早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)課件

1、早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)楊全新天水四七醫(yī)院新生兒科內(nèi)容提要：一、腸道喂養(yǎng)的重要性二、早產(chǎn)兒消化功能特點(diǎn)三、早產(chǎn)兒如何進(jìn)行腸道喂養(yǎng)一、腸道喂養(yǎng)的重要性 隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒特別是極低出生體重（VLBW）兒甚至超低出生體重（ELBW）兒的存活率逐漸提高。 越來越多的證據(jù)顯示：合理的營養(yǎng)供給是保證早產(chǎn)兒存活質(zhì)量的先決條件之一。 早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)不僅可以影響新生兒期的存活率，而且也影響其兒童期的體格發(fā)育和認(rèn)知功能，還會(huì)影響其成年期某些疾病，特別是心血管疾病、糖尿病和高血壓等代謝綜合征的易患風(fēng)險(xiǎn)(邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實(shí)用新生兒學(xué)M第4版北京：人民衛(wèi)生出版社，201191)。 在我國，單紅梅對(duì)

2、上海市5家三級(jí)甲等醫(yī)院的1196例早產(chǎn)兒進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示EUGR的發(fā)生率49.7%，其中極低出生體重兒EUGR發(fā)生率為78.9%。 何中倩對(duì)深圳市一家醫(yī)院的236例早產(chǎn)兒進(jìn)行EUGR的研究，結(jié)果出院時(shí)體重EUGR的發(fā)生率為64.83%。 孫秀靜等在北京對(duì)41例極低或超低出生體重兒以體重評(píng)價(jià)EUGR的發(fā)生率：出生時(shí)為58.5%，出院時(shí)為80.5%。而且，隨著胎齡和出生體重的降低，EUGR發(fā)生率均增高。營養(yǎng)目標(biāo)是讓其在宮外的環(huán)境中繼續(xù)宮內(nèi)的生長，直至矯正胎齡40周，然后適當(dāng)?shù)刈汾s生長。因此，盡快腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng))幾乎已經(jīng)常規(guī)用于早產(chǎn)兒的初始營養(yǎng)支持。這是新生兒科治療學(xué)、營養(yǎng)學(xué)方面的一個(gè)重要進(jìn)

3、步。 實(shí)驗(yàn)表明采用全靜脈營養(yǎng)的小鼠僅禁食3d就出現(xiàn)腸黏膜萎縮和乳糖酶缺乏。另有研究顯示，禁食72h可致胃腸發(fā)育遲緩、胃粘膜萎縮、酶活性降低、吸收面積減少，對(duì)生后生長發(fā)育造成許多不利影響(夏世文早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積J.中國新生兒科雜志，2011，26（5）：289-292.) 。長期靜脈營養(yǎng)又出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。如腸道外營養(yǎng)相關(guān)肝膽疾病、膽汁淤積綜合征、代謝性骨病、感染、出血、栓塞等并發(fā)癥問題。靜脈營養(yǎng)時(shí)間愈久，并發(fā)癥的發(fā)生率愈高。 由此可見，長期胃腸外營養(yǎng)，不能作為理想的營養(yǎng)供給途徑。在早產(chǎn)兒特別是VLBW兒、ELBW兒中提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持仍是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)! 早產(chǎn)兒胃腸道消化吸收功能、

4、黏膜屏障功能和動(dòng)力均不成熟。胃腸功能的成熟有賴于正常胃腸激素分泌。如胃動(dòng)素具有強(qiáng)烈刺激上消化道機(jī)械運(yùn)動(dòng)和電活動(dòng)的作用，可增強(qiáng)下食道括約肌張力，加強(qiáng)膽囊收縮。胃泌素可刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃腸黏膜生長，刺激胃腸、胰腺的蛋白質(zhì)合成，具有營養(yǎng)胃腸及胰腺等器官的作用。 盡早建立早產(chǎn)兒胃腸內(nèi)營養(yǎng)是非常必要的。如何盡快由靜脈營養(yǎng)過渡到全量胃腸內(nèi)營養(yǎng)，值得每一位臨床工作者足夠的重視。 二、早產(chǎn)兒消化功能特點(diǎn) 早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要量高，但消化吸收和代謝功能相對(duì)有限。存在如下消化功能特點(diǎn)： 1、盡管孕15周就可檢測(cè)到胎兒口部的吸吮動(dòng)作，但協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽要到34周才能成熟，且氣道保護(hù)機(jī)制不完整

