臨床醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)課件

1、第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病總 論常見(jiàn)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難發(fā)紺第一章 呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)綜合征第一章 呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)目標(biāo)掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療原則及治療方案的選擇。熟悉呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的病因與發(fā)病機(jī)制；理解大咯血、氣胸、慢性呼吸衰竭、危重癥哮喘的臨床特點(diǎn)，并能制定初步的治療措施。了解呼吸系統(tǒng)疾病的輔助檢查及其臨床意義等相關(guān)知識(shí)第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)急性氣管-支氣管炎Acute tracheobronchitis第一章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制 感染：可由病毒、細(xì)菌直接感染，或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染理化因素：冷空氣、粉塵、刺激性

2、氣體或煙霧（如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸入過(guò)敏反應(yīng)：常見(jiàn)致敏原包括花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子等的吸入；或是對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)過(guò)敏以及鉤蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)的幼蟲(chóng)在肺內(nèi)移行均可引起氣管、支氣管的急性炎癥反應(yīng) 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀 全身癥狀：起病較急，全身癥狀多不明顯或較輕，可有低到中度熱，35天降至正常，伴乏力、頭痛、全身酸痛等癥狀呼吸道癥狀：常先有上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、咽部癢痛等。炎癥累及支氣管黏膜時(shí)，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，開(kāi)始為刺激性干咳，隨病程發(fā)展則出現(xiàn)咳痰，痰為黏液性，可轉(zhuǎn)為黏液膿性或膿性痰，偶可痰中帶血。咳嗽可持續(xù)23 周左右體征：可無(wú)明顯體征，多數(shù)患者兩肺呼吸音粗，可有散

3、在干、濕性啰音第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象：周圍血中白細(xì)胞數(shù)和分類多無(wú)明顯改變，病毒感染者，淋巴細(xì)胞可增多；細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高。X線胸部檢查：大多數(shù)為肺紋理增強(qiáng)，少數(shù)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)檢查：痰液涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)：急性起病，常于上呼吸道感染后出現(xiàn)咳嗽、咳痰和輕度全身癥狀；肺部可無(wú)明顯陽(yáng)性體征或兩肺呼吸音粗糙，可聞及散在的干、濕羅音；血常規(guī)檢查可無(wú)異常，細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞可增高；胸部X線檢查可有肺紋理增粗；病程一般為自限性，全身癥狀35天消退，咳嗽、咳痰癥狀延續(xù)23周消失；病毒和細(xì)菌學(xué)檢查可做出病因診斷鑒別診斷 流行性感冒 有流行

4、病史；起病急，全身癥狀顯著；呼吸系統(tǒng)癥狀輕；病毒分離和血清學(xué)檢查可助鑒別。其他 如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌等疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療：適當(dāng)休息、避免勞累；注意保暖，防止受涼；多飲水，補(bǔ)充足夠的熱量，避免有害和刺激性氣體的吸入控制感染：有細(xì)菌感染者，可適當(dāng)選用抗菌藥物對(duì)癥治療止咳祛痰：干咳無(wú)痰者，可選用可待因1530mg或咳必清25mg，一日3次口服；痰稠不易咳出者，用鹽酸氨溴索30mg，每日3次口服，亦可選用溴己新（必嗽平）或復(fù)方氯化胺合劑等高熱者，可予物理降溫，或酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥有支氣管痙攣，可口服氨茶堿 0.1g，每日3次，或舒喘靈24mg，每日34次第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第

5、二節(jié) 慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病Chronic bronchitis andChronic obsstructive pulmonary disease(COPD)第一章 呼吸系統(tǒng)疾病一、慢性支氣管炎病因和發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期吸入有害氣體和有害顆粒粉塵、刺激性氣體(如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧)等，引起凈化能力下降和迷走功能增強(qiáng)吸煙是公認(rèn)的慢支最重要的發(fā)病因素，吸煙時(shí)間愈長(zhǎng)，患病率也愈高，戒煙后可使癥狀減輕或消失。機(jī)制除上述外還使氧自由基增多，誘導(dǎo)中性WBC釋放蛋白酶，抑制1-AT，破壞肺彈力纖維，引起肺氣腫形成感染：是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一氣候寒冷：寒冷的空氣刺激呼吸道，可減弱上

6、呼吸道黏膜的防御功能，還能引起支氣管平滑肌收縮、黏膜血液循環(huán)障礙、黏液分泌物增加和分泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。過(guò)敏因素：喘息型慢性支氣管炎多有過(guò)敏史其他因素：如老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀咳嗽與咳痰喘息體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，急性發(fā)作期可聞及干、濕羅音，喘息型支氣管炎發(fā)作時(shí)，可聞及廣泛哮鳴音臨床分型和分期 臨床分型單純型 只有咳嗽 咳痰。喘息型 除咳嗽 咳痰外,并伴有喘息臨床分期 急性加重期：咳嗽、咳痰和(或)喘息任何一種癥狀加重持續(xù)時(shí)間在一周內(nèi)慢性遷延期：咳嗽、咳痰和(或)喘息持續(xù)一個(gè)月不緩解

7、臨床緩解期：咳嗽、咳痰和(或)喘息基本消失保持二個(gè)月以上 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血液檢查：急性發(fā)作期或并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，WBC及N細(xì)胞增多。喘息型患者血中E紅細(xì)胞可增多X線胸部檢查：晚期可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯呼吸功能檢查：有小氣道阻塞時(shí)，表現(xiàn)為最大呼氣流速容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低；發(fā)展到氣道狹窄或阻塞時(shí)，則第一秒用力呼氣容積（FEV1）預(yù)計(jì)值的80%，F(xiàn)EV1/FVC(用力肺活量)70%。病變發(fā)展到阻塞性肺氣腫時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線更是明顯降低痰檢查：痰涂片或培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性

