主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的臨床應(yīng)用課件

1、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的臨床應(yīng)用1主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的臨床應(yīng)用1主動脈內(nèi)球囊反搏（Intraaortic balloon pump，IABP），是一種按反搏動原理設(shè)計的對衰竭的左心提供輔助的機械裝置其基本概念是在1953年由Kantrowitz（坎特羅威茨）提出來的，1968年首次用于心源性休克病人的救治，證實了其臨床效果。在此技術(shù)應(yīng)用的早期，需要外科醫(yī)生直接切開股動脈來置入，應(yīng)用受到一定的限制。2主動脈內(nèi)球囊反搏（Intraaortic balloon IABP的工作原理 IABP的工作原理較為直觀，它是將一定容積的氣囊放置于主動脈部分，氣囊導(dǎo)管與體外壓力泵相連接，內(nèi)部填充氦

2、氣，由體表心電圖的R波進行自動程序控制，使氣囊充盈與排空限定在特定的時限，達到治療的目的。3IABP的工作原理 IABP的工作原理較為直觀 球囊位置：球囊在左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)。4 球囊位置：球囊在左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的IABP的工作原理球囊充氣當舒張期開始、主瓣關(guān)閉后，球囊迅速充氣，明顯增加冠脈灌。提高了冠狀動脈的灌注壓，改善了腦和腎臟的血供；5IABP的工作原理球囊充氣5IABP的工作原理球囊放氣當心室收縮即將開始，主瓣即將開放時球囊迅速放氣，使得主動脈內(nèi)壓力降低，主瓣打開的阻力降低，減輕了后負荷。6IABP的工作原理球囊放氣6IABP的適應(yīng)癥1

3、、心外科應(yīng)用重癥瓣膜手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)的支持泵衰竭：不能脫離體外循環(huán)、術(shù)中急性心肌梗塞術(shù)后低心排嚴重的室性心律失常高危心臟病人進行普通外科手術(shù)的支持心臟移植病人的術(shù)前維持7IABP的適應(yīng)癥1、心外科應(yīng)用7IABP的適應(yīng)癥 2、心內(nèi)科應(yīng)用急性心梗并心源性休克病人的搶救嚴重左心功能不全病人的支持頑固性心絞痛缺血性心律失常高危心臟病人心導(dǎo)管術(shù)前、術(shù)中支持8IABP的適應(yīng)癥 2、心內(nèi)科應(yīng)用8急性心肌梗死所致的心源性休克 心源性休克時，IABP有望中度減低收縮壓，并較大幅度地增加舒張壓，從而增高動脈平均壓力，減低肺毛細血管嵌壓（PCWP），增加心輸出量。血流動力學(xué)地改善作用反映在減低心肌氧耗、減低后負荷和

4、室壁張力和增加左室射血分數(shù)上。此外，在伴有低血壓的病人，IABP可顯著改善冠狀動脈的血流灌注。在GUSTO-1試驗中接受早期IABP治療的急性心肌梗死伴心源性休克病人顯示出較低的死亡率的趨勢。9急性心肌梗死所致的心源性休克 心源性休克時，IA心肌梗死的機械并發(fā)癥 急性心肌梗死后的機械并發(fā)癥包括嚴重乳頭肌功能不全或斷裂所致的急性二尖瓣返流，室間隔破裂所致的急性室間隔缺損表現(xiàn)和游離壁破裂。相當一部分病人可在IABP輔助下病情得以暫時穩(wěn)定。在急性二尖瓣返流或室間隔缺損情況下，IABP治療可減低心臟后負荷，有效地減低二尖瓣返流量和室間隔部位地左向右分流，提高每博輸出量和心排血量，提高動脈血壓，減低肺毛