5、。因此較小的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時(shí)有可能引起呼吸暫停或乳汁吸入。2、協(xié)調(diào)的食管蠕動(dòng)見于孕32周時(shí)，但與足月兒相比，其收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌壓力均是降低的，因此易發(fā)生胃食管反流。 3、國內(nèi)外醫(yī)院資料均證實(shí)早產(chǎn)兒的胃排空是延遲的，這可能與胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，兩者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動(dòng)有關(guān)。不充分的排空控制可導(dǎo)致吸收不良。 4、小腸的動(dòng)力隨胎齡的增加也有一個(gè)發(fā)育與成熟的過程，胎齡31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅度而無規(guī)律的收縮。幾乎沒有推進(jìn)性活動(dòng)，隨著胎齡的成熟，蠕動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加，并能向下移行。因此在小早產(chǎn)兒較易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。 5、早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力未發(fā)育成熟，結(jié)腸、盆底、

6、肛門肌協(xié)調(diào)也不完善，甚至在嚴(yán)重缺氧時(shí)在宮內(nèi)也不會(huì)排出胎糞。50%早產(chǎn)兒生后2天以上才排首次大便。當(dāng)有呼吸窘迫或感染時(shí)，可出現(xiàn)類似于巨結(jié)腸的動(dòng)力性腸梗阻。 喂養(yǎng)不耐受：開始腸道喂養(yǎng)后臨床上有嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。嘔吐指嘔吐次數(shù)3次/天；胃潴留指喂奶前抽取的胃殘留液量2ml/kg或?yàn)槟懼瓨游竷?nèi)容物；腹脹指測(cè)量腹圍24h增加1.5cm或腹肌緊張(常艷美，劉惠丙方，葛美茹，等.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床特征分析J.中國新生兒科雜志，2006，21（5）：268-270.)( 王丹華.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)J.中國新生兒科雜志.2006，21（5）：317-319.) 。 研究顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)

7、生率高達(dá)55%(封志純，鐘梅.實(shí)用早產(chǎn)兒與早產(chǎn)兒學(xué)M.第1版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.256.)。胎齡和體重是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素，小胎齡、低體重的新生兒胃腸發(fā)育不成熟是早期喂養(yǎng)不耐受的根本原因(余章斌，韓樹萍，陳玉林，等.我國早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的Meta分析J.中國新生兒科雜志，2010，25（6）：346-350.)。一旦出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受會(huì)影響胃腸內(nèi)喂養(yǎng)，延長住院時(shí)間，降低早產(chǎn)兒存活率(余章斌，韓樹萍，陳玉林，等.我國早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素的Meta分析J.中國新生兒科雜志，2010，25（6）：346-350.)。 早產(chǎn)兒GER主要的臨床表現(xiàn)包括：嘔吐，以嘔吐起

8、病者約占94%，生后不久即發(fā)生，一周內(nèi)多見，約占87%?？杀憩F(xiàn)為溢乳，輕度嘔吐甚至噴射性嘔吐；反復(fù)呼吸暫停、發(fā)紺、嗆咳及氣急；激惹和哭吵。 值得注意的是，部分新生兒尤其早產(chǎn)兒，臨床上可無嘔吐或無癥狀出現(xiàn)，這種“寂靜型”GER往往比那些有嘔吐的患兒更具有潛在的危險(xiǎn)性，應(yīng)予高度重視。 GER的并發(fā)癥：吸入性肺炎、哮喘、窒息、猝死、體重下降、生長遲緩。 (2)母乳強(qiáng)化劑(HMF)：目前國際上推薦純母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒食用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的HMF以確保其快速生長的營養(yǎng)需求。添加時(shí)間是當(dāng)早產(chǎn)兒耐受100ml/(kgd)的母乳喂養(yǎng)之后。一般按標(biāo)準(zhǔn)配制的強(qiáng)化母乳可使其熱卡密度至8085kcal/