8、咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他慢性氣道疾病鑒別診斷支氣管哮喘：起病年齡常較輕，多數(shù)有過(guò)敏史；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，聽(tīng)診有呼氣延長(zhǎng)伴雙肺高音調(diào)的哮鳴音肺結(jié)核：結(jié)核活動(dòng)時(shí)常有結(jié)核中毒癥狀和咯血， X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)核病灶，痰檢查可有結(jié)核菌支氣管擴(kuò)張：多于兒童或青年期起病，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、反復(fù)咯血和大量膿痰，病變部位可聽(tīng)到局限、恒定的濕羅音；胸部X線檢查可見(jiàn)肺下部紋理紊亂或呈卷發(fā)狀陰影，CT可清楚的顯示擴(kuò)張的支氣管支氣管肺癌：多有長(zhǎng)期吸煙史，呈刺激性嗆咳，常有痰中帶血；胸部X線及CT檢查肺部有塊狀陰影或阻塞性肺炎，痰

9、脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性加重期的治療 一般治療：發(fā)熱、喘息時(shí)應(yīng)臥床休息，避免勞累；避免刺激性氣體和過(guò)敏源；注意防寒保暖；給予三高一易飲食控制感染： 為主要的治療措施對(duì)癥治療祛痰鎮(zhèn)咳：可給氨溴索30mg，或化痰片500mg，每日3次口服；也可用溴己新（必嗽平）816mg，每日3次口服解痙平喘：有喘息者可用氨茶堿、沙丁胺醇緩解期的治療適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力中醫(yī)中藥治療，扶正固本 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病二、慢性阻塞性肺疾病 COPD是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，其特征為氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展 病因和發(fā)病機(jī)制 吸煙：吸煙為重要的發(fā)病

10、因素感染：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一空氣污染職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡：抗蛋白酶（尤其是1-AT）對(duì)多種蛋白酶具有抑制作用，若抗蛋白酶減少，可使肺彈力纖維破壞,導(dǎo)致肺氣腫形成其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)因素，氣溫突變等第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀慢性咳嗽、咳痰喘息、胸悶及氣短 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀體征 早期多無(wú)異常體征，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)肺氣腫體征臨床分期 急性加重期 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息加重，出現(xiàn)膿性，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、喘息輕微或基本消失 第一章 呼吸系統(tǒng)疾

11、病并發(fā)癥自發(fā)性氣胸 COPD患者易并發(fā)自發(fā)性氣胸，表現(xiàn)為突然加劇的呼吸困難，伴有明顯胸痛，發(fā)紺，叩診患側(cè)胸部呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，通過(guò)X線檢查可明確診斷慢性肺源性心臟病 除呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)右心擴(kuò)大和右心衰竭的表現(xiàn)慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重期發(fā)生，在某些誘因如呼吸道感染，不適當(dāng)氧療等的影響下，呼吸功能障礙進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血液、痰液、X線胸部檢查等見(jiàn)慢支 肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD的診斷、評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展、治療反應(yīng)及預(yù)后有重要意義FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比：是評(píng)估COPD嚴(yán)重程

12、度的良好指標(biāo)FEV1/FVC：是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不完全可逆的氣流受限肺容積增加 包括肺總量（TLC），功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，表明肺過(guò)度充氣，對(duì)診斷COPD有一定的參考價(jià)值。一氧化碳彌散量(DLco)及DLco/VA(肺泡通氣量)下降：對(duì)診斷參考有價(jià)值血?dú)夥治觯河糜谂袛嗟脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及呼吸衰竭的類型 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：有吸煙等高危因素史；出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、喘息和逐漸加重的勞力性氣短、呼吸困難等癥狀；有肺氣腫體征，可聞及干濕性啰音等體征；呼吸功能

13、檢查有不可逆性氣流受限。其中不可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件鑒別診斷：見(jiàn)慢支嚴(yán)重程度分級(jí)第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性加重期的治療一般治療、控制感染、對(duì)癥治療同慢支 氧氣吸入：有低氧血癥者可予鼻導(dǎo)管低濃度(28%30%)、低流量吸氧糖皮質(zhì)激素 對(duì)病情較重患者可考慮使用手術(shù)治療 近年來(lái)對(duì)重癥患者進(jìn)行肺減容手術(shù)取得了一定的效果第一章 呼吸系統(tǒng)疾病穩(wěn)定期治療適當(dāng)增加活動(dòng)：以不加重癥狀、不感到疲勞為度戒煙：是目前使COPD患者病情得以穩(wěn)定和改善預(yù)后的確切措施之一呼吸鍛煉：縮唇呼吸和腹式呼吸長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)是目前可改善COPD病情的確切防治措施指征： PaO255mmHg或SaO288%

14、； PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺動(dòng)脈高壓，心衰或PCV0.55者方法：鼻導(dǎo)吸氧，12L/min, 1015h/d 糖皮質(zhì)激素：適用于級(jí)和級(jí)患者對(duì)癥治療第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié) 慢性肺源性心臟病chronic pulmonary heart disease第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制 病因 支氣管和肺疾病 以COPD最為多見(jiàn)，約占80%90%胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 少見(jiàn) 肺血管疾病 很少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制 肺動(dòng)脈高壓的形成 功能性因素：缺氧使肺血管收縮，是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要因素解剖學(xué)因素：肺小動(dòng)脈炎；肺毛細(xì)血管床減少；肺血管重塑；肺微小動(dòng)脈血栓形成血容量增多和血液黏稠度增加右

15、心負(fù)荷增加和右心衰竭 多臟器功能損害第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 肺、心功能代償期 原發(fā)病表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)右心室肥大表現(xiàn)：三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、劍突下見(jiàn)明顯心尖搏動(dòng)肺、心功能失代償期 呼吸道感染加重表現(xiàn)。呼吸衰竭 病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)右心衰竭 周圍性發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大并有壓痛及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下垂性水腫等并發(fā)癥肺性腦病 是肺心病死亡的首要原因電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 是肺心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥其他：心律失常、上消化道出血等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 X線胸部檢查 表現(xiàn)為：肺部基礎(chǔ)疾病，以慢支、肺氣腫最常見(jiàn)；肺動(dòng)脈高壓表

