出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)表

1、出口食品原料種植場(chǎng)備案申 請(qǐng) 表用 途 初次申請(qǐng) 復(fù)查申請(qǐng) 重新申請(qǐng)申 請(qǐng) 單 位： 湘西新金鳳凰農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司申請(qǐng)單位地址： 吉首市吉莊工業(yè)園（乾州東區(qū)乾城大道邊） 產(chǎn) 品 類 別： 速 凍 果 蔬 種植場(chǎng)名稱： 吉首市億利德中藥材種植專業(yè)合作社 種植場(chǎng)地址： 吉首市白巖鄉(xiāng)檀木村大坡上 申請(qǐng)日期： 2012 年 7 月 22 日湘西出入境檢驗(yàn)檢疫局印制填 寫(xiě) 說(shuō) 明1. 種植場(chǎng)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)本表，一式二份，文字簡(jiǎn)練、清楚，內(nèi)容真實(shí)。2. 本表由種植場(chǎng)申請(qǐng)人在申請(qǐng)種植場(chǎng)備案時(shí)與其他材料一并送交所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)。3本表部分欄目填寫(xiě)說(shuō)明:種植場(chǎng)基本情況：描述種植場(chǎng)土地管理權(quán)限，土地

2、連片情況，是否具有天然或者人工的隔離，種植場(chǎng)及其周邊環(huán)境狀況，有無(wú)污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場(chǎng)、垃圾處理廠、醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測(cè)情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購(gòu)、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購(gòu)、貯存、保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。 使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單 ：列出計(jì)劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測(cè)情況：描述種植場(chǎng)建立疫情疫病的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、病蟲(chóng)害發(fā)生與防治、植保員履職、疫情疫病信息收集與通報(bào)、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動(dòng)，并針對(duì)有毒有害物質(zhì)實(shí)施的產(chǎn)品抽樣

3、、檢測(cè)、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲(chóng)害監(jiān)測(cè)防治等記錄種類與管理，產(chǎn)品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限等情況。申請(qǐng)人名稱 萬(wàn)志祥申請(qǐng)人地址 吉莊工業(yè)園（乾州東區(qū)乾城大道旁）種植場(chǎng)備案主體類型出口食品生產(chǎn)加工企業(yè) 農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場(chǎng) 行業(yè)協(xié)會(huì) 申請(qǐng)人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)433101000009547有效期限2010年 12 月 22 日至 2040 年 12 月 21 日申請(qǐng)人/種植場(chǎng)負(fù)責(zé)人張 少 海植保員熊 浩 源e-mail地址wzhx111聯(lián)系人及電話向 文 案原料類別（面積/預(yù)

4、產(chǎn)量）甜玉米、西蘭花、南非豆等5000畝，預(yù)計(jì)產(chǎn)量5000噸備案種植場(chǎng)類別出口食品企業(yè)自有種植場(chǎng) 農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織種植場(chǎng) 行業(yè)協(xié)會(huì)種植場(chǎng)其他：申請(qǐng)人承諾：1. 所提供的出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)材料真實(shí)有效。2. 嚴(yán)格遵守國(guó)家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3. 不隱瞞或者謊報(bào)種植場(chǎng)重大疫情及質(zhì)量安全問(wèn)題，不虛報(bào)種植場(chǎng)生產(chǎn)數(shù)量，不提 供虛假供貨證明文件。4. 遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。申請(qǐng)人負(fù)責(zé)人簽字： 2012 年 7 月 20 日種植場(chǎng)的基本情況1、 周圍環(huán)境狀況：基地周圍無(wú)化工污染源，空氣狀況良好，灌溉用水充足，為無(wú)污染的河水。2、 基地栽培介質(zhì)或土壤狀況：土壤經(jīng)檢測(cè)符合國(guó)家相關(guān)

5、標(biāo)準(zhǔn)要求。3、 基地灌溉水源及水質(zhì)狀況：采用井水和河水灌溉，經(jīng)檢測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)業(yè)投入品采購(gòu)、貯存、使用與控制情況1、 采購(gòu)遵循采購(gòu)控制程序。2、 貯存遵循有毒有害控制程序。3、 使用遵循種植基地農(nóng)藥使用管理制度。4、采購(gòu)單、倉(cāng)庫(kù)物品記錄表、農(nóng)藥使用記錄表使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單1、 農(nóng)藥：辛硫磷乳油、樂(lè)果乳油、硫酸鋅溶液2、化肥：尿素、過(guò)磷酸鈣疫情疫病監(jiān)測(cè)情況1、 建立田間管理檔案，田間管理記錄表。2、建立病蟲(chóng)害防治計(jì)劃，填寫(xiě)病蟲(chóng)害記錄表。有毒有害物質(zhì)控制情況基地用有毒有害物質(zhì)由公司指定的品種、品牌及成分，經(jīng)確認(rèn)后，統(tǒng)一購(gòu)買，在植保員的指導(dǎo)和監(jiān)督下使用，有嚴(yán)格地購(gòu)買、保

6、管、發(fā)放、使用記錄備案。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案1、 加強(qiáng)基地環(huán)境管理，推行基地編碼。2、 建立田間生產(chǎn)檔案標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，全面推行檔案農(nóng)業(yè)管理制度。3、 推廣良好農(nóng)業(yè)規(guī)范，全面實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)。4、 加大基地產(chǎn)品監(jiān)測(cè)力度，建立合格立品準(zhǔn)出制度。5、 設(shè)計(jì)產(chǎn)品包裝追溯標(biāo)識(shí)方案，推動(dòng)實(shí)施產(chǎn)品標(biāo)識(shí)制度。構(gòu)建農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全可追溯信息管理平臺(tái)，完善產(chǎn)品身份識(shí)別手段。其它擬收購(gòu)原料的出口食品生產(chǎn)企業(yè)信息企業(yè)名稱 備案編號(hào) 聯(lián)系人 聯(lián)系方式湘西新金鳳凰 萬(wàn)志祥業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司提供的備案申請(qǐng)材料 n 出口食品原料種植場(chǎng)備案申請(qǐng)表（一式二份）n 申請(qǐng)人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件n 種植場(chǎng)合法使用土地的有效證明文件n 種植場(chǎng)平面圖n 種植場(chǎng)土壤和灌溉用水的檢測(cè)報(bào)告n 種植場(chǎng)質(zhì)量安全管理制度，包括組織機(jī)構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制 度、疫情疫病監(jiān)測(cè)制度、有毒有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等n 種植場(chǎng)負(fù)責(zé)人或者經(jīng)營(yíng)者身份證復(fù)印件n 申請(qǐng)人的法人、植保員身份證復(fù)印件n 植保員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書(shū)復(fù)印件n 法律、法規(guī)規(guī)定