5、細血管壓力。10心肌梗死的機械并發(fā)癥 急性心肌梗死后的機械并值得一提的是，盡管IABP在上述情況下有較好的作用，但IABP本身并不能顯著減低心源性休克的死亡率，在心肌梗死后有嚴重機械并發(fā)癥或反復(fù)缺血發(fā)作的病人，IABP治療只是一種可短時間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時性手段，病人預(yù)后的最終改善還有賴于及時診斷和正確處理原發(fā)?。ü跔顒用}造影和血管重建治療）。11值得一提的是，盡管IABP在上述情況下有較好的作用，但IAB急性心肌梗死的其它并發(fā)癥 反復(fù)缺血發(fā)作或再梗死在急性心肌梗死后較為常見，且通常對藥物治療反應(yīng)欠佳。IABP輔助治療可減少或消除這些病人的缺血發(fā)作，使冠狀動脈造影和血管重建治療得以順利進行。此外

6、IABP有助于暫時穩(wěn)定缺血相關(guān)的伴血流動力學(xué)障礙的室性心律失常病人的病情。12急性心肌梗死的其它并發(fā)癥 反復(fù)缺血發(fā)作或再梗死在再灌注治療后 溶栓治療后，給予IABP輔助治療可減少血管再閉塞事件，然而，在溶栓治療后進行IABP植入存在一定風險，容易發(fā)生出血或血管并發(fā)癥。同樣，直接PTCA術(shù)后的IABP輔助治療可明顯減低梗死相關(guān)血管的再閉塞。13再灌注治療后 溶栓治療后，給予IABP輔助治療可減不穩(wěn)定性心絞痛 對于多數(shù)大劑量藥物仍難控制的不穩(wěn)定性心絞痛病人來講，IABP輔助治療可緩解胸痛，逆轉(zhuǎn)心電圖改變，并可使已增高的左室壓力減低，但不影響心輸出量。14不穩(wěn)定性心絞痛 對于多數(shù)大劑量藥物仍難控制的

7、不穩(wěn)高危病人施行血管重建 具有顯著的右室功能障礙或其它危險因素的病人可通過在經(jīng)皮血管重建治療前預(yù)防性植入IABP的手段來獲益。左主干狹窄病變，三支血管病變或左室功能減低的病人在施行血管旁路移植術(shù)前后接受IABP輔助治療有可能會獲益，但目前對此尚缺乏隨機研究的資料。15高危病人施行血管重建 具有顯著的右室功能障礙或 詳細的冠脈血流研究發(fā)現(xiàn)：再灌注治療后，IABP的益處可能與舒張期冠狀動脈血流速度的提高有關(guān)，后者可抑制冠狀動脈內(nèi)新生血栓的形成和冠狀動脈內(nèi)膜碎片重新閉塞冠狀動脈，IABP對總的冠狀動脈血流增加影響不大。16 詳細的冠脈血流研究發(fā)現(xiàn)：再灌注治療后，IABP的 然而，在PAMI-研究中發(fā)

8、現(xiàn)：預(yù)防性地采用IABP輔助治療并不能改善直接血管成形術(shù)后流動力學(xué)穩(wěn)定的病人的臨床終點。目前，不推薦直接PTCA術(shù)后常規(guī)選用IABP輔助治療，同樣對無并發(fā)癥的急性心肌梗死病人也沒有采用IABP輔助治療的指征。17 然而，在PAMI-研究中發(fā)現(xiàn)：預(yù)防性地采用I難治性心力衰竭 盡管IABP可被用于終末期心肌病、心臟移植手術(shù)前的過渡治療，但在多數(shù)情況下，左室輔助裝置（LVAD）更多地用于此目的。18難治性心力衰竭 盡管IABP可被用于終末期心肌病、心臟禁忌癥絕對禁忌癥1.主動脈瓣關(guān)閉不全2. 主動脈夾層動脈瘤19禁忌癥絕對禁忌癥19相對禁忌癥1.嚴重的凝血功能障礙2.終末期心肌病3.嚴重周圍動脈硬化

9、4. 膿毒癥5. 疾病終末期6. 腹主動脈瘤20相對禁忌癥20 在主動脈瓣返流時，IABP治療可增加左室舒張壓，并加重主動脈瓣返流，甚至造成心臟破裂或心肌梗死后的假性室壁瘤； 在主動脈撕裂病人有潛在的將IABP導(dǎo)管插入假腔的可能，待氣囊充氣時有可能造成主動脈穿孔； 21 在主動脈瓣返流時，IABP治療可增加左室舒張壓，并IABP植入方法IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完成，通常選用經(jīng)皮穿刺的方法沿一側(cè)股動脈植入，動脈穿刺成功后，采用包裝內(nèi)提供的擴張裝置對穿刺部位進行預(yù)擴張，而不選用刀片對皮膚創(chuàng)口進行擴展，以免IABP植入后局部滲血較嚴重。然而沿鋼絲置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿

10、鋼絲送入IABP球囊，在X線透視下，使IABP球囊遠端標記達左鎖骨下動脈開口以下2cm左右。22IABP植入方法IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完IABP球囊植入后，即刻以靜脈給予肝素鈉5000IU，20分鐘后測ACT。中央腔的維護：每小時肝素鹽水沖刷一次，確保中央腔的通暢每日對穿刺部位進行一次消毒處理，注意早期識別和處理并發(fā)癥。球囊橫切面23IABP球囊植入后，即刻以靜脈給予肝素鈉5000IU，20分IABP治療時反搏參數(shù)的調(diào)節(jié) 氣囊充排氣時間：適當調(diào)節(jié)IABP充排氣時相是IABP維護中最基本的操作，充氣應(yīng)控制在主動脈瓣剛好閉合以后，主動脈壓力曲線重博波部位；排氣應(yīng)控制在主動脈瓣開

11、放前，主動脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)本身將自動依照體表心電圖和動脈壓的改變來自動修正充排氣時相，但治療過程中仍需進行手工細調(diào)。24IABP治療時反搏參數(shù)的調(diào)節(jié) 氣囊充排氣時間：適 充排氣時相不當所可能導(dǎo)致的后果是極為嚴重的。過早的氣囊充盈（收縮晚期）可導(dǎo)致主動脈瓣提前關(guān)閉，造成左室排空不全，使每博輸出量和心輸出量減低；排氣過晚（心室收縮開始以后）可明顯增加左室后負荷和心肌氧耗，這是由于心室收縮面臨著IABP輔助所致的左室舒張末壓增高；充盈過晚會減弱效果。25 充排氣時相不當所可能導(dǎo)致的后果是極為嚴重的。過早理想反搏效果的維持 IABP工作期間最常發(fā)生的故障為反搏波丟失（Coss augmen

12、tation），它可由于病人自身因素或設(shè)備故障所致引起。心率或節(jié)律的變異可減低心輸出量，影響反搏波的波形或觸發(fā)情況，超過120次/分以上的竇性心動過速可使舒張期明顯縮短，不利于球囊充盈，將IABP輔助的頻率調(diào)為1：2不能改善此情況，有效方法是降低病人心率。26理想反搏效果的維持 IABP工作期間最常發(fā)生的故障 此外，下列一些機械因素也會影響反搏波的波形，如對病人而言球囊相對較小，球囊在主動脈內(nèi)位置過低甚至完全暴露在引導(dǎo)鞘之外，或者是由于系統(tǒng)泄漏所致的球囊充盈不全。27 此外，下列一些機械因素也會影響反搏波的波形，如IABP的撤離 當IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動不能超過30分，即使病

13、人病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動于最低頻率，直至撤出導(dǎo)管為止。一般來說，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)12周并無風險，有時甚至維持1個月左右。28IABP的撤離 當IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止 能否撤離IABP主要取決于血流動力學(xué)狀態(tài)及心臟功能。如臨床上病人原發(fā)病基本穩(wěn)定后便可考慮撤離IABP，一般不主張突然停用IABP后撤離，首先應(yīng)逐漸減少反搏比率，如以心率的1/2或1/3反搏一段時間，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，病情無反復(fù)，則可停止反搏，將IABP撤離。29 能否撤離IABP主要取決于血流動力學(xué)狀態(tài)及心臟功IABP的并發(fā)癥動脈血栓形成：主要是股動脈及其遠端動脈血栓形成，出現(xiàn)該下肢疼痛、蒼白、

