中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療共37張課件

1、時(shí)間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療時(shí)間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療新進(jìn)展 張英英時(shí)間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療共37張課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療共37張課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療共37張課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療共37張課件臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，另外細(xì)菌、弓形體等，還有免疫介導(dǎo)的疾病，如ADEM、邊緣性腦炎等癥狀：首先發(fā)熱、頭痛、肌痛，隨后出現(xiàn)意識(shí)改變、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇等臨床表現(xiàn)-腦炎大部分病原體為病毒，

2、另外細(xì)菌、弓形體等，還有免臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下降患者或近期受過外傷或手術(shù)病史患者易患，超過60%患者為多種病原體共存，常見鏈球菌、腸桿菌、金葡菌等，49%患者存在厭氧菌，免疫下降患者易患真菌感染。癥狀：局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害，如失語癥、肢體無力、癲癇、顱壓高等。臨床表現(xiàn)-腦膿腫病原體類型與患者是否存在危險(xiǎn)因素有關(guān)，免疫下臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者可引起腦膜腦炎、腦膿腫、肉芽腫病等臨床表現(xiàn)-真菌感染多見于免疫低下患者影像學(xué)檢查CTMRI增強(qiáng)掃描腦炎、腦膿腫、腦膜炎的并發(fā)癥、顱骨的改變、內(nèi)耳炎、鼻竇炎等影像學(xué)檢查CT腦脊液檢查腦脊液檢查腦脊液檢查化膿性腦

3、膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊液糖/血糖低于0.4。腦脊液中性粒細(xì)胞數(shù)超過1000/mm3能預(yù)測意識(shí)改變、癲癇、局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害、休克的嚴(yán)重程度，而腦脊液糖低于2mmol/l或蛋白數(shù)超過2g/l無預(yù)測性。腦脊液檢查化膿性腦膜炎：60%患者白細(xì)胞數(shù)超過1000，腦脊腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)50-2000，淋巴細(xì)胞為主，糖正常，蛋白輕度升高。腦脊液檢查病毒性腦膜炎：腦脊液壓力正?；蜉p度升高，白細(xì)胞數(shù)5腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難低于一半的患者X線未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，僅一半的患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；腦脊液檢查不典型抗酸染色敏感性低 30%金標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)，僅

4、40-70%發(fā)現(xiàn)陽性ADA：6.97IU/L，敏感性和特異性分別為85%和88%腦脊液檢查結(jié)核性腦膜炎：診斷困難治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減少死亡率。越早越好治療-時(shí)機(jī)早期治療能明顯減少并發(fā)癥、防止病情的進(jìn)一步惡化、減治療-藥物分布特點(diǎn)治療-藥物分布特點(diǎn)治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對(duì)最可能的病原菌，主要依據(jù)：患者年齡、免疫狀態(tài)、院內(nèi)還是院外感染。治療-抗生素選擇和劑量化膿性腦膜炎：經(jīng)驗(yàn)治療必須針對(duì)最可能的化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療化膿性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治療化膿性腦膜炎的針對(duì)性治

5、療治療-結(jié)核性腦膜炎對(duì)于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療，所有患者必須檢測HIV。強(qiáng)化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇 2個(gè)月后續(xù)治療：異煙肼、利福平至少10個(gè)月不管疾病嚴(yán)重程度，所有患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。J Infect. 2009 Sep;59(3):167-87. Epub 2009 Jul 4.British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children

6、.治療-結(jié)核性腦膜炎對(duì)于可疑的結(jié)核性腦膜炎，立即給予抗結(jié)核藥物治療-腦膿腫廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)治療：建議首先選擇萬古霉素、頭孢曲松（頭孢噻肟）和甲硝唑，待有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再針對(duì)性選擇敏感抗生素。由于大部分患者存在厭氧菌感染，即使未培養(yǎng)出該菌，建議繼續(xù)甲硝唑治療。治療-腦膿腫廣譜抗生素治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建議三代或四代頭孢菌素聯(lián)合萬古霉素（覆蓋MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和甲硝唑。器官移植后或白細(xì)胞減少患者建議兩性霉素B抗真菌治療。腦膿腫患者一般治療療程6-8周，根據(jù)患者癥狀和影像學(xué)調(diào)整。治療-腦膿腫近期受過外傷或顱腦手術(shù)患者，院內(nèi)感染可能性大，建治療-病毒性