16、現(xiàn)：右肺下動(dòng)脈橫徑15mm，右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，肺動(dòng)脈段突出或其高度3mm，中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張而外周血管纖細(xì)；右心室增大征心電圖檢查：肺型P波、右心室肥大表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖檢查：顯示右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm，右肺動(dòng)脈干20mm，右心室流出道內(nèi)徑30mm，右心室內(nèi)徑20mm，左、右心室內(nèi)徑比值2等，對(duì)診斷慢性肺心病有重要價(jià)值動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥其他檢查：肺功能、血液黏稠度、痰細(xì)菌學(xué)檢查 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：有慢支、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性胸肺疾病或肺血管疾病病史和表現(xiàn)；逐漸出現(xiàn)并加重的肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大乃至右心衰竭表現(xiàn)；心電圖

17、、胸片、超聲心動(dòng)圖有肺動(dòng)脈高壓、右心房及右心室肥大的征象；排除右室肥大的其他心臟疾病鑒別診斷 冠心?。撼Ｓ懈哐獕翰　⒏咧Y、糖尿病病史；常有心絞痛發(fā)作史；無(wú)肺動(dòng)脈高壓征；X線及心電圖檢查以左室肥大為主要征象風(fēng)心?。撼Ｒ?jiàn)于40歲以下；常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性心肌炎的表現(xiàn)；常有多瓣膜損害表現(xiàn)；X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖上常有特殊表現(xiàn)尚須與原發(fā)性心肌病，縮窄性心包炎等疾病相鑒別 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性加重期 一般治療 臥床休息；有水腫時(shí)應(yīng)限制水、鹽的攝入；給予容易消化高蛋白、高維生素飲食控制呼吸道感染 急性呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的主要誘因。因此，控制感染是治療的關(guān)鍵控制呼吸衰竭

18、治療呼吸衰竭至關(guān)重要控制心力衰竭利尿劑：小劑量、間歇、聯(lián)合用藥強(qiáng)心劑 ：應(yīng)慎用或不用，確需應(yīng)用時(shí)可選擇作用快、排泄快的洋地黃制劑，用量為常規(guī)劑量的1/21/3抗凝治療 應(yīng)用肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈血栓形成。也可用復(fù)方丹參注射液、川芎嗪等抑制血小板聚集，降低血液黏稠度。對(duì)癥治療 控制心律失常、肺性腦病等。緩解期治療：應(yīng)堅(jiān)持作保健體操、腹式呼吸、縮唇呼吸，以增加耐寒能力和呼吸肌功能；合理營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)；家庭長(zhǎng)期氧療；鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等對(duì)癥治療第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié) 支氣管哮喘bronchial asthma第二章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種

19、炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的，以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的慢性炎癥 支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難 我國(guó)支氣管哮喘患病率在1%4%，兒童高于成人、城市高于農(nóng)村，40%有家族史第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制病因遺傳因素：目前認(rèn)為是一種多基因遺傳病。研究表明，哮喘病發(fā)病相關(guān)基因可能有：氣道反應(yīng)、IgE調(diào)節(jié)、特異性反應(yīng)。環(huán)境因素：吸入性、食入性、藥物、感染、其他(氣侯變化、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、妊娠等)發(fā)生機(jī)制 變態(tài)反應(yīng)與氣道炎癥：已被公認(rèn)與哮喘發(fā)病有關(guān)的主要機(jī)制是I型變態(tài)反應(yīng)氣道反應(yīng)性增高：是指氣道平滑肌對(duì)刺激的收縮反應(yīng)性增高，氣道炎癥使其反應(yīng)性增高神經(jīng)因素：與-受

20、體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能存在有-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀和體征先兆表現(xiàn)：發(fā)作前可有干咳、打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼吸困難、咳嗽(多為干咳或咳出大量白色泡沫狀痰)和哮鳴并存，為呼氣性呼吸困難，病人常半臥位，嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸，并有發(fā)紺體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀，雙肺有廣泛的哮鳴音持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)日，常反復(fù)發(fā)作，一般在發(fā)作停止前，?？瘸鲚^多的稀薄痰液，繼之發(fā)作緩解 變異性哮喘：少數(shù)病人表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽，一般止咳、抗感染治療無(wú)效，解痙、平喘有效 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 血常規(guī)檢查痰液檢查呼吸功能檢查 通

21、氣功能檢測(cè) 發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能改變（見(jiàn)COPD）支氣管激發(fā)試驗(yàn) 常用乙酰膽堿、組胺等。吸入后通氣功能下降、氣道阻力增加，如FEV1下降20%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 常用的吸入劑有沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：FEV1較用藥前增加12%或以上，其絕對(duì)值增加200ml或以上；PEF較治療前增加60L/min或增加20動(dòng)脈血?dú)夥治觯合瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒X線胸部檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加特異性變應(yīng)原檢測(cè)：過(guò)敏性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷

22、和鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸冷空氣、變應(yīng)原、物理或化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼吸相延長(zhǎng)。 3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 晝夜PEF變異率20%。 符合14條或4、5條者，均可診斷為支氣管哮喘 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病分期及病情分級(jí) 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三期：急性發(fā)作期 指有明顯的咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難等癥狀和體征，以呼氣流量降低為特征非急

23、性發(fā)作期：無(wú)急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不同程度地出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶等癥狀臨床緩解期經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療，哮喘癥狀、體征消失，肺功能基本恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上 嚴(yán)重程度分級(jí) 支氣管哮喘急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級(jí) 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 1、心源性哮喘第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性發(fā)作期治療一般治療 1.休息與活動(dòng)發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，指導(dǎo)患者采取半臥位或坐位；減少不必要的講話；保持患者情緒的穩(wěn)定 2.飲食治療給予清淡、易消化食物；鼓勵(lì)多飲水；必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 3.氧療重癥患者應(yīng)給予吸氧 4.脫離變應(yīng)原確定和避免接觸各種變應(yīng)原是防治哮喘

24、最有效的方法緩解哮喘發(fā)作 1. 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑主要通過(guò)激動(dòng)呼吸道的2受體，舒張支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 用藥方法：可采用手持定量霧化（MDI）吸入短效劑如沙丁胺醇100g，每次12噴,每日34次或長(zhǎng)效劑福莫特羅4.5g，每次1噴，每日2次；口服短效劑如沙丁胺醇24，每日3次，也可用緩釋劑或控釋劑；靜滴沙丁胺醇0.5,滴速24g/min，用于嚴(yán)重哮喘，由于副作用大，只在其他療法無(wú)效時(shí)使用第二章 呼吸系統(tǒng)疾病 2.茶堿類：主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，拮抗腺苷受體等作用，舒張支氣管平滑肌，另外還有抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物 用藥方法：口服

