具體描述危重病人護(hù)理記錄共32張課件

1、具體描述危重病人護(hù)理記錄幽默來自智慧，惡語來自無能具體描述危重病人護(hù)理記錄具體描述危重病人護(hù)理記錄幽默來自智慧，惡語來自無能亮重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄,是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多,人員更換頻繁,有必要對(duì)如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下一、內(nèi)隱學(xué)習(xí)的概念及特征 1.內(nèi)隱學(xué)習(xí)的概念。內(nèi)隱學(xué)習(xí)（Implicit Learning）最早由Reber 在人工語法的內(nèi)隱學(xué)習(xí)一文中提出和界定的。他認(rèn)為內(nèi)隱學(xué)習(xí)就是“無意識(shí)地獲得刺激環(huán)境中的復(fù)

2、雜知識(shí)的過程”。Frensch（1998）認(rèn)為，內(nèi)隱學(xué)習(xí)是對(duì)客體或事件之間結(jié)構(gòu)關(guān)系的無意識(shí)獲得1。我國學(xué)者郭秀艷和楊治良認(rèn)為，內(nèi)隱學(xué)習(xí)是指有機(jī)體在與環(huán)境接觸的過程中，不知不覺地獲得了一些體驗(yàn)并因之而改變其事后某些行為的學(xué)習(xí)2。綜上所述，內(nèi)隱學(xué)習(xí)是個(gè)體在環(huán)境中無意識(shí)地獲得的關(guān)于刺激的體驗(yàn)并影響相似情境中行為的學(xué)習(xí)過程。 2.內(nèi)隱學(xué)習(xí)的特征。 （1）自動(dòng)性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)是個(gè)體無意識(shí)地獲得刺激環(huán)境復(fù)雜知識(shí)的過程，知識(shí)以自動(dòng)化的方式生成，其形成過程不受個(gè)體主觀意志的控制，個(gè)體不明白行為規(guī)則是什么，卻學(xué)會(huì)了這種規(guī)則。即內(nèi)隱學(xué)習(xí)過程是自動(dòng)發(fā)生的，不需要有意識(shí)的參與，也不需要意識(shí)的控制，并難于用語言表述學(xué)習(xí)的過

3、程和學(xué)習(xí)的東西。 （2）抽象性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)的抽象性是內(nèi)隱學(xué)習(xí)過程可以不依刺激的表面物理特征而抽象出事物的本質(zhì)屬性，即使外部刺激條件發(fā)生變化的情況下，知識(shí)也能夠發(fā)生遷移。Reber （1969）的實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)語法規(guī)則的改變明顯降低了被試的成績(jī)，而字母串物理形式的改變對(duì)成績(jī)未產(chǎn)生影響3。 （3）理解性。內(nèi)隱學(xué)習(xí)所獲得的知識(shí)在個(gè)體意識(shí)之外，一般難以用語言表達(dá)出來，但它并非完全是無意識(shí)的，在一定程度上它是能夠被意識(shí)所接近的。它是靈感、習(xí)慣、信念等方式存在大腦中，當(dāng)與之形成相似的情境出現(xiàn)時(shí)，它被激活并且影響行為過程。郭秀艷等人采用間接方式對(duì)內(nèi)隱學(xué)習(xí)理解性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)隱組和外顯組被試的成績(jī)都逐漸上升，證

