心身障礙的識別與治療

1、關(guān)于心身障礙的識別與治療第1頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三心身醫(yī)學(xué)與生物心理社會模式 心身醫(yī)學(xué)是關(guān)于生物、心理和社會相互關(guān)聯(lián)的理論，它闡明的是生物的、心理的和社會的過程以什么方式、在多大程度上對各種疾病（包括軀體疾病如感冒或癌癥等）的形成、發(fā)展或治愈起作用。 醫(yī)學(xué)需要生物心理社會模式，從上世紀(jì)50年代開始生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物心理社會模式轉(zhuǎn)變。 第2頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 綜合醫(yī)院各科醫(yī)師都應(yīng)重視病人的心理和行為問題第3頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三提高心理障礙識別能力的緊迫性WHO15個中心的研究顯示：綜合

2、醫(yī)院醫(yī)師對心理障礙識別率中位數(shù)為51.2%，上海市在各中心中最低，僅15.9%。上海市內(nèi)科醫(yī)師對抑郁障礙的識別率為21%。 表明綜合醫(yī)院醫(yī)師對抑郁障礙的識別能力急需提高。第4頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三綜合醫(yī)院門診中心理疾病占全部就診者24%，其中：抑郁障礙約為10左右惡劣心境約為23%廣泛性焦慮與驚恐障礙 9（據(jù)WHO 1996年的報告）第5頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三綜合醫(yī)院門診中心身疾病高達(dá)33.2% 如消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病、哮喘等，常伴焦慮、抑郁和不良行為模式。 （ 徐俊冕等

3、 1983）第6頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.軀體疾病與抑郁障礙共病的發(fā)生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌癥門診病人42%癌癥住院病人47%腦中風(fēng)45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%第7頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問

4、題第8頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁和焦慮障礙與軀體疾病的共病糖尿病:有明顯抑郁情緒者為29%,有明顯焦慮情緒者為32%抑郁、焦慮情緒與糖代謝指標(biāo)的變化有密切關(guān)系自殺危險性明顯增加第9頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁和焦慮障礙與軀體疾病的共病功能性胃腸疾病患者伴發(fā)抑郁比例高1. Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572.2. Clouse RE et al. Psychiatric

5、 illness and contraction abnormalities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342.3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.抑郁1腸易激綜合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%第10頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 在心血管疾病中抑郁障礙的患病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 199

6、9; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000患病率 ， %第11頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三識別抑郁和焦慮的關(guān)鍵綜合醫(yī)院各科醫(yī)師要改變單純的生物醫(yī)學(xué)概念模式，關(guān)注綜合醫(yī)院病人的心理障礙，提高識別抑郁、焦慮的能力。全面收集患者的病史，周到細(xì)致地進(jìn)行身體和精神檢查，掌握精神和行為障礙關(guān)于抑郁癥和焦慮障礙的診斷

7、分類概念。綜合醫(yī)院病人常有“共病”，即身體疾病與心理障礙共??；兩種以上心理障礙共病。所以，要改變單一診斷的傳統(tǒng)方式，可列出多個診斷。第12頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 識別抑郁 抑郁指心境低落，常伴有下列成分：自我評價降低（內(nèi)疚、自責(zé)）行為改變（動力缺乏、遲緩、激動、自殺）軀體癥狀 (失眠、早醒、食欲不振等)第13頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三如何區(qū)分抑郁癥的輕重程度？嚴(yán)重抑郁癥有以下特點(diǎn)：有明顯精神運(yùn)動性遲滯或激動有較多生物學(xué)癥狀與晨重夜輕的變化自責(zé)、自罪，甚至出現(xiàn)妄想頻繁出現(xiàn)自殺想法、自殺行動借助量表區(qū)分，如BDI25為重度，1525為

