產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件

1、產(chǎn)科出血和輸血與眾不同產(chǎn)科出血和輸血與眾不同產(chǎn)科出血和輸血與眾不同產(chǎn)科出血和輸血：與眾不同東莞市婦幼保健院 郭發(fā)良病例產(chǎn)科出血和輸血與眾不同產(chǎn)科出血和輸血與眾不同產(chǎn)科出血和輸血與產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)后出血(PPH) 孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因?！岸⑸?策”。妊娠合并胎盤植入、 前置胎盤、 瘢痕子宮。發(fā)生產(chǎn)后大出血風險增加。產(chǎn)后出血(PPH) 孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。妊娠期血液系統(tǒng)的特點血容量增加 ，紅細胞數(shù)量增加 高血容量，生理性貧血白細胞總數(shù)增加，以中性粒為主血小板變化不大

2、，有些孕婦，逐漸減少凝血因子增多，高凝血漿纖溶活性在妊娠后期明顯降低抵消分娩時的部分出血，有利于出血控制DIC，血栓妊娠期血液系統(tǒng)的特點血容量增加 ，紅細胞數(shù)量增加 產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力：多產(chǎn)、多胎、巨大兒、產(chǎn)程延長、各種妊娠并發(fā)癥和合并癥、產(chǎn)婦心理因素胎盤因素：胎盤滯留、胎盤植入（胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入）、胎盤部分殘留軟產(chǎn)道裂傷：子宮頸或子宮體裂傷、陰道、會陰部凝血功能障礙：原發(fā)性血小板減少、再障、肝臟疾??；產(chǎn)科并發(fā)癥（胎盤早剝、羊水栓塞、重度子癇前期、死胎）-DIC產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力：多產(chǎn)、多胎、巨大兒、產(chǎn)程延長、各種失血量的評估血紅蛋白在正常范圍的孕產(chǎn)婦，可耐受50

3、0ML的失血量而無癥狀準確估計失血量并非易事肉眼評估極不可靠，往往被低估失血量的評估血紅蛋白在正常范圍的孕產(chǎn)婦，可耐受500ML的失稱重法：失血量（ml）胎兒娩出后接血敷料濕重（g）接血前敷料干重（g） /1.05容積法：收集血液，測量面積法：接血紗布血濕面積，粗略估計休克指數(shù)法（SI）：SI 脈率/收縮壓，0.5正常，0.5-1：失血量約為20%-30%；1-2：30-50%；2：失血量大于50%稱重法：失血量（ml）胎兒娩出后接血敷料濕重（g）接血臨床表現(xiàn)與失血量的關系20%以下：神志清楚，口渴，皮膚涼，心率100以下，收縮壓正常，脈壓差小，尿量正常20%-40%：表情淡漠，口很渴，皮膚蒼

4、白，脈100-200，收縮壓小于70-90，尿少40 %以上：意識模糊，非?？诳?，皮膚顯著蒼白、冰涼，脈速而細弱，收縮壓小于70或測不到臨床表現(xiàn)與失血量的關系20%以下：神志清楚，口渴，皮膚涼，心產(chǎn)科出血休克的診斷誘發(fā)因素：病史、伴隨表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：皮膚溫度、濕度，甲床再充盈速度，尿量，神志生物化學：Lac、SvO2、 ScvO2、 血流動力學：產(chǎn)科出血休克的診斷誘發(fā)因素：病史、伴隨表現(xiàn)皮膚表皮窗：濕冷、發(fā)紺、變色（表皮灌注程度）腎臟腎窗：尿量0.5ml/kg/hr（尿量）大腦腦窗：意識改變 產(chǎn)科出血休克的診斷皮膚表皮窗：濕冷、發(fā)紺、變色（表皮灌注程度）產(chǎn)科出血休克對高?；颊哌M行常規(guī)篩查，以早期

5、確定即將發(fā)生的休克對具有相關病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識狀態(tài)）進行頻繁的動態(tài)的觀察、監(jiān)測 廣泛撒網(wǎng)，重點捕撈產(chǎn)科出血休克的診斷對高?；颊哌M行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克產(chǎn)科出血休克產(chǎn)科出血時的低血壓和休克低血壓并非診斷休克的必備條件 機體的生理代償機制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高細胞功能已經(jīng)開始受損診斷提前治療開始提前產(chǎn)科出血時的低血壓和休克低血壓并非診斷休克的必備條件 血乳酸血乳酸水平的上限通常為2mmol/L乳酸指導治療