4、明了內(nèi)隱學(xué)習(xí)具有理解性。4 （4）抗干擾性?？垢蓴_性是內(nèi)隱學(xué)習(xí)區(qū)別于外顯學(xué)習(xí)的一大特征，它是指內(nèi)隱知識(shí)一旦形成便不易消退遺忘，保持時(shí)間比外顯學(xué)習(xí)長；很少受年齡的影響；較少受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的影響，即低變異性。在Reber （1993）的內(nèi)隱學(xué)習(xí)生物進(jìn)化論中闡述為：強(qiáng)健性（不易受到機(jī)能障礙和機(jī)能失調(diào)影響）、年齡和IQ獨(dú)立性、平均性（個(gè)體差異小、群體差異小）。5 二、小學(xué)生認(rèn)知發(fā)展特點(diǎn) 小學(xué)生是指六七歲到十一二歲的兒童，他們開始進(jìn)入學(xué)校系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，接受正規(guī)的學(xué)校教育，生活以學(xué)習(xí)為主，并承擔(dān)一定社會(huì)義務(wù)。此時(shí)，小學(xué)生的學(xué)習(xí)受感知覺、注意、記憶、思維的發(fā)展的影響。 1.小學(xué)生感、知覺的發(fā)展。小學(xué)生主

5、動(dòng)觀察力比較弱，目的性較差，往往被新異和自己感興趣的事物所吸引，通常能發(fā)現(xiàn)事物的表面的，明顯的特征，很少觀察事物的細(xì)細(xì)微特征，常?？床坏绞挛镏g關(guān)系，更不善于揭露事物間本質(zhì)特征，要達(dá)到對(duì)事物清晰、本質(zhì)的認(rèn)識(shí)尚需要培養(yǎng)過程。 2.小學(xué)生注意的發(fā)展。小學(xué)生的注意力往往在他們直接感興趣的事物，如新奇、鮮艷的圖畫，有趣的動(dòng)畫片等。他們的認(rèn)識(shí)活動(dòng)主要依賴無意注意，有意注意隨著教學(xué)活動(dòng)深入逐漸發(fā)展。他們的注意不穩(wěn)定、很容易分散，分配能力不強(qiáng)，轉(zhuǎn)移品質(zhì)較差，不善于把注意從一件事情轉(zhuǎn)移到另一件事情上。這一特點(diǎn)在低年級(jí)學(xué)生身上表現(xiàn)得尤為突出。 3.小學(xué)生記憶的發(fā)展。小學(xué)生記憶能力主要是以機(jī)械記憶為主，意義記憶逐

6、步發(fā)展，發(fā)展迅速。表現(xiàn)在，一二年級(jí)的學(xué)生以機(jī)械記憶為主，四五年級(jí)主要是意義記憶占主導(dǎo)。記憶從無意識(shí)記向有意識(shí)記發(fā)展；從具體形象記憶向抽象記憶發(fā)展。到初中，學(xué)生的記憶水平就能達(dá)到一個(gè)比較高的水平。 4.小學(xué)生思維的發(fā)展。小學(xué)生思維的基本特征是從以具體形象思維為主逐步過渡到以抽象邏輯思維為主要形式。低年級(jí)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中主要是運(yùn)用具體形象思維，高年級(jí)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中主要運(yùn)用抽象邏輯思維多，這兩種思維形式的轉(zhuǎn)折大多發(fā)生在四年級(jí)前后。 三、內(nèi)隱學(xué)習(xí)對(duì)小學(xué)教學(xué)的啟示 1.重視教學(xué)環(huán)境刺激豐富化。小學(xué)生認(rèn)知活動(dòng)主要依賴于他們對(duì)事物的興趣，他們的注意力常常被感興趣的事物或新異的事物所吸引，從而產(chǎn)生對(duì)事物的認(rèn)

