歷甲級病歷數(shù)甲級率合格率乙級病 歷數(shù)乙級率病歷未完善數(shù)病歷未完

4、善率JU i=j后合格率未完善率與上月 比較07147134147100%100%00%138.84%100%1 3.25%2018年07月有4份遲送病歷，延遲總天數(shù)為4天。首審病歷與上月基本相當(dāng)，甲級率100%，無乙級病歷出現(xiàn)。但本月病 歷未完善率較前下降，但出現(xiàn)4份延遲送審病歷，延遲總天數(shù)為4天。病歷存在的具體問題如下:2.2018年07月新生兒科醫(yī)療電子病案首頁終末質(zhì)量匯總診斷相關(guān)信息手術(shù)相關(guān)信息離院信息其他診斷漏填或錯手術(shù)操作不全離院方式1 (2)1 (1)1 (1) :q.己美信白、手術(shù)相關(guān)信息 離院方式3.2018年07月新生兒科醫(yī)療電子病案終末質(zhì)量匯總病程記錄術(shù)前、術(shù)后討論會診知

5、情同意書特檢報 告、化驗(yàn) 單醫(yī)囑少病程病程少簽字病程時間錯術(shù)前、術(shù)后少術(shù)者查房少簽字少會診記錄自動出院告知書少化驗(yàn)單缺簽名2311150 (2)11病程記錄術(shù)前沸后六件知情q意書特檢報告、化驗(yàn)單?.-懇2018年07月新生兒科病歷質(zhì)量較上個月出現(xiàn)的問題有所減少。但仍存在部分問題需重視并進(jìn)一步改進(jìn)。現(xiàn)將原因及改進(jìn)措施分析如下：突出問題：首頁其他診斷漏填,手術(shù)操作不全,離院方式錯。病程少簽字，少病程,病程時間錯。少自動出院告知書，醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名，少化驗(yàn)單。原因分析：1、病程記錄少簽字、討論記錄少醫(yī)師簽字：在書寫完病程記錄、討論記 錄未及時打印、手寫簽名。（部分轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)科后出院科室重新打印病程

6、， 未通知前一科室，導(dǎo)致前一科室缺簽名較嚴(yán)重。）2、臨時醫(yī)囑單缺簽名：臨時醫(yī)囑漏執(zhí)行或執(zhí)行后漏簽名。（如：病案涉 及多個科室協(xié)作，未及時簽名；部分轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)科后出院科室重新打印醫(yī) 囑，未通知前一科室，導(dǎo)致前一科室缺簽名較嚴(yán)重。）整改措施：1、術(shù)前、術(shù)后少術(shù)者查房：由質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師在病歷運(yùn)行期間做 好環(huán)節(jié)質(zhì)控，根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫要求書寫術(shù)前、術(shù)后術(shù)者查房記錄。2、出院記錄出院診斷不符：在辦理出院當(dāng)天主管醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師應(yīng) 針對出院診斷的一致性進(jìn)行核查，將首頁、出院記錄以及病程中對原有診 斷的修改或新診斷的確定、手術(shù)記錄、病理診斷、各種討論等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行核對，避免出

7、現(xiàn)出院診斷不一致。整改效果評估:首審病歷及病歷未完善率圖表月份1月2月3月4月5月6月7月首審病歷145127141126131124147病歷未完善率21.38%20.47%17.73%20.63%16.03%12.10%8.84%病歷未完善率整體呈下降趨勢，尤其7月份雖然首審病例數(shù)高，但未 完善率位于全年最低，說明近期病歷質(zhì)量逐漸提高，對于病歷質(zhì)量控制相 關(guān)整改措施有效，下個月需針對7月份出現(xiàn)的問題重點(diǎn)改進(jìn)。第二部分科室指標(biāo)統(tǒng)計與分析2018年07月兒內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量檢查及運(yùn)行情況分析平均住院 日門診出院診 斷符合率入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合 率臨床病理診斷符合 率住院患者 危重比例搶救

8、成功 率治愈好轉(zhuǎn) 率9.5 天395%398%398%398%320%380%390%8.698.51%98.53%100.00%100.00%94.29%100.0%72.86%臨床路徑入組 例數(shù)住院超30天患 者 病情分析率CT檢查 陽性率MRI檢查 陽性率X光機(jī) 檢查陽性率藥品收入占醫(yī)療總收入比例（住院）_100%380%380%365%30%9100%94.74%100%73.08%18.21%、醫(yī)療質(zhì)量檢查及醫(yī)療運(yùn)行情況分析:2018年07月科室大部分指標(biāo)均達(dá)到院內(nèi)要求，僅治愈好轉(zhuǎn)率未達(dá)到院內(nèi)指標(biāo)，需進(jìn)一步改進(jìn)。二、突出問題分析及改進(jìn)措施：（一）平均住院日十均竺時十均竺時月份1月2月