6、血乳酸血乳酸水平的上限通常為2mmol/L產(chǎn)科出血的輸血治療何時開始？產(chǎn)科出血的輸血治療何時開始？產(chǎn)科輸血是產(chǎn)科出血重要治療手段之一1818年英國婦產(chǎn)科醫(yī)師Blundell1900年，奧地利醫(yī)生Landseiner發(fā)現(xiàn)了人類紅細胞血型產(chǎn)科輸血是產(chǎn)科出血重要治療手段之一液體的選擇失血量20%，快速輸注晶體液20% 失血量 25% ，晶體液膠體液失血量25%，晶體液膠體液成分輸血液體的選擇失血量20%，快速輸注晶體液目標血壓平均動脈壓(MAP)維持在65mmHg左右妊高癥大出血患者，MAP 65mmHg，降低急性腎損傷的風險目標血壓平均動脈壓(MAP)維持在65mmHg左右液體的輸注靜脈通路加壓輸

7、注液體的輸注靜脈通路紅細胞輸注無統(tǒng)一輸血標準認為， Hb 70g/L美國國立衛(wèi)生研究院：Hbg70/L Hct 0.24，且產(chǎn)婦有失血癥狀或有活動性出血因宮縮乏力而致產(chǎn)后出血者， Hb 100g/L Hct 0.30，如病情穩(wěn)定，不宜立即輸血應根據(jù)產(chǎn)婦年齡、出血原因、程度、血流動力學穩(wěn)定性及心肺功能等決定Hb維持水平紅細胞輸注無統(tǒng)一輸血標準紅細胞輸注添加劑紅細胞：（紅細胞懸液，懸浮紅細胞），Hct：90%，輸注2u，可提高10g濃縮紅細胞：1u：總量110-120ml，血漿30ml，抗凝劑15ml， Hct：70%少白紅，去白紅細胞洗滌紅冰凍紅紅細胞輸注添加劑紅細胞：（紅細胞懸液，懸浮紅細胞）

8、，Hct：紅細胞輸注紅細胞輸注血小板數(shù)量減少：稀釋、消耗血小板10-50109/L，出血明顯產(chǎn)婦一般具有幼稚、巨大和功效低下的血小板，血小板計數(shù)僅供參考是否輸注以臨床出血癥狀而定大量輸血后并發(fā)凝血異常的產(chǎn)婦，聯(lián)合輸注血小板，明顯改善止血效果血小板數(shù)量減少：稀釋、消耗血小板血小板冷沉淀含凝血因子、纖維蛋白原等DIC冷沉淀含凝血因子、纖維蛋白原等冷沉淀冷沉淀新鮮冰凍血漿FFP產(chǎn)婦多數(shù)年輕，既往體健，肝功能良好，可不斷產(chǎn)生凝血因子，一般出血，不需輸注除非發(fā)生了凝血功能障礙輸注時劑量要足，10-15ml/KgFFP不宜用于補充血容量新鮮冰凍血漿FFP產(chǎn)婦多數(shù)年輕，既往體健，肝功能良好，可不斷新鮮冰凍血

9、漿FFP新鮮冰凍血漿FFP產(chǎn)科自體血回輸產(chǎn)科自體血回輸概述1818 年產(chǎn)科醫(yī)師James Blundell 首次為產(chǎn)婦自體血回收后來由于考慮到羊水和血液一起被回收，回輸血中含有的羊水成分可能會引起羊水栓塞等相關并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)科術中自體血回收被列為禁忌證。概述1818 年產(chǎn)科醫(yī)師James Blundell 首次為1999 年，英國威爾士的辛格爾頓醫(yī)院使用Cell Saver 5 型血液回收機和Pall RC 100 型白細胞濾器，對27 例剖宮產(chǎn)術中收集的自體血進行了洗滌和過濾，以一些代表成分為指標，對羊水和胎兒紅細胞的去除效果進行了評價。結果發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層組織、甲胎蛋白、白細胞能夠被完全清除，