7、識(shí)。因此，在教學(xué)中應(yīng)該根據(jù)小學(xué)生的注意容易分散的特點(diǎn)創(chuàng)造和組織學(xué)習(xí)環(huán)境，利用新鮮的圖片、美妙的音樂、語調(diào)、游戲等有意識(shí)地吸引學(xué)生的注意力，使學(xué)生在這種教師創(chuàng)設(shè)的學(xué)習(xí)環(huán)境中進(jìn)行無意識(shí)的學(xué)習(xí)。通過角色游戲、戲劇小品、音樂欣賞等來組織教學(xué)，既能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的趣味性，又在無意識(shí)中加深了學(xué)生的印象。 2.重視知識(shí)的積累。小學(xué)生記憶以機(jī)械記憶為主，意義識(shí)記逐步發(fā)展。特別是小學(xué)低年級(jí)學(xué)生由于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)比較缺乏，抽象思維欠缺，對(duì)學(xué)習(xí)材料不易理解，因而在學(xué)習(xí)過程中較多運(yùn)用機(jī)械識(shí)記。今天教學(xué)中一味強(qiáng)調(diào)啟發(fā)性，對(duì)于學(xué)習(xí)過程中機(jī)械記憶的功能大大的忽視。內(nèi)隱學(xué)習(xí)的研究成果表明：內(nèi)隱學(xué)習(xí)可以不依賴刺激的表面物理形式抽象出事

8、物的本質(zhì)屬性，并且保持時(shí)間比外顯更長。許多高級(jí)規(guī)則掌握離不開知識(shí)的貯存所產(chǎn)生的積累效應(yīng)，只有一定知識(shí)的積累，學(xué)生才能厚積薄發(fā)，最終掌握復(fù)雜而深刻的知識(shí)?？梢?，我國傳統(tǒng)教學(xué)中的“熟讀唐詩三百首，不會(huì)寫詩也會(huì)吟”“書讀百遍，其義自見”的學(xué)習(xí)方法符合內(nèi)隱學(xué)習(xí)的規(guī)律。 3.注重教學(xué)過程中知識(shí)的遷移。遷移是指先前過學(xué)習(xí)的知識(shí)內(nèi)容對(duì)后來學(xué)習(xí)的影響。這種影響可以是有意識(shí)的，也可以是無意識(shí)的。6 人們?cè)趶?fù)雜情境中產(chǎn)生的內(nèi)隱知識(shí)，可以遷移到新的環(huán)境中，自動(dòng)地控制新情境下的行為。因此，內(nèi)隱學(xué)習(xí)獲得的知識(shí)具有廣泛的遷移效果。小學(xué)生的認(rèn)識(shí)特點(diǎn)決定他們對(duì)知識(shí)的理解性要通過不斷的學(xué)習(xí)，加深對(duì)復(fù)雜知識(shí)抽象概括本質(zhì)特征，從而

9、在新的相似的復(fù)雜情境中自動(dòng)的運(yùn)用規(guī)則，使學(xué)習(xí)順利進(jìn)行。因此，在小學(xué)教學(xué)的過程中，加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用內(nèi)隱知識(shí)的遷移，使學(xué)生不光了解大量事物，同時(shí)也掌握方法；不但體驗(yàn)作者的思想情感，同時(shí)培養(yǎng)自身的情操水平。 4.重視內(nèi)隱學(xué)習(xí)和外顯學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合。認(rèn)知心理學(xué)的注意理論認(rèn)為，認(rèn)知資源是有限的，而外部環(huán)境的刺激是無限豐富的，人不可能也沒有必要以有限的認(rèn)知資源去對(duì)所有的刺激都予以有意識(shí)的注意。而小學(xué)生的的注意力容易受到豐富的環(huán)境刺激的影響而無意的加工信息，所以在小學(xué)教學(xué)的過程中，重視學(xué)生內(nèi)隱學(xué)習(xí)的無意識(shí)加工及其高效性。小學(xué)生學(xué)習(xí)是以具體形象思維為主，所以學(xué)生在面臨較復(fù)雜的知識(shí)時(shí)，運(yùn)用外顯學(xué)習(xí)的方法很難理解從而產(chǎn)