8、輕度第14頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁與神經(jīng)衰弱的鑒別 由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好等癥狀，容易混淆。鑒別要點(diǎn)：抑郁時情感低落，神衰時常有煩惱抑郁時自我評價降低，神衰時怨天尤人抑郁時可有晨重夜輕，神衰時無此現(xiàn)象抑郁時常有消極想死意念，神衰時沒有第15頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三ICD-10：神經(jīng)衰弱鑒別診斷的說明 “許多過去診斷為神經(jīng)衰弱的病例，符合現(xiàn)在抑郁障礙或焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)?！?“在采用神經(jīng)衰弱的診斷類別時，首先應(yīng)排除抑郁性疾病和焦慮障礙。”第16頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁癥病人的軀體癥狀

9、睡眠 98%疲乏 83%喉頭和胸部緊縮感 75%便秘 67%體重減輕 63%頭痛 42%身痛 42%胃腸癥狀 36%第17頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病抑郁癥 231例誤認(rèn)為軀體疾病 74例（32.0%）（徐俊冕，1991）第18頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三焦慮： 危險的知覺第19頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 焦慮的主要成分精神焦慮植物神經(jīng)功能亢進(jìn)回避行為,尋求安全第20頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三正常人與病人的焦慮反應(yīng)差別正常人能恰當(dāng)估計現(xiàn)實(shí)危險發(fā)生的可能性，如果

10、判斷錯了，也能通過真實(shí)性檢驗(yàn)加以矯正焦慮病人對危險的感知是不正確的或過分夸大的，并且所依據(jù)的前提是錯誤的，想象的，不真實(shí)的第21頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三廣泛性焦慮癥(GAD)定義：其基本特征為廣泛和持續(xù)的焦慮，表現(xiàn)為缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安。還有顯著的植物神經(jīng)癥狀和肌肉緊張，以及運(yùn)動性不安（CCMD-3） 流行病學(xué)：通常在兒童期或青少年期逐漸起病，女性更常見，有家族聚集發(fā)病的現(xiàn)象。終生患病率為5%；1年時間內(nèi)會影響3%-5%的人群危險因素包括家族史、應(yīng)激（壓力）增加和軀體或精神創(chuàng)傷史由于約有半數(shù)病人伴有抑郁，不能缺少自殺危險的評估 和綜合性醫(yī)院

11、的關(guān)系：內(nèi)外各科疾病病人常見焦慮綜合征（不稱作“廣泛性焦慮障礙”），其焦慮的處理非常重要。第22頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三驚恐障礙（PD）嚴(yán)重焦慮的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定情境。以下兩組癥狀有特征性： 1、過度換氣所致頭暈、面手發(fā)麻、非真實(shí)感等；2、認(rèn)知癥狀：瀕臨死亡感、怕失控、怕發(fā)瘋。常伴發(fā)：1、疑病癥狀 2、廣場恐怖癥 3、繼發(fā)性抑郁癥PD與抑郁共?。?0%65%，自殺風(fēng)險比單一抑郁癥更高第23頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三驚恐發(fā)作的鑒別問題癲癇心臟病發(fā)作嗜鉻細(xì)胞瘤甲亢自發(fā)性低血糖癥 為了同低血糖、甲亢、心臟病、癲癇等疾病鑒別，可能

12、要進(jìn)行空腹血糖、甲狀腺功能、心電圖、腦電圖、CT等檢查。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三驚恐發(fā)作與心臟病的區(qū)別 驚恐發(fā)作 心臟病發(fā)作心搏增強(qiáng)，節(jié)律整齊 心律失常常見胸痛數(shù)秒，休息也有 胸痛持續(xù)較長昏厥罕有 嚴(yán)重心律失常時有發(fā)作約5-10分鐘 幾秒至幾天不等第25頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁癥與焦慮癥的共存現(xiàn)象1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;1

13、3:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁癥過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退第26頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三抑郁癥是如何產(chǎn)生的？抑郁狀態(tài)正常狀態(tài) 大量研究發(fā)現(xiàn)，大腦神經(jīng)遞質(zhì)NE和5-HT的缺乏被認(rèn)為與情感障礙有關(guān)。 另外，下列這些