10、胎兒鱗狀上皮細胞和不定型碎片仍存在于回收血中1999 年，英國威爾士的辛格爾頓醫(yī)院使用Cell Save目前使用的血液回收機采用離心洗滌模式血液成分受到離心力作用時，比重越高的成分離旋轉軸心越遠。當血液不斷地流入旋轉的容器時，高密度的紅細胞離心收集目前使用的血液回收機采用離心洗滌模式用生理鹽水洗滌以清除濃縮紅細胞中的污染物-抗凝劑、游離血紅蛋白（FHb）、K+、D-二聚體、補體和炎性物質等用生理鹽水洗滌以清除濃縮紅細胞中的污染物-抗凝劑、游洗滌結束時，把潔凈的濃縮紅細胞轉移到保存袋中，然后回輸給患者最后的濃縮紅細胞制品是較潔凈的壓積紅細胞制品，可以較安全地輸注洗滌結束時，把潔凈的濃縮紅細胞轉移

11、到保存袋中，然后回輸給患者產(chǎn)科IOCS 關注的問題羊水栓塞羊水污染胎兒紅細胞抗凝問題白細胞濾除問題產(chǎn)科IOCS 關注的問題羊水栓塞羊水的主要成分1）水（占98%99%）2）有機物中含有葡萄糖、脂肪、蛋白質及蛋白質衍生物、膽紅素、代謝產(chǎn)物、胎兒甲型蛋白、激素（來自胎盤及胎兒、酶（種類數(shù)十種）。3）無機成分包括電解質、氣體4）少量胎兒身體表面脫落的細胞。 羊水栓塞？羊水的主要成分羊水栓塞？有形成份機械性栓塞IgE參與的I型變態(tài)反應妊娠過敏樣綜合征羊水栓塞？有形成份機械性栓塞IgE參與的I型變態(tài)反應妊娠過敏樣綜合征羊大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌 、脆弱擬桿菌 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠

12、假單胞菌 、脆弱擬桿菌 鉀板層小體鱗狀細胞細菌培養(yǎng)胎兒血紅蛋白通過聯(lián)合應用新型的白細胞過濾器(Pall RS)，并與胎盤剝離后抽取的母體下腔靜脈血作比較，發(fā)現(xiàn)處理后的剖宮產(chǎn)回收血中兒鉀離子與板層狀小體(由卵磷脂和鞘磷脂構成，來自于胎肺型上皮細胞)則低于母血，鱗狀上皮細胞與母血相似，但胎兒Hb濃度高于母血。這樣經(jīng)上述處理后的回收血除胎兒Hb外，與產(chǎn)后母血基本相似。通過聯(lián)合應用新型的白細胞過濾器(Pall RS)，并與胎盤剝胎兒紅細胞免疫？除了在母嬰血型不合的情況下，這種胎兒紅細胞的存在并無多大臨床意義。在妊娠婦女Rh陰性的情況下，使用IOCS的妊娠婦女產(chǎn)后早期應給予適當?shù)目笵免疫球蛋白。抗D免疫

13、球蛋白劑量主要根據(jù)可能進人母體中的胎兒紅細胞量而定。一般而言，219 mL胎血輸入母體可能需5002500IU抗D免疫球蛋白。胎兒紅細胞免疫？除了在母嬰血型不合的情況下，這種胎兒紅細胞的適應證：預計術中出血量 1000ml 的產(chǎn)婦。禁忌證：血液流出血管外 6h；懷疑流出的血被細菌、或消毒液污染；敗血癥；大量溶血；患者患鐮狀細胞貧血；懷疑含有癌細胞適應證：預計術中出血量 1000ml 的產(chǎn)婦。與其他手術領域不同，剖宮產(chǎn)時應用IOCS應注意：1、確定母嬰血型；2、盡量避免吸引臍帶血；3、在胎盤剝離后開始收集失血；4、充分的生理鹽水洗滌；5、除去回收血中血沉棕黃層(胎兒細胞存在部位)。6、推薦將血液

14、回收機與白細胞過濾器聯(lián)合使用以增加安全性。注意事項與其他手術領域不同，剖宮產(chǎn)時應用IOCS應注意：注意事項病例二35歲，二胎，否認基礎疾病病史，入院前3天產(chǎn)檢，血壓120/70，心率70孕365周，入院血壓165/95，心率95，雙下肢水腫從未輸血治療病例二35歲，二胎，否認基礎疾病病史，入院前3天產(chǎn)檢，血壓1產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件術前術前術后入ICU首次術后入ICU首次術后當晚術后當晚次日凌晨次日凌晨產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件次日凌晨輸注2U紅細胞后次日凌晨輸注2U紅細胞后產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件次日下午再次輸注2U紅細胞后次日下午再次輸注2U紅細胞后血去哪兒了？血去哪兒了？產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾不同共65張課件產(chǎn)科出血和輸血與眾