7、腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理，發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐氣道保護(hù)高顱壓處理癲癇處理抗病毒治療治療-病毒性腦炎、腦膜炎支持治療，維持體液和電解質(zhì)平衡治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋 水痘-帶狀病毒：阿昔洛韋或更昔洛韋巨細(xì)胞病毒：聯(lián)合更昔洛韋 和膦甲酸EB病毒：糖皮質(zhì)激素可能有效（盡管副作用與抗病毒作用相當(dāng)），不建議阿昔洛韋人皰疹病毒 6：更昔洛韋或膦甲酸麻疹病毒：病毒唑可能有效。ADEM：大劑量激素 St. Louis 腦炎：干擾素2a治療-病毒性腦膜炎、腦炎單皰腦炎：阿昔洛韋 治療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）阿昔洛韋，10mg/kg q8h療程14-21天治

8、療-病毒性腦膜炎、腦炎早期治療（2天內(nèi)）治療-真菌感染目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)近年來盡管抗真菌藥不斷上市，但真菌感染發(fā)病率越來越高，預(yù)后很差。通常兩性霉素B2-6周，后三唑類（氟康唑或伏立康唑）持續(xù)6周或更長同時(shí)積極處理原發(fā)病治療-真菌感染目前治療仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素能降低炎癥的發(fā)生。聯(lián)合應(yīng)用激素能否減少急性化膿性腦膜炎的死亡率、聽力喪失的發(fā)生率，能否減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)？糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：預(yù)后與炎癥的嚴(yán)重程度有糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的激素治療結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素能降低

9、聽力下降的發(fā)生。Laryngoscope. 2019 Sep;120(9):1872-9. Systemic steroid reduces long-term hearing loss in experimental pneumococcal meningitis.糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，各13只，經(jīng)過56天系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL (The Cochrane Library 2019, issue 1), MEDLINE (1966 to February 2019), EMBASE (1974 to February 2019) and Current Co

10、ntents (2019 to February 2019)中所有關(guān)于激素治療急性化膿性腦膜炎的隨機(jī)對(duì)照研究共24個(gè)進(jìn)行分析，納入4041例患者。觀察激素對(duì)預(yù)后影響和其不良反應(yīng)，并對(duì)亞組進(jìn)行分析，包括兒童和成年人、病原體類型、低收入和高收入國家。Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 8;(9):CD004405.Corticosteroids for acute bacterial meningitis.糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎CENTRAL (The Cochr糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少急性化膿性腦膜炎的死亡率，但能減少聽

11、力喪失的發(fā)生率，能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。亞組分析：激素能減少流感嗜血桿菌引起的聽力下降發(fā)生率，能降低肺炎鏈球菌的死亡率，對(duì)于發(fā)達(dá)國家能顯著降低聽力下降發(fā)生率和短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。副作用：再次出現(xiàn)發(fā)熱。糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：總體分析，聯(lián)合應(yīng)用激素不能減少糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜炎患者激素有效，目的：哪些人群激素有效。方法：2019年前所有關(guān)于激素和化膿性腦膜炎的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究，共5個(gè)，納入2029患者。Lancet Neurol. 2019 Mar;9(3):254-63. Epub 2019 Feb 3.Adjunctive dexa

12、methasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data.糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎背景：既往研究顯示在一部分化膿性腦膜糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素不能明顯降低死亡率和減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，dexamethasone seemed to reduce hearing loss among survivors 。不論哪個(gè)年齡階段、是否存在HIV、何種病原體感染、是否應(yīng)用激素之前已給予足夠抗生素治療，均無證據(jù)支持激素有效。糖皮質(zhì)激素-化膿性腦膜炎結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用激素不能明顯降低死亡率 Ad

13、junctive steroid treatment in acute bacterial meningitis. To do or not to do: that is the question. Until further data about steroid use in bacterial meningitis becomes available, we propose that dexamethasone therapy in this setting should be abandoned.Acta Clin Belg. 2019 Jan-Feb;66(1):42-5. Adjun

14、ctive steroid treatment 糖皮質(zhì)激素-結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性感染：激素能降低結(jié)核性腦膜炎的死亡率，建議患者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4-8周，2-4周靜脈后改為口服Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Apr;15(4):365-86.Extrapulmonary tuberculosis: tuberculous meningitis new developments.糖皮質(zhì)激素-結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性感染：激素能降低結(jié)核性腦膜炎的糖皮質(zhì)激素-病毒性腦炎The use of corticosteroids as an adjunctive therapy for viral encephalitis is controversial and currently being evaluated in a large clinical trial. 2019 aug 26 Viral EncephalitisTreatment & Management糖皮質(zhì)激素-病毒性腦炎The use of corticos 謝謝中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治