14、因素可以促使五羥色胺濃度的降低，從而誘發(fā)抑郁： 患有慢性疾病如心血管疾病、糖尿病、腫瘤等；工作壓力大，生活負(fù)擔(dān)重，家庭婚姻問題等引起的喪失感 ；飲酒、用藥成癮。第27頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 焦慮激惹 心情 食欲動機(jī) 情緒 性 欲 認(rèn)知 攻擊 內(nèi)驅(qū)力 能量興趣沖動 NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁癥癥狀的關(guān)系第28頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三腦內(nèi)不同部位5-HT減少引起的癥狀基底節(jié)強(qiáng)迫癥狀、運(yùn)動障礙邊緣系統(tǒng)焦慮驚恐下丘腦睡眠、食欲障礙第29頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三心身醫(yī)學(xué)觀念體現(xiàn)的治療原則將生物醫(yī)學(xué)、

15、心理治療和社會康復(fù)療法視為生物心理社會醫(yī)學(xué)（“全人醫(yī)學(xué)”）的互相補(bǔ)充的部分。為了提供最好的治療，應(yīng)當(dāng)對每一患者進(jìn)行多維評估，即對生理、認(rèn)知、情緒、行為、社會（包括人際、家庭）層面進(jìn)行周到細(xì)致的衡量，選擇適合的治療方法。藥物治療視為整個治療的一個環(huán)節(jié)。第30頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三藥物治療與心身醫(yī)學(xué)藥物治療是整體干預(yù)（多層次干預(yù)）的重要環(huán)節(jié)。研究證實(shí)，抑郁、焦慮等心理障礙與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和激素的變化有關(guān)（因果關(guān)系尚不明了），抗抑郁藥等精神藥物能改變腦的化學(xué)，臨床應(yīng)用能有效改善情緒，既可治療心理疾病，對心身疾病的治療也有重要價值。各種藥物有不同的藥理性能，心理障礙的病

16、人有不同的癥狀組合，因此，需要精心選用安全有效的藥物。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三急性期抗抑郁藥的選擇原則 Safety安全性Tolerance耐受性Efficacy療效Price價格Simplicity簡便由于療效、安全性、耐受性、價格等情況均因人而異，故臨床上對于藥物的選擇也應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況（具體癥狀、年齡、軀體的機(jī)能狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況等）而定。第32頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新的藥理 抗抑郁成分： 四甲蒽丙胺（美利曲新）10mg/T 阻斷單胺類介質(zhì)（NA、5-HT）再攝取 神經(jīng)阻斷成分： 氟哌噻噸 0.5mg/T 阻斷突

17、觸后 D1與D2和突觸前D2第33頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三氟哌噻噸在這里的作用說明 氟哌噻噸在這里不起抗精神病作用，因?yàn)轺炝π旅科锏暮績H0.5mg，只有抗精神病藥氟哌噻噸每片含量（5mg）的1/10，它在此極小量的情況下，不阻斷突觸后膜上的DA受體，而抑制突觸前膜DA的自身受體，使突觸間隙DA增加。第34頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新對神經(jīng)遞質(zhì)的作用黛力新 氟哌噻噸DA 起效 美利曲新5HT NE 抗抑郁、焦慮，激活作用與鎮(zhèn)痛作用是其主要性能。 第35頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新的臨床應(yīng)用特點(diǎn)

18、適用于：輕中度抑郁，焦慮，疲乏與“神經(jīng)衰弱”，慢性疼痛等第36頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三聯(lián)合黛力新治療多種頑固性頭痛公開發(fā)表論文20篇難治性三叉神經(jīng)痛伴抑郁焦慮偏頭痛不伴抑郁焦慮偏頭痛緊張性頭痛等第37頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新治療其他疼痛的療效評價見下表治療疾病 療效評價 HAMD/HAMA評分 來源期刊 伴抑郁的偏頭痛 緊張性頭痛 不伴抑郁/焦慮偏頭痛 用藥后疼痛次數(shù)明顯減輕，頭痛程度降低，頭痛緩解，改善睡眠，順應(yīng)性好 二種評分均明顯低于對照組和治療前 中國新藥雜志2003，12（10）：854-856 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志