10、生疲勞和厭惡感，而通過老師對(duì)內(nèi)隱無意識(shí)加工的重視，通過內(nèi)隱學(xué)習(xí)抽象出知識(shí)的本質(zhì)特征，可以減輕此類問題。 因此，內(nèi)隱學(xué)習(xí)小學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中非常重要。任何學(xué)習(xí)過程是內(nèi)隱學(xué)習(xí)和外顯學(xué)習(xí)共同的認(rèn)知過程，內(nèi)隱和外顯學(xué)習(xí)各有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。例如，在情境多變、事物復(fù)雜、關(guān)鍵信息不明、個(gè)體生理?xiàng)l件差時(shí)中，內(nèi)隱學(xué)習(xí)優(yōu)于外顯，但在常規(guī)的學(xué)習(xí)情境下，外顯學(xué)習(xí)仍占主導(dǎo)地位。兩者既相互獨(dú)立、有相互作用、互相不能替代。因此，在小學(xué)教學(xué)過程中，教師應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)習(xí)材料的特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生用適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方式，不僅要關(guān)注外顯的行為和表面現(xiàn)象，而且還要注意培養(yǎng)學(xué)生潛在的學(xué)習(xí)積極性和內(nèi)隱學(xué)習(xí)潛能。 四、小結(jié) 內(nèi)隱學(xué)習(xí)和外顯學(xué)習(xí)在學(xué)生的學(xué)習(xí)過程

11、中同時(shí)存在并發(fā)揮作用，而小學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中內(nèi)隱學(xué)習(xí)的方式更重要。因此，小學(xué)教師在教學(xué)的過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)隱知識(shí)的理論理解，并將其運(yùn)用到實(shí)踐中，使內(nèi)隱和外顯學(xué)習(xí)共同促進(jìn)小學(xué)教學(xué)的有效進(jìn)行。 規(guī)范辦學(xué)的條件下，學(xué)生在校時(shí)間少，英語課時(shí)量減少，如果按照老路子教學(xué)，教學(xué)效果就很難保證。目前，怎樣結(jié)合實(shí)際情況，利用精致的學(xué)習(xí)管理，實(shí)現(xiàn)英語教學(xué)效益的最大化，已成為很多教師探討的問題。所謂學(xué)習(xí)管理，就是利用管理學(xué)的方法，通過計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制等手段，把學(xué)習(xí)程序化、流程化、規(guī)范化，從而達(dá)到高效學(xué)習(xí)的目的。對(duì)初中教師來講，減時(shí)增效的關(guān)鍵在學(xué)習(xí)管理。 一、1.3.6教學(xué)模式是學(xué)習(xí)管理的基本流程 我們使用的1.

12、3.6教學(xué)模式，講學(xué)稿是學(xué)習(xí)管理的主要載體。自使用該模式以來，英語教學(xué)的效果有很大提高。1是指一張講學(xué)稿是備課，3是指三個(gè)環(huán)節(jié)上課：預(yù)習(xí)交流、合作探究、達(dá)標(biāo)提升，6是指針對(duì)練習(xí)的六項(xiàng)要求：精選精練、作業(yè)規(guī)范、有發(fā)必收、有收必批、有批必評(píng)、有錯(cuò)必糾。使用講學(xué)稿，全面規(guī)劃了課前、課堂、課后的學(xué)習(xí)任務(wù)和進(jìn)程，學(xué)習(xí)管理具有整體性、操作性、引導(dǎo)性的特點(diǎn)，在技術(shù)性的操作層面上保證了雙基訓(xùn)練的效益。 二、精致的教學(xué)設(shè)計(jì)是學(xué)習(xí)管理的中心環(huán)節(jié) 1.教學(xué)情境與教學(xué)流程設(shè)計(jì)。教學(xué)情境是學(xué)生學(xué)習(xí)和發(fā)展的空間，這里生成知識(shí)、形成技能、創(chuàng)生學(xué)習(xí)和教育的幸福感。情境設(shè)置和運(yùn)用是教學(xué)設(shè)計(jì)的重點(diǎn)，把幾個(gè)層次不同的有效情境串起來