9、3月4月5月6月7月平均住院日5.037.179.2011.2111.4710.948.60平均住院日院目標(biāo)值為小于9.5天。我科7月份的平均住院日已降至達(dá)到院內(nèi)要求的水平，主要的原因?yàn)?月份黃疸等普通患兒多，患兒周轉(zhuǎn)快，大大降低平均住院日。改進(jìn)措施:提高認(rèn)識，臨床科室是縮短平均住院日的執(zhí)行科室，科室的重視度非常 重要?？紤]我科綜合情況，科學(xué)、合理地確立總體平均住院日目標(biāo)，考慮病種 不同等多種因素，細(xì)化、量化分解制定出我科的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)為8天?？剖业呐浜稀０ㄡt(yī)技科室、臨床科室的綜合配合，共同合作。建立預(yù)警機(jī)制。醫(yī)?；颊咂骄≡喝彰黠@高于非醫(yī)保患者，影響我科平 均住院日降低，所以醫(yī)保患者的平

10、均住院日縮短尤為重要。通過醫(yī)院信息化管 理每旬向各級醫(yī)護(hù)人員提供當(dāng)前醫(yī)?；純浩骄≡喝盏那闆r，提醒各級醫(yī)師注 意，起到警示作用。加強(qiáng)院內(nèi)感染的管理。院內(nèi)感染是延長平均住院日的原因之一，科室定 期檢查，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院感率小于3%，通過降低感染發(fā)生率，加速 床位的周轉(zhuǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)三級查房，疑難病例討論制度等落實(shí)，不斷提 高專業(yè)技術(shù)診療水平，減少差錯、事故的發(fā)生，避免不必要的糾紛等達(dá)到縮短 平均住院日的降低。開展新技術(shù)。鼓勵技術(shù)創(chuàng)新，是縮短平均住院日的有效措施?？剖彝ㄟ^ 技術(shù)創(chuàng)新，即可滿足患兒的需求，也提高自身學(xué)術(shù)地位，增加科室的經(jīng)濟(jì)及社 會效益。（二）治愈好轉(zhuǎn)率月份1月2月3月

11、4月5月6月7月目標(biāo)值治愈好轉(zhuǎn)率69.05%73.08%77.42%74.56%77.60%75.38%72.86%N90%治愈好轉(zhuǎn)率治愈好轉(zhuǎn)率本月所有質(zhì)控指標(biāo)中，僅治愈好轉(zhuǎn)率未達(dá)到院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，治愈率及好轉(zhuǎn)率是 反應(yīng)醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量高低的重要指標(biāo)，今年我科治愈好轉(zhuǎn)率始終低于目標(biāo) 值，但3月份及5月份表現(xiàn)相對較好。7月份較6月份又有所下降，原因分析 及進(jìn)一步整改措施如下:原因分析:1.本科住院患兒多為危重患兒，每月均有部分重癥患兒放棄治療，自動出 院。2.現(xiàn)我院雖為三甲醫(yī)院，但科室發(fā)展不協(xié)調(diào)，目前存在我科新生兒科發(fā)展 迅速，但相關(guān)科室如眼科、心外科等部分技術(shù)仍無法開展，導(dǎo)致部分患兒需轉(zhuǎn) 至有條件醫(yī)

12、院進(jìn)一步治療。整改措施:1.積極引進(jìn)新技術(shù)，積極拓展科室業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療水平，盡可能開展高精 尖技術(shù)。2.對于危重患兒積極溝通，建立治療信心，盡量避免放棄治療，自動出院。對于已經(jīng)好轉(zhuǎn)的自動出院患兒改變填寫習(xí)慣，改為好轉(zhuǎn)，勿填自動出院。（三）.院內(nèi)感染率1月月31月月3月4月5月6月7月，月9月10月11月月2016 年 2017 年 -2018月份1月2月3月4月5月6月7月院感率0%0%0%0%0.56%1.14%2.89%院內(nèi)感染率7.00W5.口口 舛4.00?t3.妙2.00941.00W0.00W原因分析:病號的基礎(chǔ)狀態(tài)及體質(zhì)原因：新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫低，對細(xì)菌/病毒等病原菌抵抗力差；

13、本月下呼吸道重感的患兒為BPD患兒，支氣管肺發(fā)育不良 的基礎(chǔ)上因保護(hù)屏障發(fā)育不良導(dǎo)致發(fā)生重感?？股厥褂帽壤?，高級抗生素使用比例高。3.7月份因低出生體重兒及極低出生體重兒低，需要留置深靜脈置管等血管內(nèi)導(dǎo)管，故導(dǎo)致院感率升高的主要的原因，亦與操作時無菌操作不規(guī)范有關(guān)。部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不到位?？剖覂?nèi)存在耐藥菌定植。整改措施:科室醫(yī)務(wù)人員重視并加強(qiáng)病房日常管理，嚴(yán)格落實(shí)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù) 防與控制措施；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范與無菌操作技術(shù)規(guī)范；定期進(jìn)行空氣消毒和檢測，積極去除科室內(nèi)定植菌，嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 制度和消毒隔離制度，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。第三部分科主任對科室質(zhì)量相關(guān)事宜的安排一、以“病歷書寫規(guī)范手冊”為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病案的書寫，不斷提高病歷的書 寫質(zhì)量，爭取病歷優(yōu)良率達(dá)95%，消滅不合格病歷。督促三級醫(yī)師查房制 度、會診制度、首診負(fù)責(zé)制等各項(xiàng)醫(yī)療制度的落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān) 控，繼續(xù)完善各科質(zhì)量控制量化指標(biāo)管理，使醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué) 化。二、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格 執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度及技術(shù)準(zhǔn)入制度，確保醫(yī)療安全。三、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度的落實(shí)，實(shí)行 醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制，實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療