9、100ml。 如果需要限制喂養(yǎng)的液體量130ml/(kgd)，可增加奶的熱卡密度至90100kcal/100ml，HMF則應(yīng)在達(dá)到100ml/(kgd)前開始使用。推薦體重2000 g的早產(chǎn)兒使用HMF(C級(jí))。出院時(shí)仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強(qiáng)化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)到矯正胎齡52周。(E級(jí)) (3)早產(chǎn)兒配方奶：保留了母乳的許多優(yōu)點(diǎn)，使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收，同時(shí)適當(dāng)提高熱量，強(qiáng)化了多種維生素和礦物質(zhì)，補(bǔ)充母乳對(duì)早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。但早產(chǎn)兒配方奶缺乏母乳中的許多生長因子、酶和IgA等。適用于胎齡在34周以內(nèi)或體重2kg早產(chǎn)兒。 乳劑的選擇：

10、 早產(chǎn)兒母乳+母乳強(qiáng)化劑 早產(chǎn)兒母乳+早產(chǎn)兒配方奶 早產(chǎn)兒配方奶 對(duì)于極低出生體重兒開始腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間有較大的爭(zhēng)議，目前多數(shù)人都認(rèn)為一旦臨床上允許，應(yīng)立即開始母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒越早開始胃腸道內(nèi)營養(yǎng)，越能促進(jìn)胃腸功能成熟。一般都主張?jiān)谏?d內(nèi)開始，要求23周內(nèi)達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)。 有學(xué)者對(duì)極低出生體重兒腸道內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示唯一與不耐受相關(guān)的危險(xiǎn)因素是最初開始喂養(yǎng)的日齡，其他因素如分娩方式、1min阿氏評(píng)分、種族、出生窒息復(fù)蘇史、出生體重、多胎妊娠、乳品種類、低血壓、呼吸窘迫綜合征、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、敗血癥、機(jī)械通氣、茶堿及吲哚美辛治療等與喂養(yǎng)不耐受無顯著相關(guān)性。 因此認(rèn)為，要促進(jìn)

11、極低出生體重兒腸道內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，應(yīng)在最初的 72h內(nèi)盡可能早地開始喂養(yǎng)。在使用呼吸機(jī)情況下并不影響通過鼻飼管建立胃腸營養(yǎng)的實(shí)施(張巍，童笑梅，王丹華.早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)M.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.156.)。 3、喂養(yǎng)方式： (1)經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于胎齡3234周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)、病情穩(wěn)定、呼吸60次/min的新生兒。(A級(jí)) (2)管飼喂養(yǎng)： 適應(yīng)證：胎齡5g/(kgmin)、各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。 5、其它： (1)鈣、磷、維生素D 胎兒礦物質(zhì)的沉積在最后三個(gè)月完成三分之二。早產(chǎn)兒錯(cuò)過了積累的大好時(shí)機(jī)，尤其3436周近足月時(shí)是礦物質(zhì)沉積的高峰。晚

12、期早產(chǎn)兒受到忽視，35周以上，體重超過2000g，不能等同于足月兒。研究顯示這類早產(chǎn)兒到1歲時(shí)骨礦化仍未達(dá)到足月兒水平，到8歲時(shí)才能達(dá)到。 早產(chǎn)兒生理需要鈣，腸外營養(yǎng)6080mg/(kgd)，腸內(nèi)營養(yǎng)100120mg/(kgd)。磷腸外營養(yǎng)4860mg/(kgd)，腸內(nèi)營養(yǎng)稍高。維生素D不超過1000u/d為宜。 早產(chǎn)兒鈣磷代謝異常是骨質(zhì)減少，表現(xiàn)為肋骨、長骨骨折，X線上表現(xiàn)為骨礦化不全，骨質(zhì)薄。 早產(chǎn)兒代謝性骨病臨床十分常見，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們的想象。全國一些大的NICU都曾發(fā)生過早產(chǎn)兒骨折的事件。20年前美國一個(gè)NICU有一個(gè)28周早產(chǎn)兒，曾發(fā)生過10多處骨折。有些是傾枝骨折，實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于