13、，課堂就有了清晰流暢的主線。在有效的教學(xué)情境中，學(xué)生有表達(dá)的愿望和興趣，也有表達(dá)的障礙和困惑，生疑、生趣，凸顯出新知的作用和意義。在發(fā)現(xiàn)、表達(dá)、運(yùn)用的過程中，學(xué)生體驗(yàn)學(xué)習(xí)的快樂。 2.作業(yè)設(shè)計(jì)。（1）1.3.6教學(xué)模式中，一張講學(xué)稿就是作業(yè)，是作業(yè)的基本形式。（2）個(gè)別化的作業(yè)設(shè)計(jì)：針對(duì)不同學(xué)習(xí)層次、不同特點(diǎn)的學(xué)生，設(shè)計(jì)個(gè)別化家庭作業(yè)。模塊作業(yè)：記憶單詞有困難的學(xué)生，可以準(zhǔn)備一個(gè)專用的詞匯本（Vocabulary book），把一單元的重要單詞和短語，尤其是Reading中出現(xiàn)的，再結(jié)合已經(jīng)學(xué)過的知識(shí)，進(jìn)行分類整理。對(duì)于Vocabulary中的詞匯，在應(yīng)用的功能上進(jìn)一步歸納拓展。針對(duì)語法薄弱的

14、學(xué)生，要求準(zhǔn)備一個(gè)語法本（Grammar book），可以要求學(xué)生對(duì)語法歸納、補(bǔ)充，再做一些有代表性的語法習(xí)題。這樣做的好處是，使學(xué)生加深了對(duì)相關(guān)語法知識(shí)的理解，使得語法知識(shí)更加系統(tǒng)。對(duì)話本（Dialogue book），寫作本（Composition book）等，也有同樣的效果。這種作業(yè)幫助學(xué)生解決記憶和積累的問題，實(shí)際上也滲透了學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)策略的指導(dǎo)。 三、紀(jì)律管理是學(xué)習(xí)管理的基本策略 1.維持課堂紀(jì)律是學(xué)習(xí)管理的基本策略，以前，課堂紀(jì)律偏嚴(yán)，現(xiàn)在寬松了，如何在民主氣氛中建立和維持紀(jì)律，如何把握寬嚴(yán)的度就是個(gè)關(guān)鍵問題。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，紀(jì)律教育要成系統(tǒng)，紀(jì)律要求要有層次和梯度，引導(dǎo)學(xué)生逐步

15、理解紀(jì)律并養(yǎng)成守紀(jì)的習(xí)慣，把紀(jì)律意識(shí)教育、守紀(jì)習(xí)慣養(yǎng)成和學(xué)生自我意識(shí)的覺醒和成長結(jié)合起來。學(xué)生自我意識(shí)的成長，是永遠(yuǎn)新鮮的價(jià)值主題，對(duì)學(xué)習(xí)管理來說，這是一個(gè)良好的角度和支點(diǎn)。 2.作業(yè)紀(jì)律管理。（1）1.3.6教學(xué)模式中，對(duì)講學(xué)稿的使用有六項(xiàng)明確要求。這是作業(yè)布置、檢查與批改的基本規(guī)范。對(duì)沒有完成作業(yè)的要給予訓(xùn)誡，教育的方式應(yīng)該與學(xué)生的個(gè)性相適應(yīng)。對(duì)改正的、補(bǔ)足的作業(yè)一定要親自檢查。防止教育訓(xùn)誡之后，作業(yè)數(shù)量、質(zhì)量仍然沒有改變的現(xiàn)象出現(xiàn)。道理想通了，行為仍可能有脫節(jié)的情況，這對(duì)學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成有害。（2）整理作業(yè)檢查的歷史記錄，適當(dāng)公示，也具有提醒、教育的良好作用。 四、評(píng)價(jià)和激勵(lì)是學(xué)習(xí)管理的重