25、氨茶堿0.1g，每日3次，或茶堿控釋片200600mg /d，其作用持久，尤適用于控制夜間哮喘；氨茶堿0.1250.25g加入葡萄糖液2040ml緩慢靜推，注射速度不宜超過(guò)025mg(kgmin)，靜脈滴注維持量為0.60.8mg/ (kgh),日注射量一般不超過(guò)1.0g，主要用于危重癥哮喘。 3.抗膽堿藥：主要通過(guò)阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。常用藥物如異丙托溴銨,可用定量氣霧劑（MDI），每次2575g，每日 3次；或100150g/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。其副作用少，可與2受體激動(dòng)劑合用能增強(qiáng)療效，尤適用于夜間哮喘及痰多哮喘第二章 呼吸系統(tǒng)疾病 4.糖皮質(zhì)激素：主

26、要作用機(jī)制是抑制炎癥介質(zhì)的釋放，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；增強(qiáng)平滑肌2受體的反應(yīng)性，是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最有效方法，常用吸入劑有倍氯米松、布地奈德，氟替卡松、莫米松等，輕度、中度和重度持續(xù)者分別給予200500g/d、5001000g/d、1000g/d（不宜1000g/d），也可用小劑量糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片合用以減少不良反應(yīng)；口服劑如潑尼松、潑尼松龍，可用大劑量短療程，3060mg /d，癥狀緩解后逐漸減量至10mg /d，然后停用或改用吸入劑；重度患者應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松（100400mg/d）或

27、甲潑尼龍（80160mg/d）靜滴，癥狀緩解后逐漸減量，然后改用口服劑或吸入劑維持。 5.其他藥物 白三烯調(diào)節(jié)劑如扎魯司特20mg每日2次，孟魯司特10mg每日1次，主要副作用為胃腸道癥狀 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病非急性發(fā)作期治療 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病危重癥哮喘的處理補(bǔ)液 根據(jù)失水程度及患者心臟情況，靜脈補(bǔ)給20003000ml/d液體以糾正脫水，稀釋痰液氧療 一般吸入氧濃度為25%40%糖皮質(zhì)激素 是控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作的重要治療措施。常用甲基強(qiáng)的松龍40120mg靜脈注射，68小時(shí)后可重復(fù)，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或吸入氨茶堿 如病人在812小時(shí)內(nèi)未用過(guò)氨茶堿可用氨茶堿0.25mg加入葡萄糖液40ml

28、靜脈緩慢注射，后予0.75mg/(kgh)維持量靜脈滴注。注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物用量2腎上腺素能受體激動(dòng)劑 可予舒喘靈霧化吸入，26小時(shí)可重復(fù)使用，聯(lián)合溴化異丙托品霧化吸入，可增強(qiáng)平喘效果糾正電解質(zhì)、酸堿失衡 抗生素 危重癥哮喘往往合并呼吸道感染，應(yīng)及時(shí)使用有效抗生素 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘的長(zhǎng)期治療 我國(guó)支氣管哮喘防治指南中制定的長(zhǎng)期治療方案為： 1間歇發(fā)作及輕度持續(xù) 按需吸入短效2受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服2受體激動(dòng)劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿。亦可考慮每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（200g/d） 2中度持續(xù) 按需吸入短效2受體激動(dòng)劑，口服小劑量控釋茶堿，每日吸入糖皮質(zhì)激

29、素（200600g/d）。夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥 3嚴(yán)重持續(xù) 規(guī)律吸入2受體激動(dòng)劑或口服2受體激動(dòng)劑控釋片，必要時(shí)采用持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，聯(lián)用抗膽堿藥，口服糖皮質(zhì)激素或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（600g/d） 哮喘的防治目前主張采用“遞減式治療方案”，即先從較高級(jí)別開(kāi)始治療以盡快控制癥狀，再逐漸減少藥物的數(shù)目和劑量，減藥的次序?yàn)椋喝硇允褂玫奶瞧べ|(zhì)激素口服2受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物吸入2受體激動(dòng)劑，最后才減少吸入糖皮質(zhì)激素劑量 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)支氣管擴(kuò)張bronchiectasis第一章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述 指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈

30、性組織破壞引起的慢性異常擴(kuò)張,臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染病因和發(fā)病機(jī)制支氣管-肺組織感染和阻塞是支氣管擴(kuò)張的主要病因支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素機(jī)體免疫功能失調(diào)全身性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕病）及心肺移植術(shù)后等第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀 四大癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血 、反復(fù)同一部位肺部感染 體征固定而持久的局限性濕羅音部分可出現(xiàn)杵狀指（趾）第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象痰檢纖支鏡檢影像學(xué)檢查：典型的胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，支氣管柱狀擴(kuò)張可見(jiàn)“軌道征”，囊狀擴(kuò)張的特征表現(xiàn)為出現(xiàn)蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，合并感染時(shí)陰影內(nèi)有液平面（圖1-3）。支氣管造影能確診，并可

31、顯示病變部位、范圍、嚴(yán)重程度等，為外科手術(shù)提供重要資料。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病支氣管擴(kuò)張胸片表現(xiàn)雙側(cè)下肺野肺紋理增多、紊亂，呈不規(guī)則的蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)：有慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)同一部位肺部感染； 肺部固定而持久的局限性濕啰音；胸片表現(xiàn)為肺紋理增多，支氣管柱狀擴(kuò)張可見(jiàn)“軌道征”，囊狀擴(kuò)張的特征表現(xiàn)為出現(xiàn)蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，合并感染時(shí)陰影內(nèi)有液平面能確診； 支氣管造影和CT檢查有特