14、局部動脈搏動消失，此時應(yīng)立即撤出IABP導(dǎo)管，如病情不允許撤離，可考慮對側(cè)股動脈另行放置。若IABP撤離后缺血仍不能解除，應(yīng)盡早在局麻下行動脈切開除栓，或動脈內(nèi)膜剝脫修補。動脈壁損傷：股動脈及其分支撕裂，股動脈假性動脈瘤，主動脈內(nèi)膜剝離，尤其是額動脈損傷多見。操作時動作輕柔和透視下操作可能會減少此并發(fā)癥的發(fā)生。30IABP的并發(fā)癥動脈血栓形成：主要是股動脈及其遠端動脈血栓氣囊破裂，IABP系統(tǒng)設(shè)計上保證了在球囊破裂時立即停止反搏并自動變負壓，故因球囊破裂所致的栓塞事件不多見。局部出血和感染，IABP術(shù)后應(yīng)每日檢查和處理穿刺部位，以免感染，并在術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。 31氣囊破裂，IABP系統(tǒng)設(shè)

15、計上保證了在球囊破裂時立即停止反搏預(yù)防IABP并發(fā)癥的最好方法是避免在并發(fā)癥高危人群使用此裝置，有IABP植入指征時對主動脈及動脈進行系統(tǒng)評價有一定臨床意義。如果并發(fā)癥高危病人需植入IABP時，尤其是在糖尿病患者、已知外周血管疾病患者、或外周動脈搏動消失患者，采用不帶鞘管的植入方式可能有助于減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。32預(yù)防IABP并發(fā)癥的最好方法是避免在并發(fā)癥高危人群使用此裝置對所有植入IABP的患者進行嚴密的觀察，注意穿刺部位以及遠并發(fā)癥的征象是有益的。如果真的發(fā)生了肢體缺血，拔出球囊引導(dǎo)鞘管可能會有益，但多數(shù)情況下可能需要將IABP球囊和鞘管同時去除。果真發(fā)生了并發(fā)癥，外科矯治?？勺嘈Вㄑ?/p>

16、切除或/和動脈修補），需要截肢的情況并不多見。33對所有植入IABP的患者進行嚴密的觀察，注意穿刺部位以及遠并選擇合適的球囊和植入方法隨著材料和工藝的不斷改進，IABP導(dǎo)管越來越小型化，目前臨床上已經(jīng)可以通過8F鞘管植入IABP，多數(shù)情況下還可以不經(jīng)鞘管而直接植入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個腔，即中央腔和外圍腔，中央腔用于通過引導(dǎo)鋼絲方便球囊安全植入，并在IABP植入后連續(xù)監(jiān)測動脈壓。外周腔是氦氣進出球囊的通道。球囊的容積通常為40ml，但對于身高不足157cm的個體建議選用34ml球囊，充盈后的球囊直徑應(yīng)占主動脈直徑的80%90%，球囊直徑過大，可能會損傷主動脈，如果球囊過小，將會減弱反搏

17、效果。34選擇合適的球囊和植入方法隨著材料和工藝的不斷改進，IABP導(dǎo)IABP植入方法IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完成，通常選用經(jīng)皮穿刺的方法沿一側(cè)股動脈植入，動脈穿刺成功后，采用包裝內(nèi)提供的擴張裝置對穿刺部位進行預(yù)擴張，而不選用刀片對皮膚創(chuàng)口進行擴展，以免IABP植入后局部滲血較嚴重。然而沿鋼絲置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿鋼絲送入IABP球囊，在X線透視下，使IABP球囊遠端標記達左鎖骨下動脈開口以下2cm左右。35IABP植入方法IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完在無X線設(shè)備的情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測量待置入球囊的長度，方法是從胸壁上的胸骨角測至臍，再從臍測至鞘管外口或穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊植入深度，但在無X線可用情況下，應(yīng)在手術(shù)后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意，以免因球囊植入過深而損傷主動脈弓。將球囊系統(tǒng)及連接管內(nèi)空氣以抽負壓方式吸出，連接至安全盤接口上，調(diào)節(jié)控制參數(shù)，以期實現(xiàn)較好的反搏效果。36在無X線設(shè)備的情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測量待置入球囊的長度選擇合適的球囊和植入方