16、要部分 1.個(gè)別化的評(píng)價(jià)與激勵(lì)。（1）學(xué)生英語學(xué)習(xí)的進(jìn)步不是整齊劃一的，一個(gè)學(xué)生有了興趣，會(huì)影響幾個(gè)人或一群學(xué)生，一個(gè)學(xué)生的發(fā)展可以帶動(dòng)好多學(xué)生的發(fā)展。發(fā)現(xiàn)處于發(fā)展關(guān)鍵期的學(xué)生，幫助他穩(wěn)定快速的發(fā)展，是教師的一項(xiàng)重要工作。關(guān)鍵期，是指一個(gè)學(xué)生有一定的基礎(chǔ)，興趣在增長，打開了發(fā)展空間，但還沒有穩(wěn)定在較高的學(xué)業(yè)水平上的時(shí)期。這時(shí)候教師可以進(jìn)行個(gè)別化教育。進(jìn)行個(gè)別化的問題設(shè)計(jì)、個(gè)別化的作業(yè)設(shè)計(jì)，個(gè)別化的引導(dǎo)，針對(duì)性的激勵(lì)評(píng)價(jià)，促進(jìn)其建立新的更有活力的自我期待，脫離可進(jìn)可退的膠著狀態(tài)。從這里看，教師應(yīng)該具有職業(yè)敏感性，發(fā)現(xiàn)、營造表揚(yáng)的契機(jī)。（2）引導(dǎo)學(xué)生自我評(píng)價(jià)。例如，教師在教完牛津七年級(jí)Unit 4

17、后，要求學(xué)生自我評(píng)價(jià)：生詞、短語、語法結(jié)構(gòu)；主要句型的掌握情況。如Can I help you？What size are your feet？I prefer to buy new cards.等。練習(xí)完成情況。 2.學(xué)生英語發(fā)展檔案管理。對(duì)所有學(xué)生的英語發(fā)展水平進(jìn)行追蹤觀察，把積累的材料做成英語發(fā)展檔案。這是非常有意義的工作，跟學(xué)生的交流、對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，就會(huì)更精確有效。對(duì)每個(gè)學(xué)生聽、說、讀、寫的能力水平心中有數(shù)，課堂上的提問檢查、師生互動(dòng)交流，都會(huì)有確切的效果。對(duì)于特長生、后進(jìn)生，設(shè)計(jì)個(gè)別化的補(bǔ)充作業(yè)、個(gè)別化的發(fā)展方案，也是根據(jù)學(xué)生英語發(fā)展檔案完成的。教師在課堂上開展的集體性活動(dòng)，以對(duì)

18、每個(gè)學(xué)生的了解為基礎(chǔ)。也就是以個(gè)別化教育為基礎(chǔ)。 五、家校聯(lián)合管理是學(xué)習(xí)管理的必然延伸 1.校訊通業(yè)務(wù)給家校聯(lián)系提供了很大方便。成本小，可以即時(shí)溝通。教師與家長的溝通常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化，有利于雙方討論有針對(duì)性的個(gè)別化的教育教學(xué)策略。 2.QQ交流方式，已經(jīng)普及了。這是很民主化的平等交流平臺(tái)，可以即時(shí)給學(xué)生答疑指導(dǎo)，有很好的管理效果。 具體描述危重病人護(hù)理記錄幽默來自智慧，惡語來自無能具體描述危亮重病人護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)亮重病人護(hù)理記錄書寫要危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄,是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多,人員更換

19、頻繁,有必要對(duì)如何正確書寫危重病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療缺陷分析1.危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑不相符護(hù)士接診危重病人時(shí),根據(jù)病情立即釆取吸氧、吸痰、靜脈穿刺、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)急救措施。而醫(yī)生先進(jìn)行查體后開醫(yī)囑,這就造成首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不覽生于軌行區(qū)實(shí)施搶救錯(cuò)海顧不上詢問病情,尤其是夜班,只有1名護(hù)士在崗。護(hù)士只注重病人入院時(shí)的病情觀祭記錄,而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問大部分護(hù)士對(duì)病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析,故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。還有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法,語言表達(dá)能力欠缺,導(dǎo)致采集病史不完整。3.危重