32、征性改變鑒別診斷 1.慢性支氣管炎 多見(jiàn)于中老年人，反復(fù)咯血較少見(jiàn)，濕啰音多在兩肺底，咳嗽后可消失，部位不固定。X線僅顯示兩肺紋理增粗紊亂 2.肺結(jié)核 多有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕啰音以上肺較多見(jiàn)，X線檢查和痰結(jié)核菌檢查有助診斷。 3.肺膿腫 起病較急，有高熱、畏寒、咳大量膿臭痰等，X線檢查可見(jiàn)高密度炎癥影，內(nèi)可見(jiàn)伴有液平面的空洞，經(jīng)有效抗菌治療后可完全消退 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療： 痰量多或咯血者應(yīng)臥床休息；給予三高一易飲食。鼓勵(lì)多飲水控制感染：是急性感染期的主要治療措施對(duì)癥治療清除痰液祛痰藥：多用鹽酸氨溴索30mg，T.i.d，或30mg緩慢靜滴,B.i.d。亦可選用必漱

33、平16mg或復(fù)方氯化銨合劑10ml，T.i.d體位引流 與抗生素治療具有同等重要的作用大量咯血：搶救最重要的環(huán)節(jié)是積極清除呼吸道積血，防治窒息，同時(shí)采用適當(dāng)?shù)闹寡胧?。如垂體后葉素1020單位加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)68小時(shí)重復(fù)一次。大咯血不止者，還可經(jīng)纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血部位后局部滴入止血藥物手術(shù)治療：反復(fù)感染或大咯血，病變較局限，內(nèi)科治療無(wú)效，全身情況良好，可考慮作肺段或肺葉切除術(shù) 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第六節(jié) 肺 炎pneumonia第二章 呼吸系統(tǒng)疾病 肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥分 類按解剖部位分類大葉性：為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管，病原體先在肺泡引起

34、炎癥，隨后導(dǎo)致部分或整個(gè)肺段、肺葉炎癥小葉性：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末支氣管、肺泡炎癥間質(zhì)性：以間質(zhì)病變?yōu)橹?，累及支氣管壁及其周圍組織按病因分類感染性非感染性：放射性、吸入性、過(guò)敏性、化學(xué)性等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎：醫(yī)院外感染，常見(jiàn)致病菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體等醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：入院48小時(shí)后發(fā)生的感染無(wú)感染高危因素病人常見(jiàn)致病菌依次是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等有感染高危因素病人常見(jiàn)致病菌依次是金葡菌、綠膿桿菌腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病一、肺炎球菌性肺炎Pneumococca

35、l pneumonia第一章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述 肺炎球菌性肺炎是由肺炎球菌引起的肺炎，肺炎球菌是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌，本病以冬春季節(jié)為多，多發(fā)于青壯年人病因和發(fā)病機(jī)制誘因：常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒等，并多有上感前驅(qū)癥狀致病力：是由于細(xì)菌多糖夾膜對(duì)組織的侵襲作用第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀全身中毒癥狀呼吸道局部癥狀體征急性發(fā)熱病容及口周單純皰疹肺實(shí)變的體征消散期可聞及濕羅音并發(fā)癥：休克性肺炎、胸膜炎、肺膿腫、膿胸等休克性肺炎的表現(xiàn)：1.肺炎表現(xiàn)；2.休克表現(xiàn)第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血常規(guī)：WBC及中性粒細(xì)胞升高，并可出現(xiàn)核左移、細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒性顆粒痰菌檢查可查出肺炎球菌X線檢查

36、可發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變和病變吸收變化診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：有突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛等典型癥狀；有肺實(shí)變體征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；X線胸片顯示按肺葉或肺段分布的大片均勻的高密度陰影；痰、血培養(yǎng)找到病原菌是確診的主要依據(jù) 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 其他細(xì)菌性肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎全身中毒癥狀重，易并發(fā)多發(fā)性膿腫病灶，X線具有易變性。肺炎桿菌肺炎多見(jiàn)于老年人，毒血癥狀嚴(yán)重，痰或血的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)是診斷的主要依據(jù)干酪性肺炎 結(jié)核病史、熱型、痰的性狀、X線特點(diǎn)、藥物療效支氣管肺癌 肺癌伴阻塞性肺炎時(shí)易于本病混淆。其特點(diǎn)是易在同一部位反復(fù)發(fā)生，常無(wú)全身毒血癥狀，抗生素治療后炎癥不消

37、散或消散后又出現(xiàn)。CT，MRI，纖維支氣管鏡檢查，反復(fù)痰脫落細(xì)胞檢查等方法有助診斷 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療 一般治療應(yīng)臥床休息；鼓勵(lì)多飲水（每天12L），給予三高一易飲食高熱者可用物理降溫，必要時(shí)給予解熱藥物；劇烈胸痛時(shí)予可待因15mg口服，每日3次；咳嗽、痰液粘稠者給予溴已新816mg，每天3 次；氣急、發(fā)紺者應(yīng)采用鼻導(dǎo)管吸氧 抗感染治療：是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。首選青霉素G，抗菌藥物療程一般為57天，或在退熱后3天停藥感染性休克患者，抗生素使用的原則為早期、聯(lián)用、靜脈給藥 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病休克型肺炎的治療 除加強(qiáng)抗感染外，還應(yīng)糾正休克加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 采取中凹位體位，注意保暖、防止?fàn)C傷抗休

38、克治療 （1）補(bǔ)充血容量：是搶救休克的關(guān)鍵措施。一般原則為先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 （2）使用血管活性藥物 ：經(jīng)擴(kuò)容等處理后，血壓仍不回升者，可選用654-2、異丙腎上腺素、多巴胺等藥物 （3）糾正酸中毒：感染性休克時(shí)酸中毒發(fā)生早且嚴(yán)重，可先予5%碳酸氫鈉200250 ml靜脈滴注，以后根據(jù)血?dú)夥治鰷y(cè)定結(jié)果酌情選用 （4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：重癥患者，全身毒血癥狀嚴(yán)重，可加用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松100200mg/d,或地塞米松1030mg/d，靜脈滴注，35天即可停藥 （5）其他：休克可并發(fā)腎功能不全、DIC等，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病二、金黃色葡萄球菌肺