13、臨床上被診斷者。 有研究1000g以下早產(chǎn)兒，如果是腸外營養(yǎng)80%有代謝性骨病，如果是未強(qiáng)化配方奶50%有代謝性骨病，如果是強(qiáng)化配方奶30%有代謝性骨病。 早產(chǎn)兒代謝性骨病形成的原因與低胎齡、低體重、并發(fā)癥、營養(yǎng)不良、利尿劑、皮質(zhì)激素(使用地塞米松時(shí)，嬰兒可出現(xiàn)高鈣血癥和高磷酸鹽尿，增加蛋白分解代謝，并且減少循環(huán)中的25-OH維生素D)密切相關(guān)。 攝入不當(dāng)是重要原因，包括未及時(shí)補(bǔ)充，或比例不當(dāng)。補(bǔ)鈣同時(shí)還要補(bǔ)磷，單純鈣很難骨化。 什么鈣最好？鈣、磷復(fù)合制劑最好，但尚不能廣泛應(yīng)用。 如何補(bǔ)鈣、磷、維生素D？ 足月新生兒生后2周開始意見統(tǒng)一。 早產(chǎn)兒時(shí)限有爭(zhēng)議，劑量探索很多。腸外營養(yǎng)時(shí)，目前有鈣(

14、10%葡萄糖酸鈣)、磷(甘油磷酸鈉)制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，目前研究不論何種喂養(yǎng)者需要補(bǔ)充鈣、磷、維生素D。 補(bǔ)充鈣劑量：推薦低體重兒，攝入量120140mg/(kgd)，一般100ml配方奶含鈣4050mg。 根據(jù)早產(chǎn)兒早期攝入奶量計(jì)算，比如2kg早產(chǎn)兒，每天需要240280mg/d，需要配方奶500ml左右，因此大部分不夠，故應(yīng)補(bǔ)充鈣。 維生素D缺乏主要是光照減少，200u1000u是目標(biāo)(包括喂養(yǎng)攝入在內(nèi))。美國2003年以后指南，整個(gè)兒童期都需要補(bǔ)充200u/d，同時(shí)認(rèn)為這個(gè)劑量在整個(gè)兒童期是安全的。有試驗(yàn)表明，最大耐受劑量2000u/d。VitD補(bǔ)充：新生兒(包括純母乳喂養(yǎng)兒)生后2周攝入

15、VitD400Ud至2歲。高危人群補(bǔ)充：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD8001000 Ud，3個(gè)月后改為400Ud(維生素D缺乏性佝僂病防治建議)。VitD補(bǔ)充量應(yīng)包括食物、日光照射、VitD制劑、VitD強(qiáng)化食品中的VitD含量。如嬰兒每日攝入500ml“配方奶，可攝取VitD約200u，加之適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)(尤其是夏季戶外活動(dòng)較多時(shí))，可不必另外補(bǔ)充VitD制劑。 監(jiān)測(cè)是需要的，但監(jiān)測(cè)存在困難。 曾經(jīng)用堿性磷酸酶，但不僅與骨代謝有關(guān)，也與肝功、腸道功能有關(guān)，因此基本不用。 骨密度(雙能X線吸收法、定量CT、定量超聲)：沒有各年齡組的正常值，不是新生兒或嬰兒的診療標(biāo)準(zhǔn)。 (2)鐵 足月兒：由于母乳鐵生物利用度高，應(yīng)盡量母乳喂養(yǎng)46個(gè)月；此后如繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，應(yīng)及時(shí)添加富含鐵的食物；必要時(shí)可按每日劑量1mg/kg元素鐵補(bǔ)鐵。未采用母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)后改為混合部分母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)嬰兒，應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方乳，并及時(shí)添加富含鐵的食物。 早產(chǎn)兒和低出生體重兒：純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)從24周齡開始補(bǔ)鐵，劑量12mg/(kgd)元素鐵，直至l周歲。不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒采用鐵強(qiáng)化配方乳。該補(bǔ)充量包括強(qiáng)化鐵配方奶、母乳強(qiáng)化劑、食物和鐵制劑中的鐵元素含量。牛乳含鐵量和吸收率低，1歲以內(nèi)不宜采用單純牛乳喂養(yǎng) 。 早產(chǎn)兒營養(yǎng)治療的目標(biāo)