20、護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單,反映不出病史的特征觀察病情不仔細(xì),簡(jiǎn)單的描述病情癥狀;或者照抄前一班的記錄內(nèi)容,使護(hù)理內(nèi)容千篇一律,重點(diǎn)不突出法的記錄不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動(dòng)、有無點(diǎn)頭呼吸或凹征等。缺陷分析4.主觀判斷多于客觀記錄對(duì)高熱病人采取藥物或物理降溫后,不測(cè)量體溫就記錄“體溫漸降。在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)的描述5.搶救過程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符在搶救危重病人時(shí),護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施,特別是在搶救時(shí)間比較長時(shí)只記錄開始和最后的結(jié)果,忽視對(duì)搶救過程的環(huán)節(jié)記錄,使搶救記錄顯得蒼白無力不能真實(shí)地反映搶救全過程,也無法維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最為突出6.危

21、重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不相符在制訂危重護(hù)理計(jì)劃時(shí),護(hù)士大部分是抄教科書,寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃,造成護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)重脫節(jié),失去了護(hù)理計(jì)劃的意義。如:打理計(jì)劃的病室溫度控制在1820,濕度50%60%。一般的醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。又如:高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。但在沒有口腔護(hù)理醫(yī)囑時(shí),是沒有人去執(zhí)行的4.主觀判斷多于客觀記錄對(duì)高熱病人采取藥物或物理降溫后,不7.采取護(hù)理措施后無效釆評(píng)價(jià)如“病人腹脹給予胃腸減壓”,不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。心力衰竭病人用利尿劑后未及時(shí)記錄尿量情況。8缺乏病情的總結(jié)評(píng)價(jià)記錄按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定,在接班后和交班前,護(hù)士應(yīng)對(duì)病情

22、進(jìn)行2次總體評(píng)價(jià)記錄。但有的護(hù)士卻省略了這個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié),即使寫了,也記錄的不完整。9缺乏對(duì)合并癥的觀察記錄如:重癥肺炎,只注重肺炎本身的癥狀觀察,對(duì)合并癥心力衰竭無觀察記錄,不能為醫(yī)生及早提供診治心力衰竭的依據(jù)7.采取護(hù)理措施后無效釆評(píng)價(jià)如“病人腹脹給予胃腸減1加強(qiáng)專科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。護(hù)士長利用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士,了解他們對(duì)專科理論知識(shí)掌握的程度。科室每月進(jìn)行1次理論知識(shí)的考試,可以考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。2.嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書與原則,做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致,護(hù)士應(yīng)

23、隨時(shí)與醫(yī)生溝通,把觀祭病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致,與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。2及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容,止漏記項(xiàng)目。如“口腔、皮膚護(hù)理等”。發(fā)現(xiàn)病情變化,立即通知醫(yī)生,及時(shí)采取治療護(hù)理措施。1加強(qiáng)專科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)要求護(hù)士熟記本科室常見疾病的臨3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力4、護(hù)士應(yīng)正確采集病史的方法5、杜絕危重護(hù)理記錄中的主觀推斷,提高護(hù)士客觀記錄病情的6、重視對(duì)危重護(hù)理記錄質(zhì)量的過程控制3、提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力1.護(hù)理記錄的一般要求(1)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫;使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫,醫(yī)學(xué)名詞要用全稱,不能隨意簡(jiǎn)化;帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字,不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用;藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱,不能用化學(xué)分子式代替;記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù),如是病人的親屬要寫明與病人的關(guān)系,比如護(hù)士長要寫護(hù)士長,家屬是病人父親要寫病人父親。1.護(hù)理記錄的一般要求(2簽名和審簽值班護(hù)士簽名要點(diǎn):值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)理工作,接班時(shí)要仔細(xì)觀察病人病情,并進(jìn)行記錄及簽名;在班期間毎執(zhí)