39、炎第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制 病因：金黃色葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性菌，是化膿性感染的主要致病菌，其致病力強(qiáng)主要與酶和毒素有關(guān)入侵途徑：經(jīng)呼吸道吸入：金葡菌可存在于人的鼻咽部，可經(jīng)霧化吸入等侵入肺內(nèi)；經(jīng)血循環(huán)侵入：皮膚感染灶（疥、癰、蜂窩組織炎等），外傷等情況中的金葡菌可經(jīng)血循環(huán)播散至肺部致病作用：金葡菌可產(chǎn)生血漿凝固酶，保護(hù)細(xì)菌不被吞噬細(xì)胞所破壞；還可產(chǎn)生多種外毒素，如溶血毒素、腸毒素、殺白細(xì)胞毒素等，具有溶血、血管痙攣、破壞白細(xì)胞等作用 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀全身中毒癥狀 本病多起病急驟，全身毒血癥狀較重，寒戰(zhàn)、高熱，多為弛張熱。老年人癥狀可不明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 多為血性膿痰

40、，量多，常有惡臭體征：體征與上述癥狀不平行，可在兩肺聞及散在濕性啰音，病灶較大時(shí)可有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸有其相應(yīng)體征并發(fā)癥：易并發(fā)膿胸、膿氣胸，少數(shù)病人也可并發(fā)肝膿腫、腦膿腫等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 血象：白細(xì)胞增高，可達(dá)（3050）109/L，中性粒細(xì)胞多在90以上，并常有核左移和中毒顆粒X線胸部檢查：早期可見(jiàn)肺紋理增粗或呈小片狀浸潤(rùn)影，病變發(fā)展很快，典型者顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，可有單個(gè)或多個(gè)液氣囊腔，或出現(xiàn)空腔及液平面。X線陰影具易變性是金葡菌肺炎的重要特征，表現(xiàn)為一處炎癥陰影消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。上述影像改變可持續(xù)24周痰和

41、血細(xì)菌學(xué)檢查：是確診的主要依據(jù)。但近年來(lái)，由于抗生素的濫用，細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低，故診斷不應(yīng)過(guò)分依賴痰和血的細(xì)菌學(xué)檢查 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：有明顯全身中毒癥狀；咳膿性血痰、胸痛、氣急、發(fā)紺等；雙肺有散在濕性啰音，可有肺實(shí)變體征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高；X線表現(xiàn)片狀陰影，具易變性；痰和血培養(yǎng)找到金葡菌可確診。鑒別診斷：主要應(yīng)與其他細(xì)菌性肺炎如肺炎球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和肺膿腫相鑒別 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療 臥床休息，定時(shí)翻身。多飲水，每天飲水量12L；給予三高一易飲食高熱者，以物理降溫為主；劇烈胸痛時(shí)予可待因15mg口服，每日3次；咳嗽、痰液粘稠者給

42、予溴已新816mg，每天3 次；氣急、發(fā)紺者應(yīng)采用鼻導(dǎo)管吸氧清除原發(fā)病灶：早期進(jìn)行清除、引流，有利于感染的控制抗菌治療：90以上金葡菌對(duì)青霉素耐藥，故宜選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素類，如苯唑西林26g，每日2次靜滴；頭孢呋辛1.5g，每日2次靜滴。聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物可提高療效。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA），可用萬(wàn)古霉素12g，每日12次靜滴。第三代頭孢菌素的效果不如第一代和第二代制劑。臨床可參考藥敏試驗(yàn)選用敏感抗菌藥。療程較長(zhǎng)，一般在46周左右 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病三、克雷白桿菌肺炎第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制 克雷白桿菌屬腸桿菌科，為革蘭染色陰性菌，常存在于人體

43、上呼吸道和腸道。一般情況下不致病，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)過(guò)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，常侵犯肺上葉，細(xì)菌具有莢膜抗吞噬，易在肺內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起肺組織壞死和膿腫形成而致病。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素也可誘發(fā)本病 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀全身中毒癥狀 本病起病較急，可出現(xiàn)畏寒、高熱、周圍循環(huán)衰竭和意識(shí)障礙等呼吸系統(tǒng)癥狀 痰量較多，典型病人痰液多呈棕紅色膠凍樣或黏稠膿性體征：急性發(fā)熱病容，并有肺實(shí)變征，肺部可聞及少許濕啰音等。并發(fā)癥：可并發(fā)感染性休克、敗血癥、呼吸衰竭、膿胸等疾病 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞比例多增高。如白細(xì)胞減少提示預(yù)后不良X線胸部檢查：胸部X線檢查可

44、發(fā)現(xiàn)多種改變，包括肺葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)及膿腫形成，由于炎性水腫浸潤(rùn)重，葉間隙可下墜。常有多發(fā)性肺膿腫影痰細(xì)菌學(xué)檢查：培養(yǎng)找到克雷白桿菌即可確定診斷 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點(diǎn)：有免疫功能低下、體質(zhì)虛弱等易患因素；起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，并有咳嗽，咳棕紅色膠凍樣痰；有肺實(shí)變體征；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞比例增高；X線胸片可見(jiàn)肺葉實(shí)變、小葉浸潤(rùn)及膿腫形成，葉間隙可下墜；痰中找到克雷白桿菌可確診。鑒別診斷：本病應(yīng)與其他細(xì)菌性肺炎、肺膿腫等相鑒別 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療：同肺炎球菌肺炎控制感染：及早使用有效抗生素是治療的關(guān)鍵。首選頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素，可用第二、三

45、代頭孢菌素和氨基糖苷類聯(lián)用，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶聯(lián)合丁胺卡那靜滴；亦可選擇哌拉西林鈉與氨基糖苷糖聯(lián)用；氟喹諾酮類藥物也可使用 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺膿腫Lung abscess第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制吸入(原發(fā))性：最多見(jiàn)血源性繼發(fā)性臨床表現(xiàn)癥狀全身中毒癥狀：急起畏寒、高熱，為弛張熱呼吸系統(tǒng)癥狀：大量膿痰，惡臭體征第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象痰菌檢查X線檢查纖支鏡檢查第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)病因和誘因明顯全身中毒癥狀大量惡臭痰血象改變X線改變鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核空洞、肺囊腫繼發(fā)感染、支氣管肺癌第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療：臥床休息、多飲水、