19、2002,20（26）中國臨床康復(fù) 7(22): 3096-3097 第38頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新在頑固性失眠中的治療公開發(fā)表論文7篇 頑固性失眠是現(xiàn)代人尤其是中老年人常見的疾病 目前所使用的藥物多有容易產(chǎn)生耐藥和成癮的作用 第39頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三方法：治療組：黛力新早午各一?？诜?，睡前加服多慮平25mg治療，對照組：谷維素三唑倫治療，療程4周。黛力新在頑固性失眠中的治療 結(jié)果：黛力新組治療總有效率為96.8明顯高于對照組64；隨著療程長黛力新組療效逐漸提高，而對照組則相反 山西醫(yī)藥雜志2000；29（4）：337

20、-338第40頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新與多塞平聯(lián)合治療原發(fā)性失眠第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院采用隨機(jī)、單盲、安慰劑、對照方法,將180例原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分為黛力新組、阿普唑侖組和安慰劑組各60例,治療12wk.結(jié)果：治療后黛力新組較阿普唑侖組和安慰劑組比較,睡眠潛伏期明顯縮短,覺醒次數(shù)和時間明顯減少,總睡眠時間及睡眠效率明顯提高;睡眠結(jié)構(gòu)分析淺睡較前減少, 而深睡明顯增加, REM睡眠比例有所增加.第41頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 黛力新治療腦卒中后憂郁狀態(tài)及對神經(jīng) 功能康復(fù)的影響公開發(fā)表文獻(xiàn)33篇腦卒中后伴發(fā)抑郁焦慮狀態(tài)臨床比較常

21、見浙江臨床醫(yī)學(xué)年月第卷第期 第42頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三方 法病例選擇：共90例，30例腦卒中但無抑郁患者作為正常對照，60例均為腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為兩組。給藥方法：治療組給予黛力新早午各一片，口服；對照組給予佳樂安定和七樂神安片。治療4周。評價指標(biāo)：治療前和后3、4周進(jìn)行HAMA量表評分、神經(jīng)功能缺損評分。第43頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三結(jié) 論黛力新能夠使腦卒中抑郁患者評分降低神經(jīng)功能缺損評分也得到降低，與無抑郁對照組相比神經(jīng)功能恢復(fù)接近 黛力新能有效控制抑郁，使患者配合治療，提高治療和康復(fù)效果。第44頁，共55頁，2022

22、年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三洛丁新合并黛力新治療原發(fā)性高血壓療效觀察 天津市第一中心醫(yī)院 倪俊芝病例選擇： 66例有明顯焦慮情緒的原發(fā)高血壓患者治療組黛力新+洛丁新；對照組單用洛丁新；療程為8周結(jié)果：降壓有效率分別是93.94、60.61結(jié)論：有焦慮情緒的第二組治療效果明顯低于第一組 *中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)2001；10 （ 3 ）：208-209第45頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三黛力新治療神經(jīng)癥公開發(fā)表論文38篇主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，嚴(yán)重的精神痛苦，軀體癥狀多且復(fù)雜，但客觀檢查及體征多為陰性；第46頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三應(yīng)用

23、黛力新與氯米帕明治療神經(jīng)癥患者的定量效果評估 方法：選擇 60例神經(jīng)癥患者，隨機(jī)分為黛力新治療組和氯米帕明對照組治療并隨訪4周，在治療前和治療后1，2，4周分別進(jìn)行HAMA HAMD Zung氏量表評分。中國臨床康復(fù)2004 第 8卷第 15期 第47頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三結(jié) 論黛力新與氯米帕明在治療神經(jīng)癥中均取得明顯療效。黛力新在起效快、服用方便、副作用小等方面具有 明顯優(yōu)勢。第48頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三有待探討的問題： 1)起效時間、療程與減、停藥：黛力新起效快于SSRIs藥物。但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。 第49頁，共55頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)1分，星期三 按照推薦，服藥時間一般為6-9個月。 據(jù)報道黛力