46、三高一易飲食抗菌治療：首選青霉素排痰手術(shù)治療 適應(yīng)癥：內(nèi)科規(guī)律治療3個(gè)月膿腔不縮小、感染不能控制者并發(fā)支擴(kuò)反復(fù)感染及大量咯血者伴支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)引流沖洗療效不佳者支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma第二章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述是指起源于支氣管粘膜或腺體的肺部惡性腫瘤簡(jiǎn)稱肺癌（lung cancer）發(fā)病情況是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病年齡在50歲后迅速增高，70歲達(dá)高峰全球癌癥發(fā)病率和死亡率居第一位，我國(guó)為第三位城市高于農(nóng)村第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因及發(fā)病機(jī)制吸煙 吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要

47、原因，也是目前公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素。煙霧中的苯并芘、尼古丁、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用；與不吸煙比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性平均高410倍，重度吸煙者高1025倍，且開(kāi)始吸煙的年齡越小，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率越高 職業(yè)致癌物質(zhì) 石棉、砷、二氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子體、氯乙烯、煙煤、多環(huán)芳烴等，其中石棉可能是最常見(jiàn)的職業(yè)因素 空氣污染電離輻射飲食與營(yíng)養(yǎng)：vitA及其衍生物胡蘿卜素?cái)z入減少其他 如肺結(jié)核、肺內(nèi)病毒、真菌感染、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能低下、遺傳等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病理分類按解剖學(xué)部位分為中央型肺癌：發(fā)生于段支氣管以上至主支氣管的肺癌周圍型肺癌：發(fā)生以段支氣管以

48、下的肺癌按組織學(xué)分類小細(xì)胞性肺癌（燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型），胞漿內(nèi)含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌化學(xué)受體功能。小細(xì)胞性肺癌是肺癌中惡性程度最高的一種，占原發(fā)性肺癌的10%15%，多見(jiàn)于4050歲吸煙者 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病非小細(xì)胞性肺癌鱗癌：是最常見(jiàn)的類型，約占原發(fā)性肺癌40%50%；多見(jiàn)于老年男性，與吸煙關(guān)系密切；以中央型肺癌多見(jiàn)，此型肺癌易發(fā)展成息肉或無(wú)蒂腫塊，并有向腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向，易引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移遲，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)較多腺癌：女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不大，癌腫多生長(zhǎng)在肺邊緣小支氣管，周圍型肺癌中以腺癌最常見(jiàn)。腺癌約占原發(fā)性肺癌25%

49、，局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早 大細(xì)胞癌：可發(fā)生在肺門(mén)附近或肺邊緣的支氣管，其轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大 其他：腺鱗癌、支氣管類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)原發(fā)癌腫引起的癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽（為常見(jiàn)的早期癥狀）、咯血、呼吸困難、喘鳴消耗性癥狀：消瘦、發(fā)熱等腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀擴(kuò)散至胸膜引起胸痛壓迫癥狀：吸氣性呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合癥、Horner綜合癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀第二章 呼吸系統(tǒng)疾病胸外表現(xiàn)肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病 原因不明，多侵犯上、下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病異位內(nèi)分泌小細(xì)胞肺癌和支氣管類癌分泌促腎上腺皮質(zhì)激

50、素樣物引起庫(kù)欣綜合征的最常見(jiàn)細(xì)胞類型；大細(xì)胞肺癌分泌促性腺激素引起男性輕度乳房發(fā)育；分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥；鱗癌骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌過(guò)多甲狀旁腺素引起高鈣血癥等神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力和肌病等?？梢园l(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可與腫瘤同時(shí)發(fā)生，發(fā)生原因不明，多見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌類癌綜合征 主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)紺，多見(jiàn)于面部和頸部，胃腸痙攣，腹瀉，心動(dòng)過(guò)速，喘息等。與腫瘤釋放的5-羥色胺、緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)有關(guān)，由小細(xì)胞肺癌引起其他：皮肌炎、硬皮病、非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 X線胸部

51、檢查 是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法。中央型肺癌多為一側(cè)肺門(mén)類圓形陰影，邊緣毛糙，有時(shí)有分葉表現(xiàn)；周圍型肺癌早期常呈局限性斑片狀陰影，邊緣不清，易誤診為肺炎或結(jié)核CT 優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)位于心臟后、脊柱旁溝、肺尖等隱蔽部位肺癌的發(fā)現(xiàn)極有幫助。CT還可辨認(rèn)有無(wú)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大MRI 在明確腫瘤與心臟大血管之間的關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（5cm）方面又遠(yuǎn)不如CT痰脫落細(xì)胞檢查 是簡(jiǎn)單而有效的早期診斷方法之一纖維支氣管鏡檢查 是確診支氣管肺癌的重要方法。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽(yáng)性率為90%93%其他 腫瘤標(biāo)志物檢查如癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）；針吸細(xì)胞學(xué)檢

52、查；開(kāi)胸肺活檢；胸腔鏡檢查等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷依據(jù)：病史、體格檢查、輔助檢查高度懷疑肺癌的情況有40歲以上+長(zhǎng)期重度吸煙+下列之一持續(xù)性刺激性咳嗽（23周）咳嗽性質(zhì)改變持續(xù)或反復(fù)痰中帶血反復(fù)同一部位炎癥原因不明的肺膿腫原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指無(wú)中毒癥狀的胸腔積液第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 肺結(jié)核 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)纖支鏡肺活組織檢查?？蓭椭鞔_診斷 （1）肺結(jié)核球：與周圍型肺癌相鑒別。多見(jiàn)于年輕患者，病灶多位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段），邊界清楚，可有包膜，有時(shí)含鈣化點(diǎn)，周圍有纖維結(jié)核病灶，隨訪多年無(wú)明顯改變 （

53、2）肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核：與中央型肺癌鑒別。多見(jiàn)于兒童青少年，多有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效肺炎 應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。大多急起寒戰(zhàn)、高熱，繼而出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療效果顯著，病灶吸收迅速而完全原發(fā)性肺膿腫 應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)增高。X線胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療 ：充分休息；給予三高飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法。疼痛患者按“三階梯療法”手術(shù)治療：是非小細(xì)胞性肺癌的主要治療方法 化療 ：化療

54、是治療小細(xì)胞肺癌的首選方法 放療 ：放療對(duì)小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，對(duì)明確有顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑量放療(40Gy) 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)治療 ：應(yīng)用最多的為干擾素(IFN)，其次為白介素II(IL2) 其他療法 ：中醫(yī) 、腫瘤分子靶向治療 、冷凍療法、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)肺結(jié)核pulmonary tuberculosis肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染性疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因及發(fā)病機(jī)制病原學(xué) 結(jié)核菌屬分支桿菌，涂片染色具抗酸性，為需氧菌，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，主要原因是人型。結(jié)核菌的生物學(xué)特征是生長(zhǎng)緩慢 培養(yǎng)時(shí)間為212w抵抗力強(qiáng) 結(jié)

55、核菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，但陽(yáng)光暴曬27h，10W紫外線燈30min有明顯殺滅作用、對(duì)濕熱(805min、951min、或煮沸1005min均可殺死）、酒精（2min殺死，70%最佳）、來(lái)蘇（212h殺死）等敏感煮沸消毒和高壓消毒是最有效的消毒方法，而將痰吐在紙上燒掉是最簡(jiǎn)便的滅菌方法 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病菌體成分復(fù)雜 菌體成分和生物活性：菌壁有脂肪酸、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類流行病學(xué)傳染源痰中查出結(jié)核桿菌的開(kāi)放性肺結(jié)核患者是重要的傳染源。痰中結(jié)核菌的多少?zèng)Q定傳染性的大小 傳播途徑 飛沫傳播是肺結(jié)核最主要的傳播途徑，其次可經(jīng)消化道、皮膚和泌尿生殖系統(tǒng)傳播易感人群第二章 呼吸系統(tǒng)疾病

56、發(fā)病機(jī)制 免疫力和變態(tài)反應(yīng) （1）免疫力：人體對(duì)各種病原微生物的感染具有非特異性的自然免疫力，稱先天免疫力，在接種卡介苗或感染結(jié)核菌后可獲得特異性的后天免疫力，后者強(qiáng)于前者 （2）變態(tài)反應(yīng)：當(dāng)結(jié)核菌侵入人體48周后，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生第IV型變態(tài)反應(yīng)初感染與再感染 將結(jié)核桿菌注入未受感染的豚鼠，最初幾天無(wú)明顯反應(yīng)，1014天后出現(xiàn)注射局部紅腫，逐漸形成潰瘍，并沿淋巴及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡。若在46周前先用小劑量結(jié)核菌感染豚鼠，再將同量的結(jié)核菌注入，注射后23天，局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍等劇烈反應(yīng)，但愈合較快，無(wú)全身播散。這種機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初次感染和再感染的不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為k

57、och現(xiàn)象。初感染時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力，而再感染時(shí)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌已具有免疫力，故劇烈的局部反應(yīng)也易于愈合，不播散 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀結(jié)核中毒癥狀：潮熱、盜汗、乏力、消瘦、納差呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等體征：可有呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩濁、濕啰音等肺結(jié)核的分型原發(fā)型肺結(jié)核 由原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核共同組成的原發(fā)性肺結(jié)核稱為原發(fā)綜合征血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 包括浸潤(rùn)性、慢性纖維空洞性兩類結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病

58、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病小量胸水第二章 呼吸系統(tǒng)疾病中等量胸水第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最具特異性的方法，是制定治療方案、考核療效的重要指標(biāo)，也是確定傳染源的唯一方法，包括涂片、集菌、培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)胸部X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的主要方法?？娠@示病灶的部位、范圍、性質(zhì)等，同時(shí)對(duì)觀察療效、確定傳染性有參考意義 結(jié)核菌素試驗(yàn) 包括OT和PPD試驗(yàn)：注射后4872小時(shí)觀察硬結(jié)5mm為陰性，59mm為弱陽(yáng)性，1019mm為陽(yáng)性，20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性

59、其他檢查 如纖支鏡檢、血沉、WBC等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義陽(yáng)性陽(yáng)性表示曾有結(jié)核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病強(qiáng)陽(yáng)性常提示有活動(dòng)性結(jié)合病灶3歲患兒強(qiáng)陽(yáng)性提示有新近感染2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大，可認(rèn)為有新近感染陰性結(jié)核感染后3周內(nèi)病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良等免疫功能低下或免疫抑制細(xì)胞免疫缺陷嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷 1.診斷方法與內(nèi)容 （1）肺結(jié)核分型：按2004年新分類標(biāo)準(zhǔn)分為： （2）病變范圍及空洞部位：按左、右側(cè)分別記錄，每側(cè)又以上、 中、下肺野標(biāo)明病變所在位置 （3）痰菌檢查：“涂”、“培”（+）或（-）或未查 （4）活動(dòng)性或非活動(dòng)性 （5）治療史：分初

60、治和復(fù)治 2.診斷格式：按臨床類型、病變部位及范圍 、痰菌情況及化療史程序書(shū)寫(xiě)。并發(fā)癥、并存病、手術(shù)隨后按順序書(shū)寫(xiě)，如： 原發(fā)型肺結(jié)核 右中 涂（-）、 初治。 血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型） 雙肺 涂（+）、復(fù)治、 肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 1.支氣管肺癌 多發(fā)于40歲以上男性，有多年吸煙史，無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀，結(jié)合痰菌檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡及活檢等，有助于鑒別。肺癌與肺結(jié)核同時(shí)并存時(shí)亦需及時(shí)發(fā)現(xiàn) 2.肺炎球菌肺炎 干酪性肺炎時(shí)可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛及肺內(nèi)大片炎癥影像，熱型、痰液細(xì)菌學(xué)檢查有助鑒別 3. 肺膿腫空洞 多見(jiàn)于肺下葉，空洞內(nèi)伴